張夢琴，劉 星

臨床中病人、病人照顧者及醫(yī)務人員心理問題高發(fā)。研究顯示，在診所就診的病人中，40%病人存在焦慮癥狀，30%存在抑郁癥狀[1]。癌癥病人心理問題更甚，59%病人患有高水平焦慮[2]。在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情背景下病人心理問題更為突出，在急診就診的病人中負性情緒的發(fā)生率高達68.18%[3]。焦慮、抑郁等負性情緒可降低病人生活質量，增加其患心血管疾病的風險，提高死亡率[4]。家人罹患疾病使照顧者承受著較大的心理和經濟壓力，嚴重影響其身心健康及生活質量，甚至可能使照顧者成為潛在的病人[5]。由于工作強度大、醫(yī)患關系緊張、疫情防控等因素，臨床醫(yī)務人員身心都承受著巨大壓力，嚴重影響其身心健康。近年來，臨床心理問題的發(fā)生率不斷上升，對短療程、低成本心理療法的需求與日俱增。曼陀羅繪畫作為表達性藝術治療的一種形式，簡便易行、經濟成本低，已在臨床中廣泛應用，并在各臨床領域顯示出積極成效?，F(xiàn)綜述曼陀羅繪畫在心理調適中的臨床應用現(xiàn)狀，以期提高護理工作者對曼陀羅繪畫的認識，促進曼陀羅繪畫技術在臨床領域應用。

1 曼陀羅繪畫的概述

1.1 概念內涵 曼陀羅(Mandala)是一個梵文術語，意為“圓圈”或“中心”，是一種由各種圓圈、方塊或幾何圖案組成的復雜圖形，具有高度對稱性，其起源可追溯到印度[6]。曼陀羅繪畫則是指在給定的空間尺寸內繪畫，用以表達自我的過程。20世紀二三十年代，心理學家卡爾·榮格(Carl Jung)把曼陀羅繪畫應用于自我治療中，并獲得良好的治愈效果[7]。曼陀羅繪畫在榮格及其他心理學家的積極推廣下，已被廣泛應用于西方心理治療領域，成為表達性藝術治療的重要形式之一[8]。進入21世紀，該心理治療模式被引進到我國并受到廣泛的研究和應用。曼陀羅作為藝術治療工具包括結構化曼陀羅和非結構化曼陀羅2種形式。結構式曼陀羅是指在給定的某種曼陀羅模板上涂色，無需自行設計和創(chuàng)作。非結構式曼陀羅指在規(guī)定尺寸的圓圈內作畫，不需借助于曼陀羅模板[9]。

1.2 理論基礎 在西方，曼陀羅繪畫已具備成熟的理論基礎。榮格所創(chuàng)的自性理論是曼陀羅繪畫的理論基礎。該理論表明曼陀羅象征自性，而自性化是個體表達及整合的一種心理過程，該過程中個體在表達獨特、獨立自我的時候，同樣在梳理協(xié)調人格的潛意識與意識，重建人格和心靈的統(tǒng)一[10]。榮格認為，個體在繪畫曼陀羅的過程中就是自性化的一個過程，即通過此過程暴露及發(fā)現(xiàn)心理紊亂、整合內心潛意識和意識中的矛盾，從而實現(xiàn)內心秩序，達到自我平復，自我療愈[11]。有學者根據榮格的自性理論，總結出曼陀羅功能理論，認為曼陀羅具有保護、定位、凝聚及整合功能[12]。

2 曼陀羅繪畫在心理調適中的臨床應用現(xiàn)狀

2.1 在病人中的應用現(xiàn)狀

2.1.1 在孤獨癥患兒中的應用 孤獨癥又稱自閉癥，以行為方式刻板、興趣狹窄、言語發(fā)育障礙、人際交往障礙為主要表現(xiàn)。陳燦銳等[13]研究指出，曼陀羅繪畫對兒童孤獨癥的嚴重程度具有良好的評估和干預效果，可應用于孤獨癥兒童的心理評估與干預。研究發(fā)現(xiàn)，孤獨癥患兒患病的嚴重程度越高，其曼陀羅繪畫特性越不明顯，相對應的孤獨癥狀越嚴重，說明曼陀羅繪畫對兒童孤獨癥的嚴重程度具有良好的評估作用；個案研究顯示曼陀羅繪畫對孤獨癥患兒有良好的干預療效[13]。另一項研究顯示，曼陀羅繪畫療法能減少自閉癥患兒自傷行為、刻板行為、攻擊性和破壞行為、情緒異常的發(fā)生，提升其行為水平及心理功能[14]。

2.1.2 在精神病病人中的應用 精神分裂癥病人往往具備易激惹、行為沖動及人際退縮等特點。曼陀羅繪畫療法借助其整合功能，指引精神分裂癥病人不協(xié)調的認知和情感朝著整合、統(tǒng)一的方向發(fā)展，從而達到治療目的[15]。在精神分裂病人中以團體方式開展曼陀羅繪畫，可提高病人服藥依從性，改善生活質量，恢復社會功能[15]，改善病人精神癥狀及認知功能，提高病人的個人自尊心和自我價值[16]。Kim等[17]對15例精神病病人實施8個療程的曼陀羅繪畫療法，研究發(fā)現(xiàn)，相較于對照組，繪畫組的主觀幸福感、希望水平及心理韌性均有提升。

2.1.3 在癌癥病人中的應用 癌癥病人往往伴隨著不同程度的焦慮、恐懼、絕望等不良情緒，其心理狀態(tài)需要護理人員關注。曼陀羅繪畫為腫瘤護士提供了一種方式，幫助緩解癌癥病人的焦慮和痛苦[6]。國外關于乳腺癌病人的曼陀羅繪畫研究報道中，曼陀羅療法的干預療程多，且干預周期長。一項納入15例乳腺癌病人的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)中，由藝術治療師實施曼陀羅著色，每周1次，每次持續(xù)1 h，共計8周，結果顯示曼陀羅著色可顯著提升病人的情感意識、情感接受水平，并降低其抑郁水平[18]。Yakar等[6]在12例乳腺癌病人中進行了曼陀羅繪畫研究，每周1次，每次持續(xù)2 h，共計8周，結果發(fā)現(xiàn)病人干預后的焦慮水平顯著降低。孫麗麗等[19]納入60例癌癥病人，隨機分為兩組，試驗組在每個化療周期前后實施曼陀羅繪畫，干預10次，結果顯示，相較于對照組，曼陀羅繪畫能有效改善病人的負性情緒，并調動其積極情緒。

2.1.4 在手術、急診等待焦慮中的應用 臨床中病人等待手術的時間通常不確定，其自我感知等待時間往往比實際等待時間更長，易產生焦慮、無聊、憤怒等消極情緒。一項研究顯示：曼陀羅繪畫能有效改善術前等候病人的負性情緒，降低收縮壓，并縮短知覺等待時間[20]。Robinson等[21]對106例在兒科手術等待區(qū)等待的患兒父母實施30 min的曼陀羅著色，結果發(fā)現(xiàn)曼陀羅可顯著緩解患兒父母的手術等待焦慮。急診科就診病人常因病情危重且變化快、就診等待時間長，較易出現(xiàn)焦慮、恐懼、憤怒等負性情緒。一項RCT結果表明，曼陀羅繪畫可有效緩解急診科就診病人的等待焦慮[22]。

2.1.5 在其他疾病中的應用 Schrade等[23]的研究將18例智力障礙病人隨機分為曼陀羅繪畫、自由繪畫及對照組3組，研究結果顯示，曼陀羅繪畫能幫助病人釋放壓力，降低血壓。另一項RCT探討了基于蘋果平板電腦(internet portable apple device,iPad)的曼陀羅繪畫在患兒針刺過程中的療效，干預組的20例患兒在穿刺前5 min及整個穿刺過程中接受曼陀羅繪畫，結果顯示，相較于對照組，干預組患兒哭鬧、尖叫、坐立不安等生理應激行為顯著減少，且焦慮水平明顯降低[24]。目前，COVID-19顯著影響病人的心理健康。Khademi等[25]研究指出曼陀羅繪畫可降低COVID-19住院病人的焦慮水平，可作為緩解病人焦慮情緒的常規(guī)療法之一。

2.2 在病人照顧者中的應用 癌癥病人的照顧者承受著巨大的身心和經濟壓力，往往伴隨著強烈的負性情緒。研究顯示，曼陀羅繪畫可幫助癌癥病人的家庭照顧者釋放消極情緒，感悟生活的積極力量，從而提高益處發(fā)現(xiàn)水平，促進身心健康恢復[26]。另一項包含了34例護工/家庭照顧者的混合研究結果顯示，對癌癥病人的照顧者實施短暫的曼陀羅著色可降低其焦慮、感知壓力及倦怠水平，提高自我效能感；同時，參與者表示享受參與曼陀羅著色的過程，并得到放松[27]。此外，曼陀羅繪畫可改善老年精神分裂癥病人陪護人員抑郁、焦慮情緒，提高生活滿意度[28]。

2.3 在醫(yī)務人員中的應用 臨床工作環(huán)境給醫(yī)務人員帶來挑戰(zhàn)，工作壓力常使其感到疲勞和倦怠。有研究嘗試在護士休息期間實施曼陀羅繪畫，結果顯示，曼陀羅繪畫是降低護士焦慮的一種有效的個體化方法，可用于護理實踐；同時，研究者認為曼陀羅涂色涉及對藝術材料的選擇和操作，以及對顏色、形狀、圖案和大小的個人決定，而這些決定能夠激發(fā)情感，創(chuàng)造成就感，從而減少焦慮[29]。另一項RCT納入了急診科值班的醫(yī)生和護士，結果發(fā)現(xiàn)，較對照組而言，曼陀羅著色繪畫可顯著降低醫(yī)護人員的唾液皮質醇水平，降低其壓力水平[30]。

3 曼陀羅繪畫的效果評價與分析

在現(xiàn)有的研究中曼陀羅繪畫效果主要通過采用焦慮、抑郁、壓力等自我測評量表來進行評價。有研究開始結合血壓[20,23]、心率[24]、脈搏[23]、血氧飽和度[24]等生理客觀指標來評價曼陀羅繪畫效果，這種方法對交流困難的兒童或成年人是尤為有效的。心率變異性是反映個體適應心理或生理壓力能力的重要指標，一項曼陀羅研究使用生物反饋檢測儀測量參與者干預前后脈搏變異性，進而估計心率變異性，與主觀量表相結合，評價焦慮水平的變化[29]。壓力激素皮質醇是一種非侵入性生物標志物，有研究通過測量唾液皮質醇水平來評價曼陀羅繪畫的效果[30]。這些客觀指標與主觀量表相結合，使得曼陀羅繪畫的效果評價更加全面。

臨床應用上曼陀羅繪畫作為表達性藝術治療工具可運用于心理治療，另一方面作為心理投射工具則可運用于心理評估[8]。曼陀羅的分析主要由藝術治療師通過對其作品的形式、符號、線條和顏色等作出分析和解釋。近年來，已有結合藝術評估和數字圖像處理的跨學科研究，使用計算機系統(tǒng)來對結構化曼陀羅色彩相關的元素進行分析，并以定量數據的形式提供各種臨床信息[9]。Kim[31]發(fā)明的另一種計算機系統(tǒng)可基于病人的曼陀羅作品，運用回歸方程模型來評估癡呆病人癡呆的嚴重程度，可為癡呆癥的病情進展程度提供輔助信息。跨學科的發(fā)展及計算機技術的應用，為曼陀羅繪畫技術提供了更加廣泛的發(fā)展前景。曼陀羅作為心理評估工具，有助于臨床護士了解照護者的心理和情緒狀態(tài)，增加治療中信息和指導的來源。同時，臨床上多采用自我測評量表評估病人的心理狀況，具有一定的自我隱藏性，結合曼陀羅繪畫評估可幫助臨床工作者更準確、全面地評估病人。

4 我國曼陀羅繪畫在臨床干預上的不足及展望

曼陀羅繪畫作為護理人員進行心理探索的一種新興療法，具有經濟有效、簡便易行等優(yōu)勢，可廣泛應用于臨床護理實踐。與國外比較，我國曼陀羅繪畫在臨床干預上存在些許局限性，特提出以下展望。

4.1 完善曼陀羅繪畫制度，培養(yǎng)專業(yè)治療師 國外有著系統(tǒng)和完善的藝術治療師培養(yǎng)和認證體系。根據美國藝術治療協(xié)會[32]的要求，藝術治療師至少獲得碩士學位，需完成嚴格的課程要求，高級研究生學習包括心理學和創(chuàng)造性藝術基礎課程；藝術治療師需具備廣泛專業(yè)知識，包括咨詢、婚姻和家庭、藝術、教育、社區(qū)工作和創(chuàng)造性表達等領域知識。國外曼陀羅繪畫的研究多由藝術治療師或曼陀羅治療師實施，而我國多為心理咨詢師或臨床護士。專業(yè)治療師的缺乏限制了曼陀羅繪畫在我國的應用和推廣，建議建立和完善相關的培養(yǎng)和認證體系及制度，培養(yǎng)專業(yè)治療師，探索適合我國國情的曼陀羅繪畫實施模式，以促進曼陀羅繪畫在我國的實施和推廣。

4.2 信息化助力曼陀羅繪畫向社區(qū)延伸 隨著信息技術高速發(fā)展，手機、iPad等移動終端在慢病管理和延續(xù)性護理領域應用廣泛，移動醫(yī)療時代應運而生[33]。國外學者正在探索將移動終端應用于曼陀羅繪畫。Stinley等[24]基于iPad軟件為兒科住院病人實施曼陀羅著色，Barati等[34]基于手機軟件為多發(fā)性硬化病人實施曼陀羅著色，均顯示出良好的臨床療效。由于距離、人力資源等的限制，曼陀羅繪畫多在病人住院期間開展，限制了門診和出院病人的參與。提示護理人員可借助于移動終端將曼陀羅繪畫干預延伸至出院后，推動移動醫(yī)療在社區(qū)曼陀羅繪畫中的應用，探索延續(xù)、同質、高效的照護模式，提高便利性和成本效益。

5 小結

近年來，曼陀羅繪畫作為一種新興的心理護理補充替代療法，越來越受到護理工作者的關注，并在病人、病人照顧者及臨床醫(yī)務人員的心理調適方面起到顯著效果，為心理護理開辟了新的道路，建議廣泛應用于護理實踐，有助于護理人員應對臨床心理創(chuàng)傷和病理性情感體驗等心理問題。同時，曼陀羅繪畫可彌補語言溝通的不足，拓寬護患溝通平臺。但現(xiàn)存研究存在樣本量較小、實施方法異質性較大等局限性，限制了研究證據的推廣及應用，建議臨床開展高質量的隨機對照試驗。同時，大力培養(yǎng)藝術治療師專業(yè)人才，以信息化為依托，積極探索適合我國國情及臨床現(xiàn)狀的曼陀羅繪畫實施模式，促進曼陀羅繪畫技術在各臨床領域的推廣和應用。