宋瀟宵 古聯(lián) 韋宇音 韋宇飛

(1廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院；3廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

腦出血是指非顱腦外傷引起的原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)。腦出血患者血腫的吸收周期長，住院時間較長，會遺留有不同程度的后遺癥，給患者個人、家庭及社會經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。腦出血屬于中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)”范疇，中醫(yī)理論認(rèn)為髓?？仗?，氣不攝血，血溢出脈外，離經(jīng)之血無法歸經(jīng)，淤積于腦，導(dǎo)致經(jīng)脈弊阻，壓迫神機(jī)。其認(rèn)識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識基本一致，都屬于急性腦血管病變，血腫是腦損傷的病理基礎(chǔ)，清除血瘀是治療腦出血的關(guān)鍵。腦出血急性期患者常伴隨血液流變學(xué)指標(biāo)異常，血漿黏度增高，纖維蛋白原增加等改變，與中醫(yī)“瘀血”理論相契合，其認(rèn)為瘀血患者血液具有“濃、黏、聚”的特點(diǎn)，而瘀血是腦出血原發(fā)性和繼發(fā)性損傷的病理基礎(chǔ)，貫穿于腦出血發(fā)病的始終〔1〕，故中醫(yī)治療腦出血尤其重視活血化瘀法。

腦出血的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，不同患者具有不同的個體特征，證候要素常兼夾合并出現(xiàn)，并隨著病程動態(tài)演變。隨著中西醫(yī)結(jié)合的不斷加深，一些醫(yī)家借鑒西醫(yī)腦出血后的病理損害過程，不斷提升中醫(yī)藥對腦出血的病機(jī)認(rèn)識。中醫(yī)各家以“瘀”為本，創(chuàng)新病機(jī)理論學(xué)說，結(jié)合辨證論治，以益氣、平肝、補(bǔ)腎、涼血、利水、化痰、通腑、開竅、解毒等不同治則從瘀論治腦出血，現(xiàn)綜述如下。

1 活血化瘀為基本治療原則

很多醫(yī)家主張“凡治血者必以祛瘀為要”，提倡活血化瘀法為主治療。常用代表方劑有桃紅四物湯、血府逐瘀湯、破瘀醒神湯、通竅活血湯、逐瘀安腦丸等。常用的中藥注射液有復(fù)方丹參注射液、血塞通注射液、水蛭口服液、燈盞花素注射液、舒血寧注射液、路路通注射液、疏血通注射液、紅花注射液。大量臨床證據(jù)表明，以西醫(yī)基礎(chǔ)治療為本，配合具有活血化瘀功用的中藥湯劑，可以有效改善腦出血急性期患者神經(jīng)功能，有利于意識恢復(fù)，加速腦水腫吸收，降低病殘發(fā)生程度及病死率，改善腦出血患者生活質(zhì)量〔2～6〕。馬麗虹等〔7〕采用系統(tǒng)評價方式查詢活血方藥治療出血性腦卒中的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)，循證檢驗(yàn)研究顯示：對于出血性腦卒中急性期的患者，運(yùn)用血塞通注射液、復(fù)方丹參注射液、丹參注射液、路路通注射液、疏血通注射液、燈盞花注射液治療均有效。

2 益氣活血化瘀法

腦出血患者常因稟賦薄弱或內(nèi)傷積損起病，且在恢復(fù)期多為邪去正虛，機(jī)體逐漸恢復(fù)的狀態(tài)。此階段的治療及用藥更注重以活血化瘀為基礎(chǔ)，佐以補(bǔ)氣養(yǎng)陰藥，力求達(dá)到促進(jìn)氣血運(yùn)行，經(jīng)脈通達(dá)的目的。常見代表方劑有黃芪桂枝五物湯、滋陰化瘀通竅湯和補(bǔ)陽還五湯等。許多醫(yī)家在腦出血或出血后行開顱術(shù)的患者中，運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯等中藥配合西醫(yī)治療，結(jié)果均提示中藥聯(lián)合治療腦出血的臨床效果更顯著，聯(lián)合治療可使血腫較快溶化減小，降低惡性毒性刺激，同時抑制炎性反應(yīng)，減輕腦細(xì)胞損傷〔8～13〕。與上述研究結(jié)果不同的是，一項(xiàng)針對補(bǔ)陽還五湯治療出血性腦卒中急性期的隨機(jī)對照試驗(yàn)系統(tǒng)評價研究表明，目前暫不能認(rèn)為補(bǔ)陽還五湯治療出血性腦卒中急性期具有較好的療效〔14〕。

3 平肝熄風(fēng)法

肝陽暴亢、風(fēng)火上擾是腦出血急性期患者常見的證型。由于肝陽暴亢，陽亢化火生風(fēng)，風(fēng)火交熾，氣血逆亂，上犯于腦，絡(luò)破血溢而發(fā)病，治以平肝熄風(fēng)為宜。此法可使風(fēng)熄火降，氣血得平，也是緩解病情的重要治法。臨床代表的方劑有：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤飲、羚角鉤藤湯、活血熄風(fēng)通絡(luò)湯等。研究提示多有以活血化瘀、平肝熄風(fēng)法治療腦出血而見效者，納入出血性腦卒中患者，隨機(jī)分為西醫(yī)基礎(chǔ)治療組，觀察組在此基礎(chǔ)上加服中藥湯劑(如鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或活血熄風(fēng)通絡(luò)湯)，結(jié)果顯示中藥組在改善患者神經(jīng)功能、提高自理能力等方面的療效均明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療組〔15～19〕。

4 活血化瘀、填精補(bǔ)髓法

任繼學(xué)弟子趙建軍針對腦出血之病因病機(jī)提出了“髓虛毒損”學(xué)說，認(rèn)為髓虛貫穿腦病發(fā)病的始終，毒損是腦病發(fā)病及病情加重的重要因素，確立了出血性中風(fēng)“破血化瘀、填精補(bǔ)髓”之治療總則〔20〕。臨床治療則常在活血化瘀的基礎(chǔ)上，佐以鹿茸、菟絲子、桑寄生、杜仲、龜板膠等益腎填精補(bǔ)髓之品。劉海艷等〔21,22〕納入非手術(shù)治療腦出血急性期患者，對照組采用內(nèi)科基礎(chǔ)治療方案，試驗(yàn)組在此治療方案基礎(chǔ)上，配合口服破血化瘀，填精補(bǔ)髓法中藥湯劑，結(jié)果顯示與常規(guī)治療比較，破血化瘀、填精補(bǔ)髓法治療腦出血能顯著改善急性期患者美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分和改良Rankin評分量表(mRS)評分。張軼丹〔23〕、毋少華等〔24〕、于馨杰〔25〕醫(yī)家開展同類臨床研究，均得出類似的研究結(jié)果。藥理實(shí)驗(yàn)研究顯示破血化瘀、填精補(bǔ)髓方可通過上調(diào)動物神經(jīng)生長因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)蛋白表達(dá)促進(jìn)腦血腫周圍組織修復(fù)，從而改善大鼠神經(jīng)功能缺損〔26,27〕。

5 涼血通瘀法

陳順中等〔28〕、周仲瑛〔29〕認(rèn)為腦出血急性期的基本病機(jī)“瘀熱阻竅”為病理關(guān)鍵，并指出涼血通瘀為治療出血急性期的根本大法。該法擅于清熱、散瘀、止血，尤擅于清血分之熱。常用的代表方劑有犀角地黃湯、大黃黃連瀉心湯，或配伍黃芩、黃連、大黃、赤芍、丹皮、知母、水牛角等藥物。周仲瑛等〔30〕、顧寧等〔31〕應(yīng)用涼血通瘀注射液治療腦出血患者，對照組運(yùn)用西醫(yī)常規(guī)綜合療法，觀察給藥后意識障礙恢復(fù)的快慢、腦內(nèi)水腫體積的大小、毒副反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生的趨勢等指標(biāo)，結(jié)果顯示配合注射液治療的觀察組療效優(yōu)于對照組。過偉峰等〔32〕開展關(guān)于腦出血急性期的臨床研究，試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上同時服用涼血通瘀中藥，給藥21 d后，試驗(yàn)組在神經(jīng)功能評分、格拉斯哥預(yù)后結(jié)果評分及腦卒中后全身癥狀及體征恢復(fù)等方面均較對照組療效好。田威〔33〕、張?jiān)频取?4〕開展療效評價研究，亦發(fā)現(xiàn)涼血散瘀法可有效減少腦水腫體積，對于降低NIHSS評分、Barthel指數(shù)評分，提高腦卒中后生活能力和認(rèn)知功能有較好療效。

6 活血化瘀、利水消腫法

腦出血后血溢脈外，瘀阻腦竅，形成血腫，津液運(yùn)行不暢，聚而為水，形成蓄水和蓄血，所謂“血不利則為水”。水毒、痰瘀等病理產(chǎn)物糾結(jié)、堆積于腦內(nèi)，腦竅閉塞，神機(jī)失用是出血性腦卒中基本病理改變。治療的重點(diǎn)在于抑制水腫增加，加速血腫溶化吸收，盡量減輕繼發(fā)性顱內(nèi)損傷。治療多側(cè)重瘀水同治，運(yùn)用活血化瘀、利水消腫中藥，使絡(luò)竅得通，神機(jī)自復(fù)。常見代表方劑有五苓散、五苓逐瘀湯、利開靈等。韓冠先等〔35〕、謝興國等〔36〕收治腦出血急性期患者，試驗(yàn)組在對照組治療基礎(chǔ)上加用五苓逐瘀湯，結(jié)果顯示試驗(yàn)組治療有效率明顯高于對照組，五苓逐瘀湯有利于加速血腫溶化，促進(jìn)受壓腦組織修復(fù)。劉潔等〔37〕利用益氣活血利水法治療94例顱內(nèi)出血后血腫清除術(shù)患者，觀察組在手術(shù)基礎(chǔ)上服用益氣活血利水湯，結(jié)果顯示相比于單純的活血化瘀法，益氣活血利水湯在腦出血術(shù)后促進(jìn)患者血腫吸收與改善神經(jīng)功能方面療效顯著。

7 活血化瘀、化痰通腑法

腦出血急性期痰熱腑實(shí)證患者常表現(xiàn)為腑氣不通，且多與神志狀況和預(yù)后密切相關(guān)，往往是導(dǎo)致病情加重、疾病發(fā)展的主要因素。孟旭〔38〕對出血性中風(fēng)急性期的病機(jī)演變規(guī)律進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)痰熱腑實(shí)是腦出血病機(jī)轉(zhuǎn)歸之關(guān)鍵。痰熱互結(jié)于中焦，濁氣不降、清氣不升，或蘊(yùn)郁化熱，火盛則津傷。治療當(dāng)急下通腑，通其腑氣，引邪熱下行，以平血逆上盛之勢。一方面使腑氣通，暢利樞機(jī)，濁氣下降，清陽得升，疏導(dǎo)糾結(jié)之痰濁、熱毒，使邪有出路；另一方面，又可急下存陰，防止陰劫于內(nèi)，陽脫于外，從而使真陰得保。通腑法多與活血化瘀法、化痰醒神法等配合使用。常用方藥如大承氣湯、抵擋湯、調(diào)胃承氣湯、葶藶大棗瀉肺湯等，主要配伍澤瀉、葶藶子、芒硝、大黃等。黃琬婷〔39〕探索通腑瀉濁化瘀藥治療自發(fā)性腦出血后腦水腫患者的療效，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用通腑瀉濁化瘀藥組較甘露醇組療效更顯，且較少發(fā)生電解質(zhì)紊亂。朱付良等〔40〕收治248例急性腦出血患者，治療組在對照組西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用活血通腑清熱化痰中藥，并發(fā)現(xiàn)治療組在緩解臨床癥狀及改善血液流變學(xué)指標(biāo)等方面均優(yōu)于對照組。李穎驥等〔41〕、楊世臣等〔42〕、馮志剛等〔43〕和向海溶等〔44〕開展類似臨床研究，均提示通腑化痰法的聯(lián)合應(yīng)用可很大程度上促進(jìn)腦出血后顱內(nèi)血腫吸收，對患者的遠(yuǎn)期功能恢復(fù)有積極意義。

8 活血化瘀、開竅醒神法

腦出血證候演變的規(guī)律研究表明，痰瘀互結(jié)作為基本病機(jī)貫穿該病發(fā)生發(fā)展的全過程，而痰濁易蒙蔽清竅，清竅受蒙則神明被擾，神機(jī)失用而表現(xiàn)出竅閉神昏〔45〕。治療當(dāng)以破血逐瘀、化痰通絡(luò)、醒神開竅為原則，旨在有效改善腦出血患者氣血逆亂的癥狀。常見的中藥方劑和制劑包括滌痰湯、安宮牛黃丸、醒腦靜注射液、清開靈注射液等，或配伍麝香、石菖蒲、天竺黃、膽南星、冰片、郁金、川貝母、半夏、瓜蔞等。郭春華等〔46〕納入高血壓腦出血患者并開展臨床研究，研究組在對照組血腫清除術(shù)及對癥支持治療基礎(chǔ)上予自擬活血化瘀醒腦湯治療，結(jié)果顯示研究組疾病痊愈率與治療有效率高于對照組，自擬活血化瘀醒腦湯可顯著減小血腫體積，有助于術(shù)后受損神經(jīng)恢復(fù)，改善患者生活能力。成長青等〔47〕、程寶連〔48〕、靳玉梅〔49〕、石芳等〔50〕和李燕〔51〕收治腦出血患者，予醒腦靜注射液與活血化瘀法聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)與西醫(yī)常規(guī)治療比，醒腦靜注射液臨床效果更顯著，尤其在活血化瘀，加速血腫吸收方面效果更好，可有效減輕腦損傷，從而提高患者的生活質(zhì)量。

9 解毒活血法

王永炎〔52〕“毒損腦絡(luò)”學(xué)說為出血性中風(fēng)基本病機(jī)之一。腦出血后腦絡(luò)瘀阻導(dǎo)致營衛(wèi)失和，衛(wèi)氣壅滯而化生火毒、瘀毒、水毒，毒損腦絡(luò)，致使氣血運(yùn)行和臟腑功能紊亂，使人昏憒，精神不明，自體偏廢，從而提出解毒活血法治療出血性腦卒中。治療的中心環(huán)節(jié)為解毒通絡(luò)，祛除疾病損害因素，則氣血滲灌得以暢通。付英德等〔53〕自擬逐瘀泄毒湯，研究發(fā)現(xiàn)該方藥可以降低腦出血患者同型半胱氨酸水平，證明臨床應(yīng)用逐瘀泄毒湯治療腦出血有效，其可能的機(jī)制是抑制、清除或消耗出血灶及周圍腦組織血漿同型半胱氨酸氧化時形成的產(chǎn)物，減少血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，改善血腫血液循環(huán)，縮小水腫體積，有利于受損神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上，腦出血的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是以“瘀”為基礎(chǔ)，涉及多個病理因素的復(fù)雜疾病。眾多醫(yī)家創(chuàng)新提出新理論新治法，科學(xué)認(rèn)識了腦出血后病理損傷機(jī)制。今后可通過多平臺、多學(xué)科協(xié)同攻關(guān)，進(jìn)一步闡釋腦出血“瘀血”理論內(nèi)涵，規(guī)范辨證施治體系，充分發(fā)揮中醫(yī)藥不依賴影像學(xué)檢查、不受治療時間窗限制、多靶點(diǎn)作用機(jī)制等優(yōu)勢，對于廣泛深入開展中醫(yī)藥治療腦出血，提升其臨床療效起到推動作用。