崔黎倩，徐愛群

1.濱州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，山東煙臺(tái) 264003；2.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，山東煙臺(tái) 264100

妊娠期高血壓性心臟病是妊娠期高血壓疾病的一個(gè)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，特別是在后期的心力衰竭期，由于病情起病隱匿，進(jìn)展快速，不易控制，往往造成不良的母嬰結(jié)局，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。治療妊娠期高血壓性心臟病的有效方式是終止妊娠，終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式是目前的研究熱點(diǎn)。本文回顧性分析妊娠期高血壓性心臟病合并心力衰竭并最終終止妊娠病例1 例，探討其發(fā)生機(jī)制及終止妊娠的時(shí)機(jī)。

1 病例資料

患者，女性，28 歲，因“停經(jīng)7 個(gè)多月，胸悶、憋氣6d，加重1d”于2020 年4 月20 日急診入院。患者月經(jīng)不規(guī)律，根據(jù)孕中期B 超推算預(yù)產(chǎn)期2020 年8 月5 日。6d 前活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、憋氣，休息后能夠緩解；1d 前睡眠時(shí)感胸悶、憋氣，不能平臥，伴咳嗽，咳白色黏痰，半臥位后癥狀緩解，無(wú)頭痛、頭暈、視物模糊，外院測(cè)血壓220/160mmHg（1mmHg=0.133kPa），檢測(cè)尿蛋白（+++），門診以“重度子癇前期”收入院?；颊咂剿伢w健，否認(rèn)高血壓、冠心病及慢性腎炎病史。生育史G1P0。入院查體體溫36.5℃，脈搏90 次/min，呼吸頻率18 次/min，收縮壓/舒張壓240/150mmHg，內(nèi)科查體無(wú)特殊雙下肢輕度凹陷性水腫。?？撇轶w：宮高26cm，腹圍106cm，胎位左枕前位（left occiput anterior，LOA），胎心率150 次/min，先露浮，未捫及宮縮；陰道內(nèi)診：宮頸容受30%，宮口未開，先露棘上3cm，宮頸居中，質(zhì)中，陰道液pH<7，指套無(wú)血染。

心臟彩超示：室間隔與左室后壁肥厚，左房室腔擴(kuò)大伴二尖瓣少量反流，左室收縮功能減退，射血分?jǐn)?shù)42%，心包積液（少量）。腎上腺B 超及腎上腺CT 未見異常，皮質(zhì)醇節(jié)律未見異常；尿鉀51.92mmol/24h，血鉀4.45mmol/L，尿17-羥類固醇39.00μmol/24h。24h 尿蛋白總量2.25g。B 型腦鈉尿肽2068.95pg/ml，肌酸激酶同工酶定量3.16ng/ml、乳酸脫氫酶211U/L，抗粒細(xì)胞胞漿抗體陰性（-）。入院診斷：重度子癇前期；妊娠期高血壓性心臟病（心功能Ⅲ級(jí)）；24+5周妊娠G1P0胎位LOA。

入院后立即予拉貝洛爾（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32026118，生產(chǎn)廠家：江蘇迪賽諾制藥有限公司，規(guī)格：50mg/片×30 片/盒）、硝酸甘油（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103547，生產(chǎn)廠家：北京益民制藥有限公司，規(guī)格：5mg:1ml/支×10 支/盒）等降壓，同時(shí)予速尿利尿，硫酸鎂（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20043974，生產(chǎn)廠家：國(guó)藥集團(tuán)容生制藥股份有限公司，規(guī)格：2.5g:10ml/支）解痙，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和吸氧，患者血壓逐漸下降，夜間血壓波動(dòng)于 150～165/100～105mmHg 左右，胸悶、憋氣癥狀漸消失，可平臥入眠，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)視物模糊，無(wú)惡心、嘔吐。入院 3d 血壓仍較高，收縮壓波動(dòng)范圍 154～238mmHg，舒張壓波動(dòng)范圍81～140mmHg，無(wú)胸悶、憋氣，輕微咳嗽、咳痰，患者及家屬要求放棄胎兒，故停用硝酸甘油，口服拜新同（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20180025，生產(chǎn)廠家：拜耳有限公司，規(guī)格：30mg/片×7 片/盒）及鹽酸貝那普利（洛汀新）（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030514，生產(chǎn)廠家：北京諾華制藥有限公司，規(guī)格：10mg/片×14 片/盒）降壓。入院第5日夜間出現(xiàn)咳嗽，咳粉紅色黏痰，半臥位，不能平臥，血壓185/130mmHg，加用硝普鈉（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20058959，生產(chǎn)廠家：北京悅康有限公司，規(guī)格：50mg/支），鹽酸阿羅洛爾[批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)標(biāo)準(zhǔn)字J20140161，生產(chǎn)廠家：住友制藥（蘇州）有限公司，規(guī)格：10mg/片×10 片/盒]10mg 每天2 次，速尿20mg 靜推，收縮壓波動(dòng)范圍160～189mmHg，舒張壓波動(dòng)范圍104～130mmHg，血氧飽和度94%～97%，偶有胸悶、憋氣、咳嗽，咳紅色黏痰。入院第7 日行利凡諾（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H45020606，生產(chǎn)廠家：廣西河豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：50mg:2ml/支）羊膜腔注射引產(chǎn)術(shù)，1d 后流產(chǎn)，女死胎，符合妊娠6 個(gè)月大小。產(chǎn)后繼續(xù)予硝普鈉降壓治療及促宮縮治療，血壓逐漸下降，后改用口服拜新同30mg，每天2 次，阿羅洛爾10mg，每天2 次，收縮壓波動(dòng)范圍167～203mmHg，舒張壓波動(dòng)范圍118～142mmHg，偶有胸悶、憋氣，腹軟，宮縮好，陰道流血不多，雙下肢凹陷性水腫較前減輕。復(fù)查心臟彩超示：室間隔肥厚，左房室腔增大伴二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，心包少量積液，射血分?jǐn)?shù)61%，引產(chǎn)后4d，繼續(xù)檢測(cè)血壓，心內(nèi)科隨診調(diào)整降壓藥物用量。

2 討論

妊娠期高血壓疾病是妊娠期婦女常見疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、慢性高血壓合并妊娠。我國(guó)的妊娠期高血壓疾病發(fā)生率約4.0%～18.4%[1]。妊娠期高血壓疾病可累及多個(gè)臟器，嚴(yán)重影響母兒健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因，而高血壓造成的心力衰竭是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要病因，約占孕產(chǎn)婦病死率的16%[2]。

2.1 妊娠期高血壓對(duì)心功能的影響

妊娠期高血壓患者的全身小血管痙攣導(dǎo)致外周血管阻力增加，因此心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，血液濃縮，各臟器血流灌注減少，冠狀動(dòng)脈痙攣同時(shí)灌注減少導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，心功能受損。表現(xiàn)為舒張功能受損，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)收縮功能受損，因動(dòng)脈壓增高可致患者心室肥大。重度妊娠期高血壓患者左室舒張末容積、右室前后徑、射血分?jǐn)?shù)與心肌酶譜檢測(cè)指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，表明隨著妊娠期高血壓疾病加重，患者心臟受損呈加重趨勢(shì)[3]。

2.2 妊娠期高血壓性心臟病的診斷

妊娠期高血壓性心臟病是在孕前無(wú)心臟病及高血壓史的情況下，妊娠20 周后出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)，孕婦收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg，并發(fā)生以心肌損害為主的心臟病，經(jīng)治療產(chǎn)后恢復(fù)正常。妊娠期高血壓性心臟病的特點(diǎn)是左室舒張功能障礙導(dǎo)致急性左心心力衰竭[4]。妊娠期高血壓性心臟病一般起病隱匿，早期心功能代償期表現(xiàn)為頭暈、乏力、心悸等輕微癥狀，隨著疾病進(jìn)展，至心功能失代償期時(shí)，出現(xiàn)氣促、氣短、咳嗽、咳痰等癥狀，所以早期難以診斷，即使心功能失代償期出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，也可能誤診為呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)現(xiàn)時(shí)患者已出現(xiàn)不能平臥、呼吸困難、甚至嚴(yán)重的心力衰竭等癥狀。

本例患者無(wú)高血壓、心臟病病史，孕期未做規(guī)范產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)高血壓時(shí)已妊娠24 周，病情進(jìn)展較快，血壓維持較高水平難以控制。首先排除其他原因造成的高血壓，如嗜鉻細(xì)胞瘤、腎炎等，行腎上腺超聲、腎上腺CT 檢查與皮質(zhì)醇節(jié)律檢查均未見異常；自身免疫性抗體檢查也未見異常，排除嗜鉻細(xì)胞瘤、免疫性腎炎等疾病造成的高血壓?；颊咄怀霭Y狀是胸悶、憋氣，不能平臥，伴咳嗽、咳痰；入院后行心臟超聲顯示左室收縮功能減退，射血分?jǐn)?shù)降至42%，伴心包積液；抽血檢測(cè)肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)和腦鈉肽均增高，疾病繼續(xù)進(jìn)展患者出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色黏痰等左心心力衰竭癥狀，因此符合妊娠期高血壓性心臟病的診斷[5]。

2.3 妊娠期高血壓性心臟病對(duì)母兒的影響

妊娠期高血壓疾病會(huì)導(dǎo)致胎盤早剝、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)及死胎等不良結(jié)局。由于心功能受損，孕產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)以左心功能障礙為主的心力衰竭，嚴(yán)重可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和胎兒死亡。孕產(chǎn)婦死亡中約1/4 死于妊娠期高血壓性心臟病[6]。遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓性心臟病的孕產(chǎn)婦日后會(huì)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如卒中、冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭等[7]。本例患者就診時(shí)已處于心功能失代償期，且血壓水平較高，使用降壓藥物治療后控制效果仍欠佳，且后期出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等嚴(yán)重左心心力衰竭等癥狀，表明妊娠期高血壓性心臟病對(duì)母胎引起嚴(yán)重的不良后果。

2.4 妊娠期高血壓性心臟病的治療

妊娠期高血壓性心臟病的治療首先要避免出現(xiàn)過(guò)度勞累、激動(dòng)、感染等誘因；患者取半臥位，予吸氧、低鹽飲食，控制液體入量及速度等，盡可能減輕心臟負(fù)荷；藥物治療主要以降壓及治療心力衰竭為主。由于妊娠期高血壓性心臟病的患者心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，心臟后負(fù)荷增加明顯，所以治療的關(guān)鍵是降低血壓、減輕心臟后負(fù)荷。血管擴(kuò)張劑能使容量血管和外周阻力血管擴(kuò)張，從而減輕心臟后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，改善心臟功能。在妊娠期高血壓性心臟病出現(xiàn)急性心力衰竭時(shí)，血管擴(kuò)張劑應(yīng)作為一線藥物，常用的血管擴(kuò)張劑有硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明等，但這些藥物會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生毒性作用，所以應(yīng)該慎用[8]。

研究證明，β 受體阻滯劑具有減輕心肌細(xì)胞損傷、阻止心室重構(gòu)等作用，β 受體阻滯劑聯(lián)合血管擴(kuò)張劑等治療心力衰竭具有較好的效果[9]。拉貝洛爾屬于第三代β 受體阻滯劑，可有效控制血壓水平，改善新生兒健康狀況，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[10]。利尿劑可減少血容量，降低心臟前負(fù)荷，因此利尿劑可作為治療心力衰竭首選藥物。由于利尿劑會(huì)影響腎臟的濾過(guò)和重吸收功能，所以使用期間應(yīng)注意患者的電解質(zhì)平衡，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化情況，避免出現(xiàn)低血鉀等[11]。心力衰竭時(shí)，在使用血管擴(kuò)張劑及利尿劑無(wú)效時(shí)應(yīng)使用正性肌力藥物，常用藥物有洋地黃類藥物和環(huán)磷酸腺苷依賴性正性肌力藥（多巴酚丁胺、米力農(nóng)等），此類藥物使用期間因可增加心肌耗氧量、鈣負(fù)荷，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

本例患者入院后予硝酸甘油和拉貝洛爾降壓治療，因血壓控制不理想換用硝普鈉，同時(shí)予硫酸鎂解痙治療。硫酸鎂是治療子癇和預(yù)防抽搐復(fù)發(fā)的一線藥物[12]，對(duì)重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作具有重要作用，但心力衰竭時(shí)，腎臟及其他器官受到損傷，導(dǎo)致鎂離子排泄減少、蓄積，拮抗鈣離子，抑制心肌收縮，中毒時(shí)可導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯。孕婦同時(shí)合并腎衰竭、心功能受損或心肌病、重癥肌無(wú)力或體質(zhì)量較輕者，硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用[13]。

該例患者入院后由于其未放棄胎兒，綜合考慮遂使用拉貝洛爾及硝酸甘油降壓治療，但降壓效果欠佳，患者及家屬要求放棄胎兒后，改用拜新同及鹽酸貝那普利（洛汀新）降壓，血壓水平雖有下降但效果不理想，加用硝普鈉、鹽酸阿羅洛爾及利尿劑治療后血壓水平明顯降低。如果早期及時(shí)更換藥物，加硝普鈉聯(lián)合使用可能治療效果更佳，降低心力衰竭的發(fā)生率，所以在妊娠期高血壓性心臟病的治療中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，在降壓效果不明顯時(shí)及時(shí)更換藥物，或聯(lián)合使用降壓藥物，達(dá)到較好的治療效果。有研究顯示，酚妥拉明與硝苯地平及硫酸鎂聯(lián)合使用可達(dá)到較好的效果[14]，早期患者可嘗試使用。

2.5 適時(shí)終止妊娠

終止妊娠是治療妊娠期高血壓性心臟病最有效的方法，但終止妊娠的時(shí)機(jī)需綜合考慮孕婦和胎兒。對(duì)孕齡不足24 周、經(jīng)治療病情不穩(wěn)定的妊娠期高血壓心臟病患者應(yīng)建議終止妊娠；對(duì)孕24～28 周孕產(chǎn)婦，可根據(jù)實(shí)際情況決定是否期待治療。孕期≤32周孕產(chǎn)婦若病情允許，需在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下盡可能延長(zhǎng)孕周，待胎兒成熟后終止妊娠。孕33～36 周孕產(chǎn)婦，終止妊娠可予促胎肺成熟治療后進(jìn)行。但如孕婦待產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)急性心力衰竭等危及生命安全的癥狀時(shí)，無(wú)論胎兒孕周大小及是否完成促胎肺成熟均需立即終止妊娠[5]。

本例患者入院時(shí)孕24+5周，在充分知情同意情況下孕婦及家屬選擇期待治療，但經(jīng)積極降壓、解痙等治療后，病情控制不理想，再次交代病情后孕婦及家屬選擇終止妊娠。對(duì)不足28 周的孕婦，肝腎功能無(wú)受損前提下，調(diào)整降壓藥物種類，積極控制血壓的情況下可選擇利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)術(shù)。對(duì)輕度妊娠期高血壓或輕度子癇前期病情較輕的孕婦，可經(jīng)陰道分娩，但若估計(jì)陰道分娩過(guò)程中病情可能進(jìn)一步惡化，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征[15]。

2.6 妊娠期高血壓的早期發(fā)現(xiàn)

子癇前期發(fā)病時(shí)間越早，母嬰產(chǎn)生的并發(fā)癥越多，妊娠結(jié)局越差，所以疾病發(fā)生前進(jìn)行早期預(yù)測(cè)、早期干預(yù)，對(duì)子癇前期特別是早發(fā)型子癇前期的早期治療及預(yù)后具有重要意義[16]。妊娠期高血壓疾病的高危因素有很多，包括不規(guī)律的產(chǎn)前檢查或產(chǎn)前檢查不適當(dāng)。本病例孕期未做規(guī)律產(chǎn)檢，因此無(wú)法在孕早期給予子癇前期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?！度焉锲诟哐獕杭膊≡\治指南（2020）》[13]要求對(duì)所有的孕婦孕期均應(yīng)該進(jìn)行子癇前期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可使用血清標(biāo)志物如可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體1[17]、胎盤生長(zhǎng)因子等[18]；也可以使用超聲測(cè)量子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（uterine arteria plusatility index，UAPI）[19]。對(duì)預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)給予及時(shí)的干預(yù)措施，可適當(dāng)延長(zhǎng)孕齡，有利于改善母兒的不良結(jié)局。

2.7 超聲心動(dòng)圖對(duì)心功能的監(jiān)測(cè)

超聲心動(dòng)圖在妊娠期高血壓性心臟病的診斷和監(jiān)測(cè)及后期治療效果中起著非常關(guān)鍵的作用。超聲心動(dòng)圖是非侵入性檢查，方便快捷，且能較為準(zhǔn)確地定量評(píng)價(jià)心臟功能[20]，在妊娠期與分娩期常規(guī)檢查及疾病的診斷中臨床效果較佳，所以超聲心動(dòng)圖在臨床上是妊娠期高血壓性心臟病的常規(guī)檢查。有研究表明，超聲心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)可降低妊娠期高血壓患者心力衰竭的發(fā)生率，且改善妊娠期高血壓性心臟病患者的預(yù)后效果[21]。

總之，妊娠期高血壓疾病是導(dǎo)致母兒不良結(jié)局的嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，其中妊娠期高血壓心臟病危害更大。對(duì)發(fā)生心力衰竭的患者，應(yīng)在積極降壓的基礎(chǔ)上強(qiáng)心利尿、控制心力衰竭；終止妊娠至關(guān)重要。該疾病進(jìn)展快，臨床應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，強(qiáng)調(diào)規(guī)范產(chǎn)檢和強(qiáng)化產(chǎn)檢的重要性。一旦發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病，應(yīng)積極控制病情，防止其發(fā)展為心力衰竭。綜上，患者出現(xiàn)孕中期高血壓，排除嗜鉻細(xì)胞瘤、自身免疫性疾病及腎炎引起的高血壓，其心功能下降明顯，排除其他因素符合妊娠期高血壓性心臟病的診斷，同時(shí)給予解痙、降壓治療，同時(shí)適時(shí)終止妊娠。