王夢琪 劉亞軍 沈 洪 劉軍樓 童 云

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029；2.南京市秦淮區(qū)婦幼保健所，江蘇南京210002）

便秘是常見的消化系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為糞便干硬、排便困難和/或排便次數(shù)減少。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取改善飲食、增加運動、建立良好排便習(xí)慣等生活調(diào)攝，以及使用容積性或滲透性瀉劑、促動力藥或促分泌藥、腸道微生物調(diào)節(jié)制劑、灌腸藥等藥物治療[1]。但是，長期或過量服用瀉劑會出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)和藥物依賴、吸收不良、電解質(zhì)紊亂等副作用[1-2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療便秘具有療效差異性，且對于個體化研判尚不明確。近年來，相關(guān)研究及臨床實踐表明運用中醫(yī)藥治療便秘療效顯著[3-4]。

孟河醫(yī)派是明末清初源起江蘇孟河一帶的地域性醫(yī)學(xué)流派[5]，以費、馬、巢、丁四大家最具代表。孟河醫(yī)家提倡中醫(yī)理論理歸醇正，治求和緩，形成了“和法緩治”的風(fēng)格，對于脾胃病的治療有著獨特的理論和豐富的經(jīng)驗支持[6]。筆者研讀《孟河四家醫(yī)集》，頗有收獲，現(xiàn)將孟河醫(yī)家從燥、火、氣、虛辨治便秘的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 審證求因，詳論燥、火

費伯雄在《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義》中對便秘的致病因素論述較多，其中“燥”“火”與便秘的發(fā)生具有密切聯(lián)系。

1.1 燥邪傷津，濡潤無權(quán) 費伯雄認(rèn)為便秘的成因與燥相關(guān)，主要包括“大腸燥”和“脾燥”。燥性干澀，秋季多發(fā)，有內(nèi)外之別，又分涼熱。大腸燥可導(dǎo)致便秘，《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義·秋燥》[7]32云：“大腸受燥熱，則臟陰枯槁，腸胃不通，大便秘結(jié)?！贝竽c感受燥熱之邪，耗傷津液，臟陰枯竭，腸失濡潤，腸胃不通，則大便秘結(jié)。脾燥亦可導(dǎo)致便秘，《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義·秋燥》[7]31云：“脾本喜燥，但燥熱太過，則為焦土，而生機將息，令人體疲便鞭?！逼⒕又醒?，濡養(yǎng)四臟，脾陰實乃脾所化生的水谷精微，為脾行濡潤功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，如《素問·平人氣象論》[8]75云：“藏真濡于脾?！逼⑾苍飷簼瘢欢餆崽^，反傷脾陰，水谷精微化生不足，腸中津液缺少，濡潤無權(quán)，致大便秘結(jié)；燥熱未解，陰津生成不足，循環(huán)往復(fù)，便秘難愈。

1.2 火犯肺腸，肅降失職 《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義·火》[7]33云：“五行各有其用，五行惟火無體，火之體，即以金、木、水、土之體為之體也，及其發(fā)而莫可遏也?！蔽逍兄形┯谢馃o形質(zhì)，火之體需與其他四體相依附才能維持五行的平衡?！睹虾铀募裔t(yī)集·醫(yī)醇賸義·火》云：“肺火自本經(jīng)而發(fā)者，緣燥氣相逼，清肅之令，不能下行”[7]34，“肺經(jīng)之火，移于大腸，大便鞭秘，或肛門腫痛”[7]35。費伯雄認(rèn)為，便秘的發(fā)生與火相關(guān)，主要有“肺火”和“大腸火”?！睹虾铀募裔t(yī)集·醫(yī)醇賸義·火》[7]34云：“肺氣肅而大腸潤，金不銷也?！狈闻c大腸相表里，肺經(jīng)之火，移于大腸，發(fā)為大腸火，肺火由肺經(jīng)所發(fā)，燥氣相逼，肺失清肅，使肺氣不得下行，則出現(xiàn)大便硬秘、肛門腫痛。

2 明辨病機，立足氣、虛

2.1 氣滯痰阻，升降失常

2.1.1 肺氣不降，腑氣不通 《孟河四家醫(yī)集·費繩甫醫(yī)話醫(yī)案·二便不利》[7]362云：“肺與大腸相表里，主通調(diào)水道，下輸膀胱。肺氣不降……大腸傳導(dǎo)失職，因此大小便不通。葉天士治此癥每用開降肺氣得效?！辟M繩甫延續(xù)了葉天士辨治大便不通的思路，認(rèn)為便秘的發(fā)生在于肺失宣發(fā)，氣機壅滯，肅降無權(quán)，肺氣不能下通腸腑，腑氣不降，肺氣郁閉日久又易化熱生燥[9]，發(fā)為大便秘結(jié)。

2.1.2 氣滯胃腸，運行不暢 《孟河四家醫(yī)集·費伯雄醫(yī)案·便秘》[7]190云：“食進(jìn)脘中，難下大便，氣塞不爽，腸中攻痛，此為腸痹?！蹦c痹首見于《素問·痹論》[8]165，書中云：“腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭，時發(fā)飧泄”，指出大小腸氣機痹阻可導(dǎo)致小便不利兼泄瀉?！杜R證指南醫(yī)案》中將腸痹的癥狀描述為“大便氣塞不爽”“氣痹為結(jié)”，此為大便不通暢[10]。孟河醫(yī)家繼承了葉天士“腸痹”相關(guān)學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為腸痹的病機在于飲食不節(jié)，脾胃損傷，中焦氣機升降失常，運行不暢，壅滯阻塞于胃腸，糟粕不能排出，表現(xiàn)為便秘。

2.1.3 痰氣交阻，氣失下行 《孟河四家醫(yī)集·費繩甫醫(yī)話醫(yī)案·二便不利》[7]363中記載醫(yī)案2則，患者便秘的病機均為痰氣交阻。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，亦可調(diào)節(jié)脾胃之氣的升降。肝氣郁閉，日久乘脾，脾失健運，痰濕內(nèi)生，肝氣挾痰濕閉阻氣機，氣失下行，則大腸降濁無權(quán)，發(fā)為便秘；又有痰結(jié)不化，阻于中焦，日久耗損津液，氣機升降失常，致大便燥結(jié)。

2.2 正虛于內(nèi)，化生無源 正虛包括陰、陽、氣、血的虧虛?！睹虾铀募裔t(yī)集·費繩甫醫(yī)話醫(yī)案·二便不利》[7]362云：“大便不通：有陽結(jié)、有陰結(jié)，陽結(jié)潤之，陰結(jié)溫之”，此處陰陽主要指腎之陰陽。腎為先天之本，腎陰、腎陽為一身陰陽之根本，腎之陰陽不足，則全身之陰陽亦不足[11]。腎陰不足，陰津虧乏，腸道失于濡養(yǎng)，致大便燥結(jié)，發(fā)為陽結(jié)；腎陽不足，大腸失于溫潤，無力推動，糞便不下，發(fā)為陰結(jié)。陰津虧虛導(dǎo)致便秘較為多見，陰液虧少，經(jīng)脈失養(yǎng)，腸中濡潤不足，故見大便燥結(jié)?！睹虾铀募裔t(yī)集·費繩甫醫(yī)話醫(yī)案·二便不利》[7]363亦云：“大便不通，陰虛內(nèi)燥，治宜潤腸?！泵虾俞t(yī)家認(rèn)為陰虛內(nèi)燥是導(dǎo)致便秘的重要病機。

陰、陽、氣、血的虧虛亦可相互影響，并相兼而致秘。孟河醫(yī)家馬培之[7]495認(rèn)為，脾腎兩虧，陽氣衰微，濁陰反竊居下焦，陰液干涸，脾臟虧虛，致肝木乘脾土，糞堅如栗，谷食少減，究其根本，為脾腎兩臟陽氣虧虛；又有孟河醫(yī)家費繩甫[7]364指出，氣血皆虛，諸經(jīng)失潤，可使大便艱難，數(shù)日不解。正虛于內(nèi)，氣血津液化生無源，腸失濡潤，則大便干結(jié)。

3 辨證施治，博采眾長

孟河醫(yī)家博采眾長，繼承了李東垣、葉天士等各家學(xué)術(shù)思想，加以創(chuàng)新與運用，強調(diào)辨證施治，為治療便秘拓寬了思路。

3.1 清潤并施，燥結(jié)可除 《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義·秋燥》[7]32“附：秋燥門諸方”中對李東垣在《蘭室秘藏》[12]中提及的“潤腸丸”進(jìn)行了化裁，加入皂角仁、秦艽二味，潤腸之余加重蕩滌糟粕、下通腸腑之力，《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)方論》[7]137注：“此以通為潤……伏火燥結(jié)，得滌蕩而始清，不待潤而燥自除矣。”針對燥邪、火邪所致便秘，孟河醫(yī)家主張“清潤同施”?！皾櫋奔匆曰鹇槿?、瓜蔞仁、郁李仁、柏子仁、松子仁、皂角仁等潤腸通便，專除腸中燥結(jié)，再以苦杏仁、白蘇子等宣肺與潤腸兼用?！扒濉奔辞逶?、清熱，脾燥者，《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義·秋燥》[7]31中擬“澤下湯”潤澤脾臟，方中以石斛、山藥清養(yǎng)脾陰；大腸火者，《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義·火》[7]35中以“槐子湯”清腸除熱，方中以槐米為君藥清瀉下移至大腸的肺經(jīng)之火。

3.2 養(yǎng)陰生津，腸道自潤 大腸感受燥邪，致陰液枯槁，或感受火邪，致津液灼傷，均可使胃腸津液匱乏，治當(dāng)養(yǎng)陰潤燥生津。孟河醫(yī)家施以清潤之法的同時常輔以固護(hù)陰液之品，促使機體津液恢復(fù)，腸道潤澤，藥用天冬、麥冬、生地黃等養(yǎng)陰潤燥，石斛、玉竹等益胃生津，別直參、西洋參等固護(hù)氣陰。對于胃陰大傷，胃氣居于上，肝火復(fù)上升，升多降少所致大便秘結(jié)者，巢崇山除用麻仁、苦杏仁、炒瓜蔞潤腸通便外，再輔以西洋參、麥冬、石斛、細(xì)生地、玄參、花粉、知母等復(fù)胃陰、生津液，胃土體陰而用陽，陰液恢復(fù)，則胃氣下降，中焦痞悶可松，大便亦可隨津液恢復(fù)而下行[7]982。

3.3 宣暢氣機，腸腑自通 《孟河四家醫(yī)集·費繩甫醫(yī)話醫(yī)案·二便不利》[7]362云：“大小便閉塞不通，此肺氣不降也，治宜開泄肺氣。”大便不通責(zé)之肺氣不降，對于上焦氣機郁閉致便秘者，治當(dāng)開泄肺氣。孟河醫(yī)家多選用苦杏仁、瓜蔞皮、炙紫菀潤肺下氣。壅滯之肺氣得泄，肺氣下行，腸腑氣機通暢，大便得下。

治療腸痹，孟河醫(yī)家注重調(diào)暢中焦氣機，《孟河四家醫(yī)集·費伯雄醫(yī)案·便秘》[7]190中用苦杏仁、枇杷葉、郁金等行氣理氣，青皮、烏藥、川厚樸、廣陳皮等行胃腸氣滯、下通腸腑，另擬“腸氣方”（藥物組成：酒制川大黃、上沉香、桃仁、烏藥、硼砂）于五更時舌上舔津送下，進(jìn)一步加強行氣力度，快速恢復(fù)胃腸氣機的升降，使腸中攻痛得緩，大便能下。

痰氣交阻、氣失下行而致大便不通者，常兼有胸脅作痛、脅肋間氣體流竄、納食后脘脹，《孟河四家醫(yī)集·費繩甫醫(yī)話醫(yī)案·二便不利》[7]363中選用茯苓、橘紅、半夏、竹茹、冬瓜子燥濕化痰，厚樸、苦杏仁、薤白、枳殼等行氣導(dǎo)滯。痰氣互結(jié)，痰不得化，氣不得下，氣機阻滯，日久亦耗傷津液，可佐以沙參、麥冬滋陰生津，使得痰結(jié)得消，津液生成，氣機通暢，大便得解。

3.4 健脾溫腎，培補氣血 丁甘仁在《孟河四家醫(yī)集·診方輯要·脾胃》[7]1080中云：“脾胃不和，大便或結(jié)或溏，宜扶土和中?！泵虾俞t(yī)家認(rèn)為，脾胃不和導(dǎo)致大便結(jié)，脾不能為胃行其津液，津液不能輸送至大腸起濡潤之用，治當(dāng)扶土養(yǎng)正和中。丁甘仁多選用生白術(shù)、生薏苡仁、云茯苓、炙甘草、焦谷芽等健脾和胃?！睹虾铀募裔t(yī)集·馬培之醫(yī)案·便秘》[7]495中介紹了治療脾腎兩虧、木邪克土所致便結(jié)之法，患者表現(xiàn)為大便1個月未解，糞堅如栗，馬培之治從溫補脾腎以通幽，選用潞黨參、云茯苓、廣陳皮、炙甘草、煨姜、飴糖健脾和中，小茴香、淡蓯蓉溫腎補腎?！睹虾铀募裔t(yī)集·費繩甫醫(yī)話醫(yī)案·二便不利》[7]363云：“年老陽虛，大便不通，謂之陰結(jié)，宜半硫丸?！睂τ诶夏觋柼摫忝鼗颊?，費繩甫選用半硫丸溫腎通便。對于血虛便秘而致大便艱難、數(shù)日不解者，可選用肉蓯蓉、當(dāng)歸、枸杞子等培補氣血、潤澤大腸[7]364。

4 治養(yǎng)結(jié)合，藥食同用

4.1 用藥和緩，重視養(yǎng)護(hù) 孟河醫(yī)家治療疾病多用藥和緩，在平淡之中收獲奇效[6]。孟河醫(yī)家治療便秘以潤腸通便為本，而不妄用攻下之法，并細(xì)究其病機為燥、火、氣、虛何端，主張使用藥性平和而不峻烈之品。如潤腸通便常用火麻仁、郁李仁、柏子仁等，用苦杏仁、瓜蔞仁等降肺氣而兼潤腸，但慎用大黃；補脾和中常用黨參、白術(shù)、山藥、薏苡仁、茯苓等清補之品；養(yǎng)陰生津常用沙參、麥冬、石斛、山藥等清養(yǎng)之品，但少用滋膩礙胃類藥物。

孟河醫(yī)家重視對陰液和正氣的養(yǎng)護(hù)。養(yǎng)護(hù)陰液方面，對于燥、火之邪致秘者，加用天冬、麥冬、玉竹養(yǎng)陰生津；對于痰氣交阻致秘者，佐用沙參、麥冬以防化痰行氣加重陰傷。養(yǎng)護(hù)正氣方面，在治療便秘后期不忘顧護(hù)其本，以防復(fù)發(fā)；對于氣血虧虛致秘者，常用當(dāng)歸、肉蓯蓉等補血潤腸之品，注重培補氣血；對于脾胃不和致便秘者，主張健脾扶土和中，調(diào)養(yǎng)中焦陽氣，恢復(fù)一身正氣。

4.2 藥食同源，以食代藥 孟河醫(yī)家在治療便秘時，常添加一些食物以加強功效。在《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)醇賸義》“大腸燥”[7]32、“大腸火”[7]35中，加用金橘餅、白芝麻，金橘餅功善潤肺以清肺燥、肺火，白芝麻則有潤腸通便之功。《孟河四家醫(yī)集·醫(yī)方論·便秘》[7]137中載有“韭汁牛乳飲”一方，其中韭菜汁去瘀生新、開通胃氣，牛乳補血潤燥兼通大腸?！睹虾铀募裔t(yī)集·費伯雄醫(yī)案·便秘》[7]191載有便秘案中加用荸薺和海蜇，荸薺可益氣安中、消食除脹，海蜇可去積滯、化痰熱、潤腸通便?！睹虾铀募裔t(yī)集·費繩甫醫(yī)話醫(yī)案·二便不利》[7]362在開泄肺氣時佐用梨以潤肺下氣，在培補氣血時佐用人乳一杯以補虛養(yǎng)血、潤燥通腸。

5 結(jié)語

綜上，《孟河四家醫(yī)集》中費氏醫(yī)家對便秘的病因論述較多，馬、巢、丁三家則以醫(yī)案的形式呈現(xiàn)為主。孟河醫(yī)家在繼承前人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，從燥、火、氣、虛辨治便秘，主張清潤并施、養(yǎng)陰生津、宣暢氣機、扶正培本的治療法則，彰顯用藥和緩、以食代藥的治法特色?？偨Y(jié)孟河醫(yī)家辨治便秘的臨證經(jīng)驗，為臨床上治療便秘拓寬思路，并可提供進(jìn)一步借鑒與運用，以期取得滿意的療效。臨床上治療便秘亦可從臟腑辨證出發(fā)，或考慮瘀血、濕邪等病理因素的影響。未來仍需搜集并研讀孟河醫(yī)派其他醫(yī)家的相關(guān)資料，總結(jié)歸納學(xué)術(shù)思想，傳承孟河醫(yī)派精華。