戴燕娜 徐陸周

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是臨床常見的功能性胃腸疾病，以反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、腹部不適伴排便頻率及性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)又將其分為腹瀉型、便秘型、混合型、未定型四種亞型。《2020年中國(guó)腸易激綜合征專家共識(shí)意見》[1]指出，我國(guó)普通人群中IBS的患病率為1.4%~11.5%，其中以腹瀉型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS-D）更為多見。IBS-D的病理生理機(jī)制尚不明確，目前多采取解痙止痛、止瀉、調(diào)節(jié)腸道菌群、抗焦慮抑郁等方法對(duì)癥治療，但是病情易反復(fù)，治療存在一定的副作用，且治療費(fèi)用高昂，加劇了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

根據(jù)IBS-D的臨床癥狀表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腹痛”“郁病”等范疇。中醫(yī)藥治療IBS-D歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，常以中藥湯劑口服為主，并輔以針灸推拿、刮痧拔罐、穴位貼敷等多種治療手段[2]，能夠滿足患者個(gè)性化需求，可明顯改善患者腹痛、腹瀉以及情緒不寧等癥狀。臨床以肝郁脾虛為IBS-D的主要病機(jī)，治療多從調(diào)肝運(yùn)脾入手。然而值得注意的是，本病尚有以下幾個(gè)特征：一是脾虛為本，肝脾同?。欢瞧馓摵c腸道濕熱并存；三是肝氣郁結(jié)與疏泄太過交替；四是外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)發(fā)作。故治療本病在調(diào)肝運(yùn)脾的基礎(chǔ)上還要重視肝脾并治、健脾為先、溫清并用、疏斂結(jié)合，兼顧祛風(fēng)，臨證可取得較好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 IBS-D的病機(jī)特點(diǎn)

1.1 脾虛為本，肝脾同病 《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》[3]提出“肝郁脾虛是IBS-D的主要病機(jī)”，可見本病的病位不僅在脾，而是肝脾同病[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝脾兩臟為兩大消化器官，與許多消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)，二者通過門靜脈的連接實(shí)現(xiàn)生理功能[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在生理上，肝脾共同負(fù)責(zé)飲食物的消化吸收。肝主一身之氣機(jī)，喜條達(dá)而惡抑郁；脾為陰土，是后天之本，以升為健，主氣血生化運(yùn)行，脾為孤臟，中央土以灌四傍。土得木而達(dá)，如《血證論》[6]云：“食之入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”，脾土須得肝木疏泄以運(yùn)化，同樣肝木須得脾土滋養(yǎng)以升發(fā)。在病理上，IBS-D患者多由素體脾胃虛弱或長(zhǎng)期飲食失調(diào)損傷脾胃，或感受外邪，導(dǎo)致脾虛運(yùn)化失司，故泄瀉遷延反復(fù)；脾虛則肝木乘之，或脾虛無法濡養(yǎng)肝臟，致肝臟疏泄失司，表現(xiàn)為腹痛、腹脹等腹部不適。故肝脾同病是IBS-D發(fā)生的重要因素。

1.2 脾氣虛寒與腸道濕熱并存 IBS-D病情遷延難愈，部分患者可見寒熱錯(cuò)雜癥狀。研究表明，大約10.1%的慢性腸炎患者1年后可發(fā)展為IBS-D，腸鏡下可觀察到患者的結(jié)腸黏膜充血糜爛[7]，這與中醫(yī)學(xué)濕熱致病理論相似。倘若患者飲食不潔，易致氣機(jī)阻滯，久蘊(yùn)腸道，郁而化熱，則濕蒸熱灼，兩邪相裹，泄瀉叢生，腸道存在低度炎癥。

濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，脾虛日久則脾陽(yáng)亦虛。濕邪未盡，若過食瓜果、生冷之品，乃傷脾陽(yáng)，脾陽(yáng)為脾運(yùn)化之關(guān)鍵。IBS-D患者多泄瀉已久，脾陽(yáng)受損，感受誘因后不暢之氣氤氳腸腑生熱，則虛寒與濕熱錯(cuò)雜，此二者不可偏廢。此類患者常在泄瀉腹痛外，還可見臍周發(fā)涼、四肢不溫、得溫則舒、疲勞乏力、舌體胖大等脾陽(yáng)不振的表現(xiàn)，也有大便黏膩、口苦口臭等濕熱表現(xiàn)。

1.3 肝氣郁結(jié)與疏泄太過交替 IBS-D患者以脾虛為先，脾氣升則肝氣升，脾氣滯則肝氣疏泄不利?；颊咄艿斤嬍场⑶榫w、外邪的影響，肝木亢進(jìn)乘虛侵犯脾土，久則氣郁，脾土運(yùn)化無源，無以濡養(yǎng)肝臟，影響全身氣機(jī)的升降出入。臨證可見患者腹痛牽連兩脅肋部脹痛、心情郁悶等癥，且夾雜心煩易怒。

IBS-D患者雖以腹痛、腹瀉等為主癥，然而排便急迫感也是重要的臨床表現(xiàn)。排便急迫感為肝氣郁結(jié)日久，疏泄不利，郁而成勢(shì)，一旦受外邪誘發(fā)，則郁結(jié)之氣隨大便噴薄而出，此又為疏泄太過，難以平緩。泄后則氣機(jī)順暢，腹痛消失。排便急迫感為氣機(jī)郁結(jié)與疏泄太過并見之表現(xiàn)，與肝氣郁結(jié)程度和外邪引動(dòng)程度密切相關(guān)。

1.4 外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)發(fā)作 外感或內(nèi)生之風(fēng)邪亦可致泄瀉，如《素問·風(fēng)論》[8]言：“久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)，飧泄?！蓖馐茱L(fēng)邪，邪入腠理，循經(jīng)稽留脾胃；且風(fēng)為百病之長(zhǎng)，遇雨雪霧露，多挾寒、熱、濕等他邪。邪犯中焦，倉(cāng)廩之官失司，中焦氣機(jī)升降失常，清氣不升，濁氣不降，脾氣不得散精，水氣停留，清濁混淆。風(fēng)性主動(dòng)，善行而數(shù)變，游走腸間則腸鳴轆轆，搏擊腸道則發(fā)為腹痛，且腹痛部位亦不固定。邪氣竄動(dòng)，魄門失司發(fā)為泄瀉，風(fēng)邪致泄多呈噴射狀且排便急迫感強(qiáng)烈，此與風(fēng)性開泄特征一致。風(fēng)邪兼夾水氣，搏結(jié)于腸間，易引起腸道痙攣，產(chǎn)生腸鳴泄瀉，與外感風(fēng)邪引發(fā)的哮喘而導(dǎo)致氣道高敏感性具有類似的病理特征，少數(shù)患者可合并過敏性疾病如過敏性鼻炎[9]等。此類患者反復(fù)外感風(fēng)邪，發(fā)作時(shí)脾胃需抗邪外出，久之中焦受累，脾氣易虛。

內(nèi)風(fēng)亦致泄瀉，IBS-D患者肝氣久郁，疏泄失度，則肝風(fēng)內(nèi)生而木旺乘土。若脾氣本旺則不受其擾，然而IBS-D患者脾虛為先，故土虛兼有木旺，肝氣驕橫，脾氣虛餒，風(fēng)勢(shì)已成。倘若飲食生冷、外受寒涼，則外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，風(fēng)氣聚集，迫于腸道，痛勢(shì)激增。風(fēng)邪游走腸間，脾失健運(yùn)，水濕驟生，風(fēng)邪裹挾水濕，引動(dòng)郁結(jié)之氣，猝然而生泄瀉，難以平緩，是為肝氣疏泄太過也。

2 IBS-D之治療大法

2.1 健脾為先，著眼肝脾 《景岳全書·泄瀉論治》[10]載：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”脾胃乃后天之本，脾為陰土，以升為貴，胃為陽(yáng)土，以降為要，升降有度，中焦乃衡，故吳鞠通[11]言：“治中焦如衡，非平不安。”IBS-D既以脾虛為本，當(dāng)以健運(yùn)脾氣為要，常用四君子湯、參苓白術(shù)散加減。久瀉脾陽(yáng)漸虛，升提無力，重在溫陽(yáng)助運(yùn)，常用附子理中湯。此外，患者常夾雜其他病理因素，往往還需使用理氣、化濕、消積等治法使脾氣得健。

IBS-D既為肝脾同病，則需調(diào)肝運(yùn)脾并舉，不可著眼一處。調(diào)肝之法眾多，臨證需仔細(xì)辨別肝氣的郁積狀態(tài)，因人而異采用疏肝、斂肝、養(yǎng)肝之法。少陽(yáng)之氣可促進(jìn)脾氣升清，脾土得健則肝木疏泄從容，唯有肝脾調(diào)和，水谷精微得運(yùn)，中焦氣機(jī)調(diào)暢，臟腑方能安和。若患者苦于瀉必腹痛、瀉后痛減，方用痛瀉要方柔肝補(bǔ)脾；若患者脘腹脹痛劇烈，可用柴胡疏肝散疏肝行氣止痛；若患者情志不暢為主，可用逍遙散柔肝健脾。肝脾同調(diào)，相輔相成，行之有效。

2.2 溫清并用，俾使邪去正安 IBS-D患者既有濕邪困阻脾陽(yáng)，則用藥不需大辛大熱?？上扔冒仔g(shù)、蒼術(shù)、茯苓健脾化濕。再仿吳鞠通之意通陽(yáng)化濕，輕苦微辛，常用豆蔻類藥物振奮脾陽(yáng)、升騰陽(yáng)氣、助脾運(yùn)化。白豆蔻芳香化濕、運(yùn)脾止瀉，可增進(jìn)食欲；草豆蔻祛濕力強(qiáng)，善治寒濕困惡致脾陽(yáng)不振，多用于形體肥胖及寒濕盛者；肉豆蔻澀味較甚兼溫腎陽(yáng)，作用于中下兩焦，多用于脾腎兩虛久瀉者。更以吳門醫(yī)派特色，選用姜類藥物溫中散寒，如善用辛熱之炮姜溫中止痛，守而不走，常用炮姜炭5～6 g收澀止瀉；干姜燥濕力強(qiáng)，能走能守，常用于中焦寒盛兼有濕邪者，5 g方能顯效；若合并寒邪胃痛，加用高良姜溫通止痛、祛濕和胃。濕邪不盛、氣虛明顯者加用黨參、黃芪補(bǔ)氣。

盡管腸中濕熱不甚，但仍需在溫脾之中不忘清利，常伍用溫中健脾之品。如少量黃連（2～3 g）配伍炮姜，黃連苦寒降泄，善清中焦?jié)駸幔诮灵_溫通，長(zhǎng)于止瀉止痛，二藥相合，辛開苦降，可清濕熱、溫脾陽(yáng)。若腸中濕熱略甚，則以清化腸中濕熱為重，再配少許溫中之品，謹(jǐn)防寒涼太過而傷及中陽(yáng)，如合用鳳尾草、地錦草清熱利濕解毒，再配辛溫之辣蓼固護(hù)中焦兼能澀腸，三藥合用取其清化腸中濕熱、調(diào)達(dá)肝氣之效以治濕熱泄瀉，佐以溫中之品，分解寒熱，亦可解毒消炎。現(xiàn)代藥理研究證明，地錦草可修復(fù)受損的腸黏膜屏障[12]，鳳尾草提取物可通過抑制炎癥因子的釋放達(dá)到止瀉之效[13]，有助于改善IBS-D腸道內(nèi)低度炎癥的環(huán)境。

2.3 疏斂結(jié)合，以期肝氣疏泄有度 治肝亦不可偏頗，當(dāng)著重恢復(fù)其疏泄功能，以期疏泄有度、疏斂平衡。常用蟬蛻-烏梅、木瓜-蒺藜、白芍-柴胡藥對(duì)。

蟬蛻甘寒，歸肝脾肺經(jīng)，功善祛風(fēng)除熱解痙，國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授認(rèn)為其有助于平息肝風(fēng)、疏解肝郁以達(dá)緩解IBS-D患者腸道痙攣、抗結(jié)腸過敏之效，常取炭用6～10 g，腹痛甚者可用15～30 g[14]；烏梅性平，味酸、澀，《本草綱目》[15]言其“斂肺澀腸，治瀉痢……”，緩急止痛兼可生津，取其酸之味、柔之性，可補(bǔ)肝陰，可收攝噴薄之氣，以防患者久瀉津虧。二藥相配，行氣通利，一斂一疏，共調(diào)肝氣，可改善患者腸易激惹、排便急迫等癥狀。

木瓜味酸入肝經(jīng)，有舒筋活絡(luò)、化濕和胃、斂肝之功，可治療腸鳴泄瀉，且木瓜屬酸甘化陰之品，甘以健運(yùn)脾胃，酸以收攝制肝；蒺藜平肝解郁、活血祛風(fēng)，可入血分而止癢，《本草分經(jīng)》[16]言其“散肝風(fēng)而瀉肺氣”，可疏解肝郁，兼能祛風(fēng)除熱、解痙止痛。二藥相配，疏斂結(jié)合，平衡肝氣，可使患者肝氣得以調(diào)暢、脾胃得以健運(yùn)，緩解結(jié)腸痙攣，達(dá)到止痛之效。

柴胡辛散苦泄，解郁疏肝，可散肝膽郁結(jié)之氣，還可升舉肝膽清陽(yáng)之氣；白芍養(yǎng)陰斂肝、緩急止痛、化生陰血，還可補(bǔ)肝。二藥相配，疏斂有度，使清陽(yáng)得升、濁氣得降，中焦氣機(jī)得暢，兼可柔肝、補(bǔ)肝、平衡肝氣，為調(diào)肝治郁的要藥，可有效改善患者焦慮抑郁[17]、腹痛等癥狀。

2.4 不忘祛風(fēng)，終能外風(fēng)散而內(nèi)風(fēng)斂 風(fēng)邪多從皮毛入侵，與本病關(guān)系緊密，配伍運(yùn)用祛風(fēng)藥，可使風(fēng)邪得散，達(dá)“四兩撥千斤”之效。風(fēng)藥輕靈，祛除外風(fēng)使邪有出路，且風(fēng)氣通于肝，可調(diào)達(dá)肝膽之氣，肝氣得疏則脾土得安；內(nèi)風(fēng)得斂則不能游竄腸腑，腸鳴、腹痛可得到明顯緩解。

祛外風(fēng)常用防風(fēng)、白芷、葛根等。防風(fēng)乃“風(fēng)中潤(rùn)劑”，理脾引經(jīng)，配合白芍，既祛外風(fēng)又?jǐn)扛物L(fēng)，內(nèi)外風(fēng)兼除，抑木扶土，故患者痛勢(shì)得減?！侗静菡x》[18]言白芷“氣味辛溫，芳香特甚，最能燥濕”，白芷一可借其辛溫之力疏解表邪以去風(fēng)寒；二取其芳香之氣助化黏滯之濕濁，健運(yùn)脾氣；三乃陽(yáng)明經(jīng)之引經(jīng)藥，可助脾運(yùn)化水濕。葛根輕清升發(fā)脾陽(yáng)，為清揚(yáng)發(fā)散之風(fēng)藥，可恢復(fù)中焦氣機(jī)之樞紐。辣蓼辛溫祛風(fēng)利濕兼可溫中，常用于外感風(fēng)寒內(nèi)有濕邪的泄瀉，用量多為15～30 g。應(yīng)注意的是，祛風(fēng)藥多辛散，不宜堆砌，用時(shí)適當(dāng)配伍酸斂之品如白芍、烏梅等潤(rùn)燥相濟(jì)。

祛內(nèi)風(fēng)多用薄荷、石菖蒲等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》言薄荷“辛香通竅，主心腹脹滿、霍亂”，可開郁散氣，疏氣清利，配合徐長(zhǎng)卿，止痛作用較強(qiáng)[19]。石菖蒲舒肝氣、通九竅、和胃氣，祛濕除風(fēng)，能祛內(nèi)外風(fēng)邪，與涼肝息風(fēng)之蒺藜、清熱涼血之地榆相配合，對(duì)濕熱未盡夾有風(fēng)邪的IBS-D患者療效甚佳，亦有治血以治風(fēng)之意。

3 驗(yàn)案舉隅（徐陸周主診）

張某某，男，39歲。2022年3月2日初診。

主訴：反復(fù)腹瀉20余年，加重1個(gè)月?；颊咔嗌倌陼r(shí)期曾因飲食不潔致腹瀉便溏，無黏液膿血。此后每因飲食不慎或情緒不佳時(shí)易出現(xiàn)大便稀溏，大便日行3～5次，瀉前痛勢(shì)急迫劇烈，瀉后痛緩，平素矢氣頻繁，倦怠神疲，情緒急躁易怒。1個(gè)月前，與他人激烈爭(zhēng)吵后，又因飲食不潔，腹痛腹瀉加重?；颊呒韧新晕秆撞∈罚瑹o肝病及甲狀腺亢進(jìn)病史?？滔拢捍蟊闳招?～5次，呈水樣便，下腹脹滿，時(shí)有腸鳴，排便感急迫難忍，便前臍周疼痛，瀉后痛減，受涼后加重，進(jìn)食后上腹部發(fā)脹感明顯，疲勞易怒，畏寒怕冷，食欲不振，夜寐不安，晨起口苦，舌胖大、苔膩微黃，脈弦滑。輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)未見明顯異常，肝腎功能、甲狀腺功能未見異常。電子腸鏡檢查示：結(jié)腸息肉（0.3 cm×0.3 cm），已夾除送病理活檢。病理示：（橫結(jié)腸）增生性息肉。西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征，結(jié)腸息肉，慢性胃炎；中醫(yī)診斷：泄瀉（脾胃虛寒，夾有濕熱，肝郁脾虛）。治以健脾疏肝、清化收斂。方選痛瀉要方合菖榆煎加減。處方：

炒白術(shù)20 g，炒白芍10 g，陳皮10 g，防風(fēng)10 g，石菖蒲12 g，地榆10 g，仙鶴草15 g，石榴皮15 g，烏梅肉10 g，炮姜炭6 g，草豆蔻6 g。14劑。每日1劑，水煎200 mL，早晚溫服。

2022年3月17日二診：便前腹痛較前明顯緩解，矢氣減少，進(jìn)食后腹脹時(shí)長(zhǎng)縮短，大便日行2～3次，質(zhì)稠軟，近來偶有急躁易怒，納寐一般，晨起口苦不顯，乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅、苔白膩，脈弦滑。予初診方繼服14劑。

2022年4月6日三診：藥后已無腹部脹痛，矢氣幾無，后因上腹部受涼又感隱痛不適，大便日行1～2次，成形，情緒平穩(wěn)，納食馨，夜寐安，偶感乏力，舌淡紅、苔白微膩，脈弦。予二診方加紫蘇葉10 g，14劑。

3個(gè)月后隨訪，患者三診藥后腹痛已消，大便正常，情緒平穩(wěn)，納寐可，無神疲乏力，諸癥皆安。

按：本案患者為中青年男性，因早年飲食不潔損傷脾胃，致中焦脾胃虛弱，運(yùn)化失健，泄瀉常作。脾氣虧虛則見納食不馨、倦怠神疲、乏力；氣虛及陽(yáng)，脾陽(yáng)不振則畏寒怕冷、四肢不溫；脾虛肝乘，排便急迫、痛則欲瀉、瀉后痛減、腸鳴，皆為肝木乘土，內(nèi)風(fēng)走竄腸道所致；氣郁日久化熱，則肝胃不和，胃氣上逆，見口苦、舌苔膩微黃、脈滑；肝氣郁結(jié)，失于疏泄，氣機(jī)不暢，則見急躁易怒、脈弦。綜上，可診斷為泄瀉病，病機(jī)為脾胃虛寒，夾有濕熱，肝郁脾虛，治以健脾疏肝、清化收斂，方選痛瀉要方合菖榆煎加減。方中炒白術(shù)、炒白芍調(diào)肝運(yùn)脾、緩急止痛；陳皮理氣行脾、燥濕和中，佐以防風(fēng)引經(jīng)鼓舞脾胃清陽(yáng)，兼除內(nèi)風(fēng)，脾氣升則瀉自止；菖榆煎乃國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授用治慢性腹瀉的經(jīng)驗(yàn)方[20]，僅石菖蒲、地榆二藥，藥簡(jiǎn)效專，石菖蒲醒脾化濕、疏散肝郁，地榆涼血祛風(fēng)、性寒以清腸，二藥相配祛風(fēng)清化腸中濕熱；仙鶴草又稱脫力草、瀉痢草，補(bǔ)虛收斂，配伍石榴皮清熱止瀉、烏梅肉澀腸斂肝，三藥合用清熱止瀉兼收斂肝氣，可防疏泄太過；炮姜炭溫中散寒，草豆蔻散寒燥濕，二藥合用溫中化濕?？v觀全方，肝氣疏斂有度，溫脾清化并用，脾氣得健，肝氣得疏，故取效較好。二診時(shí)，患者主癥明顯好轉(zhuǎn)，此時(shí)宜乘勝追擊，故效不更方，繼予初診方鞏固療效。三診時(shí)，患者腸道癥狀幾無，但因其既往有慢性胃炎病史，外受風(fēng)寒又致胃脘隱痛，故予二診方加紫蘇葉散寒解表、和胃行氣。

4 結(jié)語

現(xiàn)階段，對(duì)于IBS-D的診治仍存在一定困難，尤其是該病易于反復(fù)，辨治本病應(yīng)牢牢把握肝郁脾虛且以脾虛為本的重要病機(jī)，注重調(diào)肝與運(yùn)脾并治、清化與溫中并用、肝氣疏斂結(jié)合，兼顧祛風(fēng)散邪等，加深“調(diào)肝運(yùn)脾”治則的運(yùn)用，配合情志、飲食起居調(diào)攝等手段可獲得更好療效。