王 旭 劉家旭 王騰飛 曹亞飛 尚林權(quán) 郭亞楠 張雪娟 張鐵軍

（1.河北中醫(yī)學院研究生院，河北石家莊050011；2.河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河北石家莊050011；3.北京市和平里醫(yī)院，北京100013）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）是因冠狀動脈粥樣硬化病變導致血管管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧、壞死的一類心血管疾病。流行病學調(diào)查顯示，2019年我國CHD患者約為1100萬，心血管疾病是導致城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因，其中因CHD死亡的比率呈總體上升趨勢[1]。大多數(shù)CHD患者伴有不同程度的睡眠障礙，其在60～78歲CHD患者中的發(fā)病率達69%，嚴重影響疾病的預后[1]。故在治療CHD時，往往酌予鎮(zhèn)靜催眠類藥物以緩解失眠癥狀，但長期服用易產(chǎn)生心律失常、胃腸道不適、肝腎功能損傷等諸多副作用，進一步加重CHD。CHD可歸屬于中醫(yī)學“心悸”“胸痹”等范疇，失眠可歸屬于“不寐”范疇。隨著中西醫(yī)結(jié)合療法受到越來越多醫(yī)師的青睞，中醫(yī)藥在心腦血管病的治療中發(fā)揮著越來越大的作用。

董燕平教授為第三、五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事臨床、教學和科研工作50余載，在診治CHD、高血壓、失眠等心腦血管疾病方面有著豐富經(jīng)驗和獨到見解。筆者有幸跟師學習，獲益頗多，茲將董師辨治胸痹伴不寐之經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 審證求因，辨證分型

董師強調(diào)，臨證時須抓住疾病的核心病機，體察疾病之全貌，洞悉疾病之變化，方能辨證無誤，達到事半功倍之目的。董師基于多年臨證經(jīng)驗，認為胸痹伴不寐責之于心脈閉阻、陰陽失衡，基本病機為瘀痰阻滯、脈絡(luò)失暢，肝氣郁結(jié)、疏泄失司，心胃不和、濁邪上逆，心腎不交、坎離失濟，陽微不運、寒瘀心脈。據(jù)此臨證時可辨為瘀痰阻滯證、肝氣郁結(jié)證、心胃不和證、心腎不交證、寒瘀心脈證5個證型，分而治之。

1.1 瘀痰阻滯，脈絡(luò)失暢 瘀痰阻滯證常表現(xiàn)為心前區(qū)壓痛或刺痛，疼痛往往放射至后背部，難寐易醒，伴肢體麻木，舌質(zhì)紫黯或有瘀點瘀斑，脈細澀或沉滑。王清任《醫(yī)林改錯》[2]載有：“諸病之因，皆由血瘀……胸中血府血瘀?！倍瓗熤赋觯鎏底杞j(luò)為本病發(fā)病之關(guān)鍵。瘀痰既是代謝失常的產(chǎn)物，亦為致病因素。CHD患者元氣既虛，無力推動水液運行，加之瘀阻水停，凝練成痰，瘀痰相互膠著阻滯心脈，進一步加重心脈閉阻，表現(xiàn)為心前區(qū)刺痛劇烈，故而該證型患者夜間多難寐或寐中痛醒。

1.2 肝氣郁結(jié)，疏泄失司 肝氣郁結(jié)證常表現(xiàn)為胸部憋悶，善太息，兼有煩躁抑郁，乳房、胸脅或少腹等脹痛不舒，納差寐差，脈弦等，大多見于中年女性?！夺t(yī)碥·郁》[3]曰：“百病皆生于郁……或郁于氣，或郁于血，病斯作矣”，木郁是五郁之首，氣郁乃六郁之始，肝郁為諸郁之主。《醫(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》[4]載：“且凡病之起也，多由乎郁。郁者，滯而不通之義?！盋HD患者治療周期較長，常有情志抑郁、憂思易怒等不良情緒，皆為肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)。肝氣上逆沖心，郁滯心脈，脈絡(luò)失暢，則胸部憋悶不舒；心為君主之官、神明之府，郁結(jié)之肝氣擾亂神明，平素煩躁抑郁，故而飲食不安、難以酣睡。

1.3 心胃不和，濁邪上逆 心胃不和患者多表現(xiàn)為心悸氣短、失眠健忘、頭部昏沉、納呆脘痞、呃逆納差、舌苔濁膩等?！鹅`樞經(jīng)·厥病》[5]云：“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也。”CHD患者心陽既虛，溫煦之力較弱，中焦脾胃陽氣不得心陽溫煦，致使津液運化失司，飲邪內(nèi)生，痰濁上逆閉阻心脈，故而心悸氣短；“胃不和則臥不安”，加之痰濁上逆，蒙蔽腦竅，故見失眠健忘、昏昏欲睡之癥。

1.4 心腎不交，坎離失濟 心腎不交證患者多有胸悶、心前區(qū)及后背部不適、心煩失眠及腰膝酸軟、夜間盜汗明顯、焦躁納差、舌紅苔少、脈細數(shù)等陰虛內(nèi)熱表現(xiàn)?！澳晁氖?，而陰氣自半也，起居衰矣”，CHD患者多為中老年人，腎精本就不足，加之腎水無法涼潤心陽，致心火亢盛，耗傷心陰，心火下炎則腎陰更虛，故而出現(xiàn)胸悶、失眠多夢、夜間午后烘熱汗出等陰虛證；心火擾神，神不守舍，故而焦躁心煩失眠。正如《金匱鉤玄》[6]所言：“陽常有余，陰常不足。以人之生也……可見陰血之難成易虧?！?/p>

1.5 陽微不運，寒瘀心脈 寒瘀心脈證多表現(xiàn)為胸滿喘息、短氣不利，甚則胸痛徹背、咳逆倚息不得臥?！夺t(yī)學正傳·胃脘痛》[7]云：“有真心痛者，大寒觸犯心君，又曰污血沖心，手足青過節(jié)者，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》[8]亦言：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通。”胸中陽氣不舒，濁陰盤踞心胸，占據(jù)陽位，陽氣之溫煦推動血脈功能失司，久則陽微不運，心脈閉結(jié)，發(fā)為胸痛徹背；心陽不足，肺失溫煦，則宣發(fā)肅降功能失司，故見咳逆倚息不得臥。

2 固本溯源，遣方辨治

董師強調(diào)，胸痹伴不寐病位在心，與肝胃腎密切相關(guān)，因心主血脈而藏神，肝主謀慮而舍神，胃主氣血而化神，腎主氣而守神，若各臟腑功能協(xié)調(diào)有序，陰平陽秘，則氣血運行得暢，胸痹得解，不寐得愈。根據(jù)本病之病機，董師分別治以化瘀祛痰、調(diào)暢脈絡(luò)，理氣開郁、養(yǎng)血柔肝，通脈利濁、心胃同治，交通心腎、水火既濟，溫陽化瘀、通痹散寒。

2.1 化瘀祛痰，調(diào)暢脈絡(luò) 董師強調(diào)，臟腑陰陽平衡，離不開脈絡(luò)之條暢，而瘀、痰、郁為胸痹伴不寐的主因，故臨證治療本病常瘀痰并治兼顧益氣解郁。冠心病2號方（藥物組成：紅景天、丹參、清半夏、砂仁、茯苓、柴胡、郁金、當歸、川芎、三七粉、紅花、檀香、炙黃芪）為董師治療CHD的經(jīng)驗方，此方由血府逐瘀湯化裁而來，具有化瘀祛痰、調(diào)暢脈絡(luò)之功效。方中紅景天、丹參為君藥，益氣活血化瘀以養(yǎng)心通絡(luò)；清半夏、砂仁、茯苓為臣藥，化痰利水、滌蕩三焦，助君藥除痰通瘀；柴胡、郁金疏肝理氣散結(jié)，當歸、川芎、三七粉、紅花、檀香養(yǎng)血活血，均為佐藥；炙黃芪益氣健脾為使藥。董師善用丹參活血祛瘀，配合砂仁、檀香行氣活血止痛，三藥合用使氣行血暢，瘀滯自通，正所謂“一味丹參飲，功同四物湯”。此外，董師常酌加對藥酸棗仁-百合、角藥牡蠣-龍齒-珍珠母以寧心、重鎮(zhèn)安神。董師指出，祛痰化瘀之法不僅能有效緩解CHD患者心血管癥狀，還可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，改善失眠狀態(tài)，臨床每獲顯效。

2.2 理氣開郁，養(yǎng)血柔肝 周學?！蹲x醫(yī)隨筆》[9]云：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病?！倍瓗熥裰苁现?，常用柴胡疏肝散或逍遙散化裁治療肝郁不舒等證，臨證遣方時善配合使用柴胡-川芎、枳殼-荔枝核、香附-郁金等對藥。柴胡為疏肝解郁之要藥；川芎上行頭目、下調(diào)經(jīng)水、中開郁結(jié)，具有行氣開郁、活血祛風止痛之功，可行氣中之血郁和散血中之氣滯，與柴胡合用體現(xiàn)了“氣血同治”之思想。枳殼理氣寬中、行滯消脹，可改善氣滯胸悶等癥；荔枝核能行能瀉，具有行氣散結(jié)、散寒止痛的功效。董師臨證發(fā)現(xiàn)，枳殼配荔枝核可明顯改善CHD患者氣滯胸悶等癥狀。香附疏肝解郁、理氣寬中，郁金活血行氣止痛、解郁，兩者合用心肝并調(diào)，疏通肝氣之郁結(jié)，并能清心安神。肝郁日久必化火傷陰，擾動心神，董師在磁朱丸或龍骨、牡蠣、紫貝齒等重鎮(zhèn)安神的基礎(chǔ)上，喜用蒺藜、酸棗仁等滋陰柔肝祛火。

2.3 通脈利濁，心胃同治 《醫(yī)貫·五行論》[10]載：“若夫土者，隨火寄生，即當隨火而補……陽明胃土，隨少陰心火而生，故補胃土者，補心火?！敝薪龟枤馐軗p，運化失常，飲邪內(nèi)生，痰濁閉阻心陽?；诖?，董師倡導心胃同治，治胃之品選用陳皮、半夏、砂仁行氣和胃調(diào)中，厚樸、佛手化痰燥濕、疏肝散結(jié)，薏苡仁健脾祛濕化濁；治心之品選用丹參、甘松、牡丹皮清心涵養(yǎng)心神，郁金、姜黃、蘇木活血行氣、止痛祛瘀，枳殼破氣、消積行痰，木香行氣健脾。脾胃得運、心脈暢通，中州斡旋調(diào)和，氣血運行通利，則心胃和。此外，董師常予半夏厚樸湯、失笑散加減治療“心胃同病” 之證，體現(xiàn)了董師微觀用藥思路，以達不治心而心病自除之目的，驗之于臨床，療效顯著。

2.4 交通心腎，水火既濟 心腎不交證患者病機在于腎精虧虛，腎水不得上濟于心，心火妄動。董師治以滋陰降火、安神除痹，予黃連阿膠雞子黃湯化裁。方中黃連是瀉心火之主力，黃芩味苦清心，除陽熱有余，使心火得瀉，則心脈條暢；阿膠專補陰血，雞子黃為血肉有情之品，共奏補陰養(yǎng)血之功；白芍斂陰瀉熱。瀉南補北，心腎相交，則心煩自除、睡眠自安。若兼心悸、腰膝酸軟，董師臨證擅予梔子-酒黃精以補腎精、瀉心火，珍珠母-龍齒-肉桂配伍不僅能除煩安神，亦有引火歸元之功，臨床治療老年患者效果良好。

2.5 溫陽化瘀，通痹散寒 《金匱要略》[11]載：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！焙鲂拿}證患者平素陽虛體弱，陰寒之邪易乘虛而入，董師治以散寒溫經(jīng)、化瘀通痹，善用當歸四逆湯化裁。方中當歸補氣血固營衛(wèi)；桂枝、細辛通陽溫陽；白芍養(yǎng)陰護營；通草利諸竅、通血脈；大棗、生姜溫陽益氣；炙甘草調(diào)和藥性。臨證時，董師常在當歸四逆湯基礎(chǔ)上佐以溫通行滯之品，如對藥橘皮-刺五加、姜黃-肉桂以祛寒化瘀，瓜蔞-薤白通陽宣痹，桂枝-赤芍、通草-細辛以溫經(jīng)散寒、活血化瘀，角藥黃芪-桂枝-薤白溫通心陽、安神定悸，以增療效。

3 驗案舉隅

張某，女，46歲。2021年12月28日初診。

主訴：間斷性胸悶痛伴失眠2個月?；颊?個月前與人爭吵后出現(xiàn)胸悶痛、失眠，悶痛持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，入睡困難，眠淺?？淘\：胸悶，心前區(qū)偶有刺痛，伴入睡困難，多夢易醒，平素性情急躁易怒，脅肋脹痛，善太息，胃脘部不適，痰多，燒心反酸，噯氣則舒，乏力氣短明顯，休息后稍緩解，納差，二便正常，月經(jīng)色黯紅、血塊較多，舌暗紅有瘀點、苔白膩，舌下脈絡(luò)細，脈沉弦滑。既往有高血壓病史，血壓169/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表評分15分。查心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、avF ST段 壓 低0.2～0.3 mv，V5、V6 T波 低 平。 心臟彩超示：主動脈硬化，二尖瓣關(guān)閉不全（輕度），左室舒張功能未見異常。冠狀動脈多層螺旋CT成像（CTA）示：左前降支可見鈣化斑，管腔局限性中度狹窄。西醫(yī)診斷：冠心病，穩(wěn)定型心絞痛，慢性睡眠障礙；中醫(yī)診斷：胸痹，心痛，不寐（痰瘀阻滯證）。治以祛痰化瘀，行氣解郁，益氣安神。方選冠心病2號方加減。處方：

柴胡15 g，郁金12 g，荔枝核12 g，紅景天12 g，當歸15 g，丹參9 g，川芎10 g，天麻15 g，鉤藤12 g，陳皮15 g，清半夏9 g，茯苓9 g，五味子9 g，砂仁10 g，煅瓦楞子30 g，延胡索15 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，牡丹皮12 g，甘松12 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服，服藥后飲生姜汁50 mL。輔以正念認知行為療法，配合八段錦、五禽戲等適量運動。

2022年1月6日二診：患者胸悶、心悸好轉(zhuǎn)，咽癢，仍有間斷心前區(qū)刺痛，活動后心悸氣短，情緒平穩(wěn)，燒心泛酸減輕，納一般，寐差，舌暗紅有瘀斑、苔黃膩，脈弦滑細。血壓150/92 mmHg，復查心電圖示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL ST段壓低＜0.1 mv，PSQI量表評分8分。予初診方加木蝴蝶15 g、桔梗12 g，14 劑。

2022年1月23日三診：患者睡眠質(zhì)量明顯改善，心前區(qū)刺痛癥狀亦有好轉(zhuǎn)，納可，乏力善太息，舌暗紅有瘀斑、苔黃膩，脈弦細。血壓136/88 mmHg，復查心電圖無異常，PSQI量表評分6分。于二診方基礎(chǔ)上丹參增至12 g、延胡索增至20 g，去荔枝核、天麻、鉤藤，加絞股藍15 g、太子參15 g、浮小麥30 g，21劑。

服藥結(jié)束2個月后電話隨訪，患者病情穩(wěn)定，未見胸悶痛復發(fā)，心悸不顯，睡眠可。

按：本案患者為中年女性，情緒激動后出現(xiàn)胸悶刺痛失眠等癥，責之于肝氣不疏，氣血耗傷，致使心脈失養(yǎng)、痰瘀閉阻。心前區(qū)刺痛、月經(jīng)色黯紅血塊較多、舌暗紅為“瘀”象；痰多、舌苔白膩為“痰”象；胸悶、脅肋脹痛、善太息為“郁”象。董師結(jié)合其舌脈癥狀及輔助檢查，辨為痰瘀阻滯證，治以祛痰化瘀、行氣解郁，兼益氣安神，方選冠心病2號方加減。方中柴胡、郁金、荔枝核疏肝理氣散結(jié)，緩解因肝氣不舒引起的胸悶、心煩焦躁等癥；紅景天、當歸、丹參、川芎、牡丹皮養(yǎng)血活血、祛瘀止痛，以緩解胸痹刺痛及背部放射痛；天麻、鉤藤平肝潛陽以降壓；陳皮、清半夏、茯苓、五味子、砂仁祛痰化濁兼健脾和胃；煅瓦楞子制酸，緩解因肝氣橫逆犯胃引起的反酸；延胡索散行諸痛，以解脅肋脹痛、胃脘不適等癥；生龍骨、生牡蠣、甘松養(yǎng)心安神定驚；服藥后飲生姜汁既可起到溫胃作用，又可調(diào)和藥性。二診時，患者咽癢不舒，加木蝴蝶、桔梗以祛痰止咳、利咽。三診時，患者血壓得到有效控制，增丹參、延胡索用量以增強活血止痛之效，而荔枝核、天麻、鉤藤有降壓功效，故去之，仍有乏力善太息，故加太子參、浮小麥、絞股藍以益氣養(yǎng)心安神，緩解氣虛乏力癥狀。

4 結(jié)語

董師認為，因CHD常伴有失眠癥狀，故治療CHD的同時常需配合非藥物療法共同調(diào)節(jié)，施以失眠認知行為療法，方能取得事半功倍的效果。董師將失眠認知行為療法與八段錦、太極拳、易筋經(jīng)等運動方式相結(jié)合，不僅能讓患者形神舒暢、心神祥和，還可降低心腦血管不良事件的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，改善預后。董師強調(diào)，CHD病機繁雜，需要仔細辨證，綜合審查，權(quán)衡其致病因素之輕重緩急，圓機活法，才能做到藥到病除。