首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開憲

2022年12月我國(guó)放開新冠肺炎疫情防控后，北京在較短時(shí)間內(nèi)大批人感染了新冠病毒，其中很多人以往為健康人群，但是也有不少是有基礎(chǔ)疾病的患者，對(duì)于他們來(lái)講，感染新冠病毒是一次刻骨銘心的考驗(yàn)。孫先生就是典型案例。

孫先生，68歲，某中學(xué)退休老師，患高血壓40年，糖尿病30年。一直服用拜新同、代文、二甲雙胍及拜糖平治療，血壓及血糖控制滿意。12月5日上午，孫先生自行到農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)買菜，按規(guī)定掃健康碼，戴口罩進(jìn)入農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)。孫先生在農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)停留兩個(gè)小時(shí)后回家。下午孫先生感到全身酸痛、流涕、頭暈，自行測(cè)量血壓值為160/100mmHg，自認(rèn)為是感冒，服用清熱感冒沖劑后上床休息。下午5時(shí)許，感到全身酸痛、發(fā)熱，測(cè)量體溫39℃，便自行服用布洛芬一片及清熱感冒沖劑一包。晚上勉強(qiáng)喝了一碗粥便上床休息。兩個(gè)小時(shí)后全身出汗，測(cè)量體溫36.8℃，血壓160/100mmHg，仍感覺(jué)頭暈、全身酸痛、流涕。孫先生認(rèn)為是感冒導(dǎo)致的血壓升高，休息后血壓便可以恢復(fù)正常。三個(gè)小時(shí)以后，感到全身發(fā)熱，測(cè)量體溫39.1℃，血壓140/90mmHg，自行服用布洛芬一片、連花清瘟顆粒及清熱感冒沖劑各一袋。次日凌晨，孫先生醒來(lái)以后，睡衣、睡褲均因出汗?jié)裢噶?，仍感到全身酸痛，并且頭暈、口渴。孫先生洗了一個(gè)熱水澡，換了一身衣服，自行測(cè)量血壓160/100mmHg，體溫36.5℃，血糖12mmol/L，便服用了拜新同及代文。吃了一個(gè)雞蛋、喝了兩碗粥，并服用二甲雙胍、拜糖平，連花清瘟顆粒及清熱感冒沖劑各一袋。飯后自己感到頭暈、全身酸痛、口渴癥狀較之前有所緩解。但下午孫先生開始出現(xiàn)咳嗽、咽喉部不適癥狀，全身仍酸痛，測(cè)量體溫37.8℃，血壓150/90mmHg，血糖14mmol/L，打電話給家庭醫(yī)生，醫(yī)生告訴他再加服代文一片及二甲雙胍一片，并建議他外出檢測(cè)核酸。晚上6時(shí)許，孫先生感到全身發(fā)熱、酸痛、咳嗽及咽喉部疼痛，測(cè)量體溫39.2℃，血壓150/100mmHg，血糖14mmol/L，自行服用連花清瘟顆粒、清熱感冒沖劑、布洛芬、強(qiáng)力枇杷露、清咽滴丸、代文及二甲雙胍。兩個(gè)多小時(shí)以后，血壓130/90mmHg，血糖14.6mmol/L，體溫37.1℃。孫先生發(fā)病第三天及第四天仍然表現(xiàn)為全身酸痛、咽喉部不適、咳嗽、咳痰、口渴、頭暈、乏力。第四天上午體溫37.5℃左右，下午開始高熱，體溫38.5℃-39℃，血壓160/100mmHg左右，血糖13-15mmol/L，孫先生立即服用連花清瘟顆粒、清熱感冒沖劑、布洛芬、強(qiáng)力枇杷露、清咽滴丸、二甲雙胍、拜糖平、拜新同、代文，血壓高及血糖高時(shí)，就臨時(shí)加服代文及二甲雙胍。四天來(lái)孫先生不思飲食，每頓飯僅喝1-2碗小米粥，第四天核酸檢測(cè)陽(yáng)性，在家屬再三催促下，孫先生到某醫(yī)院隔離病房住院治療。

住院期間，由于孫先生發(fā)生嚴(yán)重糖尿病酮癥酸中毒，醫(yī)院曾下達(dá)病危通知書，但經(jīng)過(guò)醫(yī)生積極搶救，終于轉(zhuǎn)危為安。12月21日，孫先生從隔離病房康復(fù)出院回家。出院時(shí)，醫(yī)生特別囑咐孫先生及其家屬，糖尿病伴高血壓患者新冠病毒感染期間絕對(duì)不能夠亂吃藥，尤其是退熱藥（如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等），過(guò)量的西藥退燒藥（對(duì)乙酰氨基酚）可導(dǎo)致急性肝損傷。糖尿病患者在新冠病毒感染時(shí)，機(jī)體抵抗力會(huì)大幅度下降，如果再服用多種具有清熱功效的中藥，則更加重肝臟的負(fù)擔(dān)，極易發(fā)生急性肝損傷。糖尿病伴心血管疾病患者服用中藥時(shí)一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。所幸孫先生雖然服用多種藥物，但沒(méi)有發(fā)生肝損傷。

孫先生家屬問(wèn)醫(yī)生，孫先生為什么會(huì)發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒？醫(yī)生說(shuō)，高燒可引起應(yīng)激性的血糖升高，又因發(fā)燒、納差、出汗，機(jī)體處于脫水狀態(tài)，從而導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒。糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病急性并發(fā)癥，如不及時(shí)治療，可危及患者生命。孫先生感染新冠病毒后，應(yīng)用較大量的退熱藥，出汗多、納差、乏力、口渴，這些征象均是糖尿病酮癥酸中毒早期征象。同時(shí)，醫(yī)生還表示，糖尿病患者感染新冠病毒后出現(xiàn)以下情況之一時(shí)必須盡快就醫(yī)：感染新冠病毒后服用退熱藥仍持續(xù)高燒不退；出現(xiàn)納差、不思飲食、乏力、口渴征象，有明顯脫水癥狀；服用降糖藥物，血糖仍居高不下（空腹或餐前血糖水平超過(guò)13.9mmol/L，餐后或隨機(jī)血糖超過(guò)16mmol/L）或頻發(fā)嚴(yán)重低血糖；新冠病毒感染后出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，“指夾式脈搏血氧儀”顯示血氧飽和度下降；患者感染期間出現(xiàn)飲水多、煩渴、尿多、吃得多及尿少癥狀；感染期間出現(xiàn)神志不清、嚴(yán)重脫水癥狀（如嘴唇、舌頭干燥龜裂等）。針對(duì)孫先生回家后要注意的事項(xiàng)，醫(yī)生指出，一定要注意監(jiān)測(cè)血糖，遵醫(yī)囑按時(shí)服用降糖、降壓、降脂藥物，定期?？崎T診隨診。

新型冠狀病毒感染與糖尿病的雙向關(guān)系

感染新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）可導(dǎo)致血糖升高。目前發(fā)現(xiàn)，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）是SARS-CoV-2感染人體的關(guān)鍵受體。ACE2在影響人體葡萄糖代謝的胰腺、肝臟、脂肪組織及小腸中均有表達(dá)。病毒侵入胰腺破壞胰島細(xì)胞，應(yīng)激狀態(tài)促進(jìn)胰島β細(xì)胞去分化，均導(dǎo)致胰島素分泌減少引起血糖升高。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2感染人體后，會(huì)激活先天免疫反應(yīng)及適應(yīng)性免疫反應(yīng)，引起細(xì)胞因子風(fēng)暴和急性全身炎癥反應(yīng)，對(duì)病毒及包括胰島在內(nèi)的正常組織器官進(jìn)行無(wú)差別毀滅性打擊。免疫反應(yīng)中的多種細(xì)胞因子［如腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素IL-1β等］在胰島β細(xì)胞損傷、胰島素抵抗中起重要作用，其可致使糖代謝紊亂、應(yīng)激性高血糖，促進(jìn)糖尿病的發(fā)生發(fā)展。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，高血糖促進(jìn)SARS-CoV-2與ACE2受體連接時(shí)糖分子添加到蛋白質(zhì)的過(guò)程，促進(jìn)病毒與ACE2受體結(jié)合而加速COVID-19進(jìn)展。糖尿病患者通常處于免疫功能異常、免疫力低下的狀態(tài)，全T細(xì)胞減少，免疫細(xì)胞群輔助性T細(xì)胞（Th）中Th1細(xì)胞（分泌IL-2、TNF、干擾素IFN等）及Th2細(xì)胞（分泌IL-4、IL-10等）亞群平衡被破壞，細(xì)胞比例失衡，自然殺傷T細(xì)胞功能缺陷，致使細(xì)胞免疫和體液免疫紊亂。高血糖可糖基化免疫球蛋白，影響抗體正常生物學(xué)功能。研究顯示COVID-19重癥患者表現(xiàn)出明顯IL-6升高及免疫T細(xì)胞水平下降的免疫抑制狀態(tài)，所以糖尿病患者感染SARS-CoV-2后更易進(jìn)展為重癥。綜上所述，SARS-CoV-2通過(guò)對(duì)胰腺和胰島素作用器官的損傷，導(dǎo)致胰島素分泌的降低和胰島素抵抗的增加，直接導(dǎo)致或加重糖尿病。糖尿病合并SARS-CoV-2感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，且更容易發(fā)展為重癥肺炎、多器官損傷乃至死亡。而SARSCoV-2可以誘發(fā)或加重糖尿病，引起酮癥酸中毒，增加糖尿病患者的死亡率?？梢?jiàn)，糖尿病和SARS-CoV-2感染相互促進(jìn)，互為風(fēng)險(xiǎn)因素，而糖尿病合并SARS-CoV-2感染比單純SARS-CoV-2感染更加兇險(xiǎn)。

糖尿病患者感染新冠病毒后如何選用退燒藥？

12月8日，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)布《新冠病毒感染者居家治療指南》，并附以《新冠病毒感染者居家治療常用藥參考表》，依據(jù)發(fā)熱、咽干咽痛等七種癥狀列出了常用藥物，連花清瘟顆粒/膠囊、布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林均被列入?yún)⒖急韮?nèi)。如果患者是輕度發(fā)熱，多喝水、適當(dāng)休息即可，不必使用退燒藥；只有當(dāng)體溫超過(guò)38℃-38.5℃時(shí)，才考慮使用退燒藥，同時(shí)可配合物理降溫（如溫水或酒精擦浴、冰袋降溫等）。臨床常用的解熱鎮(zhèn)痛藥主要有：對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）、布洛芬、洛索洛芬、雙氯芬酸鈉等。此類藥物除了有退燒作用之外，還可以緩解頭痛及關(guān)節(jié)肌肉疼痛。原則上，不要用激素類藥物（如地塞米松）降溫，因其具有明顯的升糖作用。使用解熱鎮(zhèn)痛藥需要注意以下幾點(diǎn)：

①西藥退燒藥選用一種即可。對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬屬于同一類解熱鎮(zhèn)痛藥，兩者合用不僅退熱效果不會(huì)明顯增加，反而有可能引起嚴(yán)重的急性肝損害。當(dāng)患者體溫超過(guò)38℃-38.5℃時(shí)，伴渾身酸痛、頭痛劇烈時(shí)可以使用退燒藥，如布洛芬或?qū)σ阴０被又腥魏我环N，千萬(wàn)不要聯(lián)合使用。

②避免過(guò)量服用退熱藥。新冠屬于自限性疾病，過(guò)量用藥不僅無(wú)助于縮短病程，還會(huì)增加藥物毒副作用。例如過(guò)量的對(duì)乙酰氨基酚可導(dǎo)致急性肝損傷；大劑量布洛芬會(huì)導(dǎo)致胃黏膜出血。因?yàn)樗幬镉胁煌钠鹦r(shí)間和半衰期，應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書的時(shí)間間隔服用藥物，切忌因?yàn)楦邿煌硕l繁用藥。使用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬退燒時(shí)，兩次用藥須間隔4-6小時(shí)，一天內(nèi)用藥不超過(guò)4次。

③西藥退燒藥與中藥感冒藥盡量不要同服。目前臨床上用的許多感冒藥（如泰諾、新康泰克、感冒靈顆粒、感冒清熱顆粒、維C銀翹片、小兒氨酚黃那敏顆粒、氨酚麻美干混懸劑等）是復(fù)方制劑，里面含有對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬等成分，原則上服用這些感冒藥物就不要與西藥退燒藥（對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等）合用，以免因藥量過(guò)大導(dǎo)致發(fā)生藥物毒副反應(yīng)。

④合并心腦血管疾病、高血壓的糖尿病患者應(yīng)慎用含有血管收縮劑（如鹽酸偽麻黃堿等）的感冒藥，如白加黑、新康泰克等，可能會(huì)誘發(fā)血管痙攣，導(dǎo)致血壓升高，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死或腦卒中。

⑤研究表明布洛芬可以改變葡萄糖的代謝，誘發(fā)糖尿病或使糖尿病患者病情加重，因此糖尿病患者應(yīng)慎用布洛芬。

糖尿病患者感染新冠病毒如何選用中成藥？

①中成藥感冒藥盡量只選一種“小量頻服”。連花清瘟顆粒、清開靈、清熱感冒沖劑、藍(lán)芩口服液等中成藥選擇一種即可，沒(méi)必要兩三種一起服用，因?yàn)樗鼈兌己星鍩峤舛绢惖目嗪?，疊加使用易傷脾胃，引邪深入?；加刑悄虿?、心腦血管疾病的患者選用中成藥時(shí)，最好征求醫(yī)生的意見(jiàn)。值得指出的是，這些感冒藥中有的含有對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬等成分，具有解熱鎮(zhèn)痛作用，服用后常會(huì)伴隨大量出汗，致使體液丟失，尤其是糖尿病患者服用后要注意多補(bǔ)充水分，維持體液平衡。糖尿病患者感染新冠病毒期間，注意多補(bǔ)充水分十分重要，不僅可以防止脫水，還有助于改善體內(nèi)循環(huán)、稀釋血液、降低血糖、增加尿量、清除酮體。

②糖尿病患者盡量不使用含糖的止咳化痰藥，如急支糖漿、川貝枇杷膏、止咳糖漿等。這類藥物含糖量較高，易造成血糖波動(dòng)，可以選擇鮮竹瀝等無(wú)糖型制劑。

糖尿病患者感染新冠病毒后一定要加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測(cè)

感染新冠病毒以后，一方面，發(fā)燒作為一種應(yīng)激反應(yīng)，可刺激機(jī)體分泌大量的應(yīng)激性激素（如糖皮質(zhì)激素、腎上腺素、胰高糖素等），這些“應(yīng)激性激素”具有拮抗胰島素的作用，可導(dǎo)致血糖顯著升高，嚴(yán)重者甚至可誘發(fā)“酮癥酸中毒”等糖尿病急性并發(fā)癥；另一方面，發(fā)燒會(huì)引起機(jī)體不適、食欲下降，患者進(jìn)食量往往比平時(shí)少，這樣又可能造成血糖下降。此外，焦慮失眠、活動(dòng)減少、進(jìn)餐及用藥不規(guī)律等也會(huì)對(duì)血糖造成一定的影響。因此，這期間患者血糖波動(dòng)往往比較明顯，有可能升高，也可能下降。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)血糖和尿酮體的監(jiān)測(cè)。一般要按照每天測(cè)7個(gè)時(shí)間點(diǎn)（即三餐前+三餐后+睡前）檢測(cè)血糖，如果早晨出現(xiàn)異常血糖波動(dòng)，必要時(shí)還需加測(cè)凌晨2點(diǎn)或3點(diǎn)血糖。此外，當(dāng)隨機(jī)血糖＞13.9mmol/L（250mg/dl）時(shí)，還要每4-6小時(shí)用尿酮試紙檢查有無(wú)尿酮體，這一點(diǎn)非常必要，尤其1型糖尿病患者更是如此。如發(fā)現(xiàn)持續(xù)血糖高或者酮體尿檢為陽(yáng)性，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。還需注意，患病期間，降糖藥物用藥量不能一成不變，而應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果適時(shí)調(diào)整藥量。

糖尿病患者感染新冠病毒后一定要注意合理安排飲食

規(guī)律進(jìn)餐及用藥是維持血糖平穩(wěn)的重要保證。新冠患者往往伴有不同程度的消化道癥狀、食欲欠佳。在這種情況下，患者可以吃些比較清淡、易于消化的食物，以保證機(jī)體基本的熱量需求，避免發(fā)生低血糖，同時(shí)，還要適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白（瘦肉、魚、蝦等）的攝入，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力。為了便于消化，在感染初期可以食用半流質(zhì)或流質(zhì)食物，如稀飯、面條、餛飩、麥片、牛奶、鮮榨果汁等。如果食欲太差，可采取少量多餐，分多次吃完。完全不能進(jìn)食的患者，需要靜脈輸注葡萄糖液補(bǔ)充熱量，但要注意按比例加入普通胰島素兌沖。如果睡前血糖低于5.6mmol/L時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充糖類食物，以避免夜間發(fā)生低血糖。

糖尿病患者感染新冠病毒后，要學(xué)會(huì)自我血氧監(jiān)測(cè)

當(dāng)下，新冠肺炎疫情防控已走向常態(tài)化，大多數(shù)人感染新冠病毒后均采取居家隔離方式，大多數(shù)患者居家隔離7天后均能夠順利康復(fù)。但是老年人或具有多種基礎(chǔ)疾病尤其是糖尿病患者在感染新冠病毒后，居家隔離時(shí)最好配備“指夾式脈搏血氧儀”。血氧飽和度可以反映血液中的氧濃度，通過(guò)檢測(cè)血氧飽和度，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否存在低氧血癥，以幫助判斷是否需要送醫(yī)。血氧飽和度的正常值為95%-100%，血氧飽和度在90%-95%者為輕度缺氧，須密切觀察；血氧飽和度低于90%為嚴(yán)重缺氧，應(yīng)立即就醫(yī)。