郝建華 李懇

敘事療法是現(xiàn)代護理中受到廣泛關(guān)注的心理治療方式，它通過“用故事敘說”、“將問題外化”、“從薄到厚”等方法，使人變得更有自主能動性、更有動力。通過敘事治療，不僅可以使患者心理狀態(tài)平穩(wěn)，同時還可以使責(zé)任護士在護理過程中對自我產(chǎn)生新的認知與反思。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”的發(fā)展，醫(yī)護人員在護理工作中更加關(guān)注患者的心理變化。在綜合醫(yī)院就診患者中，焦慮、抑郁發(fā)生率高達 54%，但其中83%的患者以軀體癥狀就診。我科2019年5月收治1例顱內(nèi)炎性脫髓鞘疾病青年患者，通過對患者及其父母進行敘事治療，提高了患者及其家屬對護理服務(wù)與治療的滿意度，患者住院期間未出現(xiàn)焦慮抑郁癥狀。

1 臨床資料

患者，男，25 歲，未婚，大學(xué)剛畢業(yè)未參加工作。入院前50 余天無明顯誘因出現(xiàn)肢體無力伴言語不利、頭暈頭痛，就診于外院，診斷為顱內(nèi)炎性脫髓鞘，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，20 余天前再次出現(xiàn)肢體不自主抖動、煩躁、打罵他人等癥狀，經(jīng)外院診療后建議行激素及丙種球蛋白治療收入院。顱內(nèi)炎性脫髓鞘預(yù)后差、治療費用高，年青子女尤其是剛畢業(yè)踏入社會的獨生子女罹患此病無疑對父母產(chǎn)生巨大的壓力，嚴重影響患者的治療過程及其家庭的生活日常。通過對患者及其家屬進行敘事治療，患者情緒穩(wěn)定，未再出現(xiàn)行為異常、不與人溝通、打罵家屬、自行拔除輸液裝置等焦慮抑郁現(xiàn)象，反而能與醫(yī)務(wù)人員良好溝通，積極配合治療，患者家屬對治療方法認可，治療兩周后患者康復(fù)出院。

2 實施方法

實施方法分為以下四個階段，在各階段利用不同敘事方法進行康復(fù)及心理護理指導(dǎo)。

2.1 使患者及家屬產(chǎn)生安全感在住院初期，陌生的環(huán)境、對疾病的恐懼都會讓患者焦慮緊張。為了讓患者消除這種感覺，利用下班時間與患者親切交談，使患者放松。因為上班時工作繁忙，不能及時全面地與患者及家屬溝通。下班后，應(yīng)用敘事療法鼓勵患者及家屬充分表達自我對疾病及預(yù)后的想法和認識，主動向醫(yī)務(wù)人員訴說內(nèi)心需求，鼓勵患者及家屬以樂觀的心態(tài)應(yīng)對護理與治療工作，促進疾病快速好轉(zhuǎn)[1]。

同時，與患者及家屬進行詳細溝通，鼓勵患者及家屬講述患病后出現(xiàn)的自身感受，適應(yīng)環(huán)境的時間、采取的應(yīng)對方式等，引導(dǎo)患者及家屬積極應(yīng)對并產(chǎn)生心理安全感[2]。對患者功能障礙及家屬擔(dān)心的問題進行干預(yù)，通過外化問題，使患者及家屬分析問題客觀化，重新調(diào)整自我能力。利用問題鼓勵患者說出內(nèi)心恐懼和擔(dān)憂，使患者及家屬積極配合，例如：患者因疾病無法控制雙腿不自主抖動，在將患者注意力轉(zhuǎn)移到讀書看報行為時，患者不自主抖動停止，心情平穩(wěn)，因患者對讀書看報很感興趣，能夠安靜地將液體順利輸完，家屬滿意。

2.2 幫助患者及家屬識別應(yīng)對方式引導(dǎo)患者及家屬主動講述患病后基本生活變化、情緒變化及遇到的問題[3]，鼓勵其對他人友善并努力接納自己，尋求他人幫助和支持等。治療取得階段性進步時，采用允許患者外出鍛煉、玩游戲等獎勵，提高患者的自我效能感和成就感。

患者在讀書看報階段后出現(xiàn)注意力不集中，情緒再次反復(fù)，家屬擔(dān)憂，而且因每天使用蛋白治療費用增加。此階段需要將患者再次出現(xiàn)的問題重新識別，并積極尋找應(yīng)對方式。例如：“最近做的很好，我給你制定一個目標(biāo)，每天讀半個小時的報紙，允許你玩半小時的游戲，根據(jù)你的表現(xiàn)打分，滿80分同意你出病房活動，滿100 分同意你出院”，患者獲得心理安慰并對生活充滿期待。在此階段患者的情緒再次平穩(wěn)，未出現(xiàn)情緒波動，積極配合治療，家屬未因費用問題而出現(xiàn)擔(dān)憂。

2.3 幫助患者發(fā)展“替代故事”通過與患者詳細溝通，獲得精確的描述，深入患者內(nèi)心進行分析，護理人員將患者內(nèi)心問題進行分解、計算、評判，篩選出重點問題。以心理指導(dǎo)干預(yù)為最終目標(biāo)對敘事資料進行篩選，選出對心理目標(biāo)有影響的積極因素，用其他目標(biāo)替代分離出的心理消極因素[4]。采用個體化護理對患者情緒進行干預(yù)，用積極的心理應(yīng)對來抵抗患者消極的負面情緒，促使患者利用其潛在能力，構(gòu)建積極生活及心理狀態(tài)來更替患者對現(xiàn)有狀態(tài)的認知。例如：詢問患者“等康復(fù)了，你想做什么？”，幫助患者建立信心，尋找生活目標(biāo)，鼓勵患者每天繼續(xù)堅持讀書看報，保持穩(wěn)定情緒。

2.4 幫助患者及家屬激發(fā)內(nèi)在力量鼓勵患者及家屬將此次經(jīng)歷、應(yīng)對方式及治療過程中隱含的人生價值觀整合入患者個體的人生故事線中，使患者重新積極自我認識和產(chǎn)生個體優(yōu)越感，釆取適合自己的應(yīng)對方式。敘事護理主要是以改善患者負性情緒為目的，以降低患者患病的羞恥感為目標(biāo)，提高患者心理改變閾值以及幫助患者適應(yīng)患病后的日常生活，進而提高患者的生活質(zhì)量[4]。由患者本人及家屬自由書寫，一些不想說、不愿說的可以用個性方式進行描述，也可以將記錄永久保存，在以后生活中或遇到困難時隨時翻閱?；颊呱罘e極狀態(tài)的故事線索變得鮮明，具有連續(xù)性價值，有助于持續(xù)重新構(gòu)建故事線索。

3 討論

通過對患者及家屬應(yīng)用敘事療法，患者住院期間情緒逐漸平穩(wěn)，未再出現(xiàn)打罵家屬現(xiàn)象，并能積極配合治療，家屬知曉患者預(yù)后及藥物的重要性，對費用問題再無疑問，能夠與醫(yī)務(wù)人員積極配合，共同努力促使患者康復(fù)。住院兩周期間未出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，患者未出現(xiàn)傷人及自傷事件，情緒平穩(wěn)，無焦慮抑郁現(xiàn)象，對生活抱有向往。

敘事療法在現(xiàn)階段優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作中是一種超強深化內(nèi)心的心理治療方法，也是敘事醫(yī)學(xué)在心理治療及醫(yī)學(xué)治療中的集中體現(xiàn)，通過幫助患者重新樹立自我認知和積極應(yīng)對的態(tài)度，讓患者從個人經(jīng)歷中找到生命的意義和價值，減輕心理痛苦，避免出現(xiàn)焦慮抑郁，確保心理狀態(tài)穩(wěn)定。

敘事療法在本例顱內(nèi)炎性脫髓鞘患者中的應(yīng)用，為神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者開展敘事護理干預(yù)提供參考，通過患者治療過程中的敘事護理模式提升患者及家屬滿意度，由關(guān)注患者心理變化轉(zhuǎn)向干預(yù)患者心理變化，期望通過敘事護理臨床干預(yù)，改善患者情感認知，提高護理工作效率以及建立和諧護患關(guān)系[5]。