曹錦濤,張朔瑋,錢鳳娥,王海濤

1.云南中醫(yī)藥大學(xué),云南 650500;2.云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院;3.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

良性前列腺增生簡稱前列腺增生,是老年男性的慢性常見病,其發(fā)病率隨著年齡的增長而上升。隨著我國社會老齡化進(jìn)程的不斷加快,患有前列腺增生的人數(shù)逐漸增加[1-2]。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)具有手術(shù)時間短,對病人的創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[3],已經(jīng)成為治療前列腺增生的主要手術(shù)方式。術(shù)后膀胱痙攣是主要的并發(fā)癥之一,其癥狀多見于頻繁發(fā)生的強(qiáng)烈尿意,下腹部膀胱區(qū)持續(xù)性脹痛不適,膀胱痙攣嚴(yán)重時,使病人機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),心率加快,增加氧氣消耗,容易發(fā)生各種繼發(fā)性的疾病。同時,膀胱痙攣是術(shù)后疼痛和出血的主要原因之一,在給病人帶來身心痛苦的同時,也增加醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)[4]。

1 膀胱痙攣的發(fā)生因素

1.1 沖洗液的因素

為了清除手術(shù)過程中產(chǎn)生的血凝塊和組織碎片,需要對病人進(jìn)行膀胱沖洗。由于病人身體功能的因素,大量低于病人身體溫度的生理鹽水在進(jìn)行膀胱沖洗時,會刺激膀胱肌肉收縮,引發(fā)膀胱痙攣。如果沖洗液溫度過高,會加速病人體內(nèi)的血液循環(huán),誘發(fā)出血,堵塞引流管。另外,沖洗速度過快時,對膀胱括約肌造成持續(xù)刺激,誘發(fā)膀胱痙攣[5]。

1.2 腹內(nèi)壓增高的因素

病人術(shù)后胃腸功能尚未恢復(fù),加之傷口疼痛不易解出大便,容易導(dǎo)致便秘,腹內(nèi)壓力增高。病人精神過度緊張、恐懼、傷口不適感等原因造成病人不能很好地呼吸,憋氣造成腹內(nèi)壓增高。另外,術(shù)前未能指導(dǎo)有吸煙史的病人戒煙和術(shù)后未能指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽咳痰也會造成腹內(nèi)壓力增高[6]。上述原因增高病人腹內(nèi)壓的同時,誘發(fā)膀胱痙攣。

1.3 導(dǎo)尿管的因素

導(dǎo)尿管前端球囊注水量的多少、尿管的長度、粗細(xì)及材質(zhì)均會影響膀胱痙攣的發(fā)生。當(dāng)球囊注水過多時,對病人膀胱的壓力較大,膀胱組織及神經(jīng)更易受到刺激,引起病人精神緊張、持續(xù)刺激膀胱引起膀胱收縮痙攣[7]。

1.4 術(shù)中病人體溫過低

有研究表明,術(shù)中病人未采取有效保溫措施,寒戰(zhàn)發(fā)生率達(dá)67%[8-9]。除了對手術(shù)造成一定的風(fēng)險(xiǎn),麻醉蘇醒時間延長,術(shù)后返回病房后也會誘發(fā)膀胱痙攣的發(fā)生。

1.5 其他

包括疾病病程的長短,前列腺增生的程度,尿管的材質(zhì),術(shù)后病人臥床的體位,低順應(yīng)性和(或)不穩(wěn)定性膀胱,術(shù)中麻醉藥物的用量及麻醉方法等因素也會誘發(fā)膀胱痙攣[10]。

2 膀胱痙攣的護(hù)理

2.1 膀胱沖洗的護(hù)理

病人術(shù)后返回病房以術(shù)中留置的三腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱的持續(xù)沖洗,沖洗裝置內(nèi)的沖洗液為生理鹽水,懸掛于距膀胱平面60 cm處,以確保有足夠的沖洗壓強(qiáng)。

2.1.1 沖洗液溫度

劉曉雪等[11]提出膀胱溫度相近于人體核心溫度(37.5～38.0 ℃),當(dāng)沖洗液溫度保持與人體核心溫度基本一致時,兩者之間的溫度交換少,對病人膀胱肌肉和神經(jīng)的刺激也較小。熊柱鳳等[12]使用30～35 ℃的恒溫沖洗液進(jìn)行膀胱沖洗,發(fā)現(xiàn)膀胱痙攣的發(fā)生率比劉曉雪等[11]研究的膀胱痙攣發(fā)生率低,但對病人心率、血壓等生命體征的影響并沒有進(jìn)行研究,建議展開進(jìn)一步的研究,探討與病人生命體征之間的關(guān)系。

2.1.2 沖洗速度

2.1.2.1 術(shù)后早期快速沖洗法

黃海璋[13]提出術(shù)后2 h內(nèi)不限沖洗速度,之后根據(jù)沖洗出液體的顏色調(diào)整沖洗速度,以便及時沖洗術(shù)中殘留的血凝塊和組織碎片。高揚(yáng)等[14]研究將術(shù)后6 h內(nèi)的沖洗速度根據(jù)沖洗液的顏色調(diào)整,保持在每分鐘160～180滴。術(shù)后早期快速沖洗法臨床應(yīng)用廣泛,有助于沖洗干凈術(shù)中的血凝塊,防止引流管堵塞,但對于膀胱沖洗的時間點(diǎn)還需要進(jìn)一步展開研究。

2.1.2.2 瞬間急流快速沖洗法

黃麗華等[15]提出在保證引流管暢通的情況下,將膀胱沖洗的速度設(shè)定為每分鐘140滴。關(guān)閉沖洗5～10 s后立即打開,不限制沖洗速度持續(xù)20～30 s后恢復(fù)原來速度。術(shù)后當(dāng)日內(nèi),30 min實(shí)施1次;術(shù)后1～2 d內(nèi),每隔1 h持續(xù)1次;術(shù)后3～5 d內(nèi),每隔2 h持續(xù)1次。瞬間急流快速沖洗法在及時沖洗出小血塊的同時,也增加了臨床護(hù)士的工作量,降低了工作效率。但病人有可能適應(yīng)了原來的沖洗速度,把握不好加大沖洗的速度是否會使得病人不耐受,而且瞬間急流不限制沖洗速進(jìn)行沖洗的時候,是否可能會誘發(fā)膀胱痙攣或者出血。因此，對于關(guān)閉沖洗管后突然開放的速度還需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究探討。

2.1.2.3 不同速度交替沖洗法

李翠英等[16]采用術(shù)后1 h內(nèi)不限制沖洗速度,1 h后調(diào)節(jié)沖洗速度為每分鐘100～120滴,之后每隔4 h再不限制速度持續(xù)沖洗1 h,24 h后把沖洗速度調(diào)整為每分鐘80～100滴。此法對病人膀胱張力的影響較小,從而避免了在沖洗時持續(xù)產(chǎn)生的高壓刺激膀胱的肌肉和神經(jīng)。對于不同速度交替的沖洗方法對病人生命體征影響的相關(guān)報(bào)道較少。因此，有必要進(jìn)一步探討此法對病人生命體征有無影響。

2.1.2.4 根據(jù)沖洗液的顏色調(diào)節(jié)沖洗速度

但此法沒有統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)椴煌o(hù)理人員對沖洗顏色的判斷和理解是不同的,也有研究人員自制評估工具如比色卡等來判斷沖洗液的顏色。蔣文華等[17]將比色卡的顏色從淺到深分為8個色號,1號、2號顏色調(diào)節(jié)滴速為每分鐘80～100滴,3號、4號顏色調(diào)節(jié)滴速為每分鐘100～150滴,5號、6號顏色調(diào)節(jié)滴速為每分鐘150～200滴,7號、8號顏色調(diào)節(jié)滴速呈一條直線滴下沖洗,顏色在5號以上時需要及時報(bào)告醫(yī)生。這個方法提供統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)的同時提高了護(hù)理工作的效率,保證護(hù)理文書的真實(shí)性和客觀性。張艷等[18]制作的評估工具指出如果沖洗出液體的顏色在4號(代表紅細(xì)胞濃度1%)以下時,尿管堵塞及膀胱痙攣的情況極少出現(xiàn)。當(dāng)膀胱沖洗出液體顏色是4號時,保持沖洗速度約每分鐘80～120滴。當(dāng)沖洗速度超過了每分鐘140滴,且持續(xù)2 min引流出液體的顏色保持在4號以上,要及時通知醫(yī)生處理;當(dāng)沖洗速度保持在每分鐘30滴引流出液體的顏色在2號以下時,建議停止膀胱沖洗。此研究雖然指出了膀胱沖洗速度與一部分顏色的關(guān)系,但4號以上的顏色應(yīng)該怎樣調(diào)整沖洗速度未做進(jìn)一步研究,建議對此展開研究。周梅香等[19]研究指出沖洗液顏色為1～5號時,調(diào)節(jié)沖洗速度為每分鐘80滴,病人此時可在床上翻身;當(dāng)沖洗液顏色為6號,調(diào)節(jié)沖洗速度為每分鐘100滴的同時囑病人絕對臥床休息,遵醫(yī)囑使用止血的藥物;當(dāng)沖洗液顏色為7號,調(diào)節(jié)沖洗速度為每分鐘120滴,此時應(yīng)做到嚴(yán)密觀察,為避免堵塞尿管應(yīng)每隔2 h擠捏尿管1次。當(dāng)沖洗液顏色為8號,極有可能產(chǎn)生血凝塊堵管,此時要先進(jìn)行加壓沖洗,如無效則考慮拔除尿管重新置入。上述研究因?yàn)樵u估工具為自制的緣故,在顏色的定義上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),且色卡制作的顏色與實(shí)際沖洗液的顏色可能會存在一定誤差,給臨床推廣帶來一定的困難。

2.2 降低腹內(nèi)壓的護(hù)理

為病人進(jìn)行清潔灌腸,做好術(shù)前腸道的準(zhǔn)備。劉洋[20]指出可用解痙散瘀湯進(jìn)行灌腸以此防治膀胱痙攣,病人胃腸功能恢復(fù)后改為口服。此法除了具有通便的作用外還可緩解病人術(shù)后腸道的壓力,有利于術(shù)后腸道功能的完全康復(fù)。吳修紅等[21]指出少腹逐瘀湯具有鎮(zhèn)痛、解痙、抗炎的作用；陳寅等[22]的研究表明，在手術(shù)前后3 d(除了手術(shù)當(dāng)天)進(jìn)行少腹逐瘀湯保留灌腸的病人,術(shù)后較少發(fā)生膀胱痙攣。此外還可根據(jù)病人自身的情況進(jìn)行自擬中藥進(jìn)行中藥灌腸。中藥灌腸在降低腹內(nèi)壓的同時可直腸給藥,通過直腸黏膜吸收藥效的同時減輕對肝臟造成的負(fù)擔(dān),有助于病人術(shù)后腸道功能的完全康復(fù),而且可以根據(jù)病人自身的情況自擬藥方,選擇性更強(qiáng)[23]。中藥灌腸護(hù)理膀胱痙攣具有操作簡單,無創(chuàng)傷,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小,病人接受度高等優(yōu)點(diǎn)正在廣泛應(yīng)用于臨床。術(shù)后早期不宜進(jìn)行灌腸已經(jīng)成為共識,但是目前并沒有確切的研究文獻(xiàn)指出應(yīng)該在什么時候進(jìn)行灌腸,這一點(diǎn)還需要進(jìn)行研究探討。

2.3 術(shù)中體溫的護(hù)理

趙玉芳等[24]研究指出術(shù)中在手術(shù)床上鋪設(shè)充氣加熱毯,設(shè)置加熱毯溫度為37 ℃,與此同時在其上加鋪橡膠單和中單,做好防漏電的護(hù)理。雙上肢及臍部以上肢體注意蓋好被子,直至手術(shù)結(jié)束麻醉清醒返回病房。此外,術(shù)中靜脈輸液溫度用加溫儀器調(diào)控至37 ℃。術(shù)后返回病房后注意病人的保暖,謹(jǐn)慎使用熱水袋,以防病人燙傷,或溫度過高,使得毛細(xì)血管充盈,誘發(fā)出血。此法需要注意病人的安全,謹(jǐn)防加熱毯漏電造成病人損傷。

2.4 導(dǎo)尿管的護(hù)理

李順姬[25]研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管氣囊注水量為20 mL的前列腺切除病人膀胱痙攣的發(fā)生率明顯低于注水量為40 mL者。張華[26]指出氣囊導(dǎo)尿管的注水量一般以30 mL為宜,術(shù)后若沒有活動性出血的前提下12～24 h后可逐漸遞減導(dǎo)尿管球囊注水量為原液量的一半,此法可減少對膀胱頸的壓力,有效減少和預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生。

2.5 用藥護(hù)理

朱智虎等[27]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后立即經(jīng)直腸給藥吲哚美辛(消炎痛)栓可以有效預(yù)防術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生。

2.6 行為療法

李友芳等[28]提出局部熱敷結(jié)合盆底肌訓(xùn)練可減緩膀胱痙攣的發(fā)生。即用50 ℃溫水熱敷盆底肌,熱敷時間為5 min,此后再次將紗布浸入溫水中,擰干后再熱敷5 min,每次熱敷持續(xù)時間為20 min。指導(dǎo)病人取舒適體位,彎曲雙腿,有意識地收縮會陰,進(jìn)行盆底肌的功能訓(xùn)練。此法利用熱敷和轉(zhuǎn)移病人注意力達(dá)到緩解膀胱痙攣的目的。但是此法于實(shí)際操作過程中的護(hù)理效果可能會因病人理解和配合程度產(chǎn)生一定的影響。徐春燕[29]研究提出，指導(dǎo)病人進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉訓(xùn)練,先協(xié)助病人取舒適體位,做深呼吸,然后按提示語進(jìn)行肌肉收縮和放松的訓(xùn)練。此法通過達(dá)到肌肉放松的同時,緩解病人膀胱痙攣的不適,是目前較好的一種肌肉放松訓(xùn)練方法,但在具體操作時對護(hù)理人員指令的表達(dá)和病人的配合程度要求較高,需要反復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)和練習(xí)。

3 小結(jié)

綜上所述,經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生因素較多,其中引流管不暢和沖洗液因素最為常見,積極的針對性護(hù)理是緩解膀胱痙攣疼痛的重要方法。此外,還應(yīng)該把更多的目光放在預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生上,從而降低膀胱痙攣的發(fā)生率。