甄紫伊,劉 蕾*,吳 薇,孟繼嫻,李春景,賀慶磊,曲志鑫,胡寒朔

1.沈陽醫(yī)學(xué)院,遼寧 110034;2.沈陽大學(xué)

中國腦血管篩查項(xiàng)目(China national stroke screening survey,CNSSS)顯示,2002年—2013年,在中國40～74歲人群中,腦卒中的首發(fā)發(fā)病率從189/10萬增長至379/10萬,年增長率為8.3%。據(jù)推測,與2010年相比,2030年我國腦血管疾病的發(fā)生率將升高約50%[1]。腦卒中病人發(fā)病1個月時病死率為2.3%～3.2%,3個月病死率為9.0%～9.6%,致殘率為34.5%～37.1%,1年病死率為14.4%～15.4%,致殘率為33.4%～33.8%[2]。殘疾病人存在不同程度的語言、運(yùn)動功能障礙,輕者無法工作,重者則生活不能自理。有調(diào)查顯示,1例腦卒中病人1年需要負(fù)擔(dān)醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)類花銷約5萬元,且部分病人因不能參加工作從而帶來收入的損失,給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。據(jù)《中國腦卒中防治報告2018》,若高危人群能夠做到早期預(yù)防,卒中發(fā)病率會降低31%,平均壽命會增加1.3歲,且生活質(zhì)量能得到提高[4]。因此,腦卒中首發(fā)預(yù)防十分重要。

在醫(yī)療領(lǐng)域,風(fēng)險預(yù)測模型常被用來推測某種疾病的發(fā)病概率。應(yīng)用風(fēng)險預(yù)測模型可以幫助及早發(fā)現(xiàn)高危人群,進(jìn)行危險程度分級及干預(yù),從而減少首次發(fā)病率,降低腦卒中的致殘率和死亡率。為了降低腦卒中給個人、家庭和社會帶來的負(fù)面效應(yīng),眾多學(xué)者開發(fā)了腦卒中首次發(fā)病風(fēng)險模型。20世紀(jì)60年代,國外便有學(xué)者著手風(fēng)險預(yù)測模型的研究,如Wolf等[5]開發(fā)了預(yù)測未來10年腦卒中首次發(fā)病風(fēng)險的模型。20世紀(jì)90年代以后,我國的研究者也構(gòu)建了適合中國人的卒中風(fēng)險預(yù)測模型,如缺血性心血管病10年發(fā)病風(fēng)險評估工具的開發(fā)研究[6]。本研究對國內(nèi)外開發(fā)的腦卒中首發(fā)風(fēng)險預(yù)測模型進(jìn)行綜述,以期為后續(xù)研究提供參考和干預(yù)依據(jù)。

1 國外腦卒中首發(fā)風(fēng)險評估模型

1.1 腦卒中風(fēng)險測量應(yīng)用程序[7]

該應(yīng)用程序是新西蘭學(xué)者通過對來自新西蘭、俄羅斯和荷蘭3個國家的人群進(jìn)行研究而建立,用來預(yù)測20歲以上人群未來5年或10年首次發(fā)生腦卒中的風(fēng)險概率。該程序?qū)θ巳籂顩r的評估主要有性別、年齡、糖尿病、收縮壓、血壓治療、心血管病史、是否吸煙、是否飲酒、心房顫動、左心室肥大、腦卒中或心血管疾病家族史、壓力情況、活動情況、腰臀比、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、非白種人、飲食、是否有認(rèn)知障礙、記憶力下降、腦外傷史。有學(xué)者通過對9 501例無腦卒中史的人群進(jìn)行隨訪,以腦卒中的發(fā)病為終點(diǎn)事件,記錄該人群5年或10年首次發(fā)病情況,結(jié)果顯示,所構(gòu)建模型的男性受試者工作特征曲線(ROC)曲線下面積為0.740,女性為0.715,該應(yīng)用程序能準(zhǔn)確預(yù)測人群5年首次發(fā)生腦卒中的風(fēng)險。

1.2 Framingham 預(yù)測模型

用于預(yù)測冠心病發(fā)病風(fēng)險的Framingham模型于1967年由Truett等[8]開發(fā)。1991年,Wolf等[5]以Framingham模型為基礎(chǔ)開發(fā)出預(yù)測腦卒中發(fā)病風(fēng)險的模型,該模型以年齡為55～84歲的無腦卒中史人群為研究對象,納入年齡、收縮壓、糖尿病史、吸煙史、左心室肥厚、抗高血壓治療、心房顫動和既往心血管疾病(冠心病、心力衰竭或間歇性跛行)等危險因素,建立Cox比例風(fēng)險模型,根據(jù)風(fēng)險積分值來計(jì)算卒中事件首次發(fā)病概率。1994年,D′Agostino等[9]保留了Framingham預(yù)測模型中的預(yù)測因子,按照高血壓病人有無進(jìn)行藥物治療,針對其收縮壓水平分別制定了不同的積分。同時,用2個腦卒中發(fā)病風(fēng)險預(yù)測模型分別評估服用抗高血壓藥物的70歲女性患腦卒中的風(fēng)險概率。Wolf等[5]開發(fā)的模型預(yù)測的腦卒中發(fā)病率是23.2%,D′Agostino等開發(fā)的模型預(yù)測的發(fā)病率是20.2%,實(shí)際發(fā)病概率為19%,由此可知,D′Agostino等開發(fā)的模型對首發(fā)腦卒中的預(yù)測更精準(zhǔn)。2013年,黃久儀等[10]應(yīng)用改良Framingham對上海某社區(qū)7 489名年齡≥40歲,調(diào)查結(jié)果完整且有心電圖記錄的人群進(jìn)行隊(duì)列研究,結(jié)果顯示,男性首次發(fā)生腦卒中ROC曲線下面積為0.726,女性ROC曲線下面積為0.656,改良Framingham對中國人群首發(fā)腦卒中的預(yù)測效能為中度,預(yù)測卒中發(fā)病率高于實(shí)際發(fā)病率。

1.3 英國新型心血管疾病風(fēng)險評分(QRISK評分)

2007年,英國學(xué)者提出了QRISK評分[11],用來預(yù)測英國人群首次發(fā)生心血管疾病(冠心病、心肌梗死、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作)的風(fēng)險概率。該研究選取120多萬例英國心血管病病人作為研究對象,是一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究,納入危險因子包括性別、年齡、吸煙、血壓、體質(zhì)指數(shù)、血清總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇的比值、60歲以下家屬冠心病史、經(jīng)濟(jì)情況和抗高血壓藥物治療,該研究還將QRISK評分與Framingham模型進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,在35～74歲病人中,Framingham模型對人群10年發(fā)生心血管病的預(yù)測結(jié)果高出實(shí)際的35%,QRISK評分高出0.4%,這表明QRISK評分更適合英國人群。后來,為更準(zhǔn)確地估計(jì)英國不同種族人群心腦血管病的患病風(fēng)險,Hippisley-Cox等[12]于2008年對230多萬例來自不同人種和民族的人群進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究,制定了QRISK2評分。該評分在QRISK的基礎(chǔ)上,將種族、糖尿病、腎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心房顫動等因素納入模型中,根據(jù)人群是否患病以及患病的嚴(yán)重程進(jìn)行個體化評估[12]。結(jié)果顯示,QRISK2評分、QRISK評分、Framingham模型對女性ROC曲線下面積分別為0.817,0.814,0.800;對男性ROC曲線下面積分別為0.792,0.788,0.779,說明模型預(yù)測效力順序從高到低為QRISK2評分、QRISK評分、Framingham模型。2017年,學(xué)者在QRISK2評分的基礎(chǔ)上提出QRISK3評分[13],該評分納入了其他與心腦血管疾病發(fā)病相關(guān)的因素[慢性腎病3期、4期、5期,收縮壓,偏頭痛,皮質(zhì)類固醇,系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE),嚴(yán)重精神病,人類免疫缺陷病毒感染者或獲得性免疫系統(tǒng)缺陷綜合征(HIV)/AICS],除此之外,男性勃起功能障礙也考慮在內(nèi)。該模型可幫助識別出更多的高危病人。

1.4 匯總隊(duì)列風(fēng)險方程(pooled cohort risk equations,PCE)[14]

PCE是一種通過在線計(jì)算器或手機(jī)APP對人群進(jìn)行評估,來預(yù)測首次發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病(心肌梗死、冠心病、腦卒中)風(fēng)險概率的一種新型工具。學(xué)者對30 239名45歲以上的成年人進(jìn)行隊(duì)列研究,將年齡、性別、種族、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、是否進(jìn)行降壓治療、收縮壓、糖尿病史、吸煙作為危險因素納入到方程中,其中男性ROC曲線下面積為0.713,女性為0.818,該方程的預(yù)測能力較好。近年來,有研究表明,由于人群和種族的差異,PCE會高估我國人群的腦卒中患病風(fēng)險[15]。

2 國內(nèi)腦卒中首發(fā)風(fēng)險評估模型

2.1 中國居民心血管病及風(fēng)險評估工具(China-PAR)模型[16]

為了建立個體化的10年以及終身首次發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管病(急性心肌梗死、冠心病、腦卒中)風(fēng)險預(yù)測模型,我國學(xué)者將年齡、收縮壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、腰圍、吸煙情況、心血管家族史、生活地區(qū)(南方或北方)、城鄉(xiāng)、糖尿病納入風(fēng)險預(yù)測模型,并按照性別分別進(jìn)行估計(jì)計(jì)算,來評估中國人群動脈粥樣硬化性心血管病的10年和終身首次發(fā)生風(fēng)險,并規(guī)定絕對危險≥10%為高危、≥5%且<10%為中危、<5%為低危。結(jié)果顯示,China-PAR模型能夠?qū)θ巳哼M(jìn)行個體化的10年以及終身的腦卒中首發(fā)風(fēng)險預(yù)測,且模型準(zhǔn)確性高于新的Framingham模型。2020年,唐迅等[17]使用China-PAR模型對40～79歲的北京房山農(nóng)村地區(qū)人群進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測,結(jié)果顯示:China-PAR腦卒中模型對5年發(fā)病風(fēng)險的預(yù)測能力較好,特別是對男性發(fā)病風(fēng)險預(yù)測的準(zhǔn)確度更高。

2.2 健康人群腦卒中預(yù)測模型

2017年,李敏等[18]構(gòu)建出健康人群發(fā)生腦卒中的預(yù)測模型,該模型入選了數(shù)據(jù)庫中20歲以上的非卒中人群,并分性別進(jìn)行討論,控制年齡影響后,以腦卒中發(fā)生為結(jié)局,分別對男性和女性人群制定了預(yù)測模型。男性預(yù)測模型納入高血壓、糖尿病、吸煙史、冠心病、體質(zhì)指數(shù)、三酰甘油、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇為危險因素;女性預(yù)測模型納入冠心病、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、體質(zhì)指數(shù)、高血壓為危險因素,構(gòu)建了以腦卒中發(fā)生為結(jié)局的預(yù)測模型,計(jì)算出其ROC曲線下面積分別為0.846，0.878,表明該模型在健康人群中具有較好的預(yù)測能力,該模型更適合中國人的體質(zhì),利于在中國人群中進(jìn)行應(yīng)用、推廣;該模型綜合考慮了血常規(guī)指標(biāo)對腦卒中發(fā)病的影響,提高了模型預(yù)測的準(zhǔn)確度;為降低非結(jié)局事件死亡的影響,研究者應(yīng)用競爭風(fēng)險方法進(jìn)行模型構(gòu)建,使模型預(yù)測的精準(zhǔn)度得以提高。

2.3 腦血管功能積分

黃久儀等[19]2021年對上海某社區(qū)10 565名40歲以上人群進(jìn)行隊(duì)列研究,通過腦血管功能積分來評估國人腦卒中10年首發(fā)發(fā)病率。學(xué)者按照調(diào)查人群基線腦血管功能積分的情況進(jìn)行分組,整合人群10年腦卒中的累計(jì)發(fā)病率,建立積分-風(fēng)險評估對照表,來評估不同組別人群10年首次發(fā)生腦卒中的發(fā)病率。結(jié)果顯示,就男性而言,對照表得分<70分人群10年首發(fā)腦卒中的發(fā)病率高于5%,<40分人群發(fā)病率高于10%;就女性而言,對照表得分<30分人群10年首發(fā)腦卒中發(fā)病率高于5%,<20分人群發(fā)病率高于10%。該量表能夠?qū)ξ覈巳?0年腦卒中首發(fā)發(fā)病率進(jìn)行預(yù)測。

2.4 青年缺血性腦卒中預(yù)測模型[20]

近年來,我國人群缺血性腦卒中的發(fā)病率逐漸上升且呈現(xiàn)年輕化的趨勢[21],因此,有研究者針對青年(18～45歲)人群進(jìn)行研究,構(gòu)建了青年缺血性腦卒中預(yù)測模型[22]。該模型納入性別、飲酒、高血壓、吸煙、高同型半胱氨酸和糖尿病為危險因素,通過分析其對疾病的影響,來評估青年人群缺血性腦卒中的首發(fā)概率。根據(jù)模型做出ROC曲線下面積為0.785,表明該模型具有一定程度的預(yù)測能力。

2.5 AULTS評分

2021年,王婭等[23]提出了預(yù)測人群首次發(fā)生缺血性腦卒中的新模型。該模型選擇了2012年—2017年在重慶中醫(yī)院診斷為缺血性腦卒中和同期住院或門診體檢的非腦卒中病人為研究對象,納入了年齡、尿酸、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油和收縮壓5個危險因素,故命名為AULTS評分。該模型ROC曲線下面積為0.789,并根據(jù)積分構(gòu)建列線圖,更加直觀地了解人群患病風(fēng)險,為高危人群篩選提供更為精準(zhǔn)的評估工具。

2.6 中國缺血性心血管病10年發(fā)病風(fēng)險評估表

由于我國心腦血管疾病的流行病學(xué)特征同西方國家存在差異,因此應(yīng)構(gòu)建符合我國人特征的首發(fā)缺血性心血管病風(fēng)險預(yù)測模型。2003年,研究者根據(jù)中美心腦血管疾病流行病學(xué)合作研究隊(duì)列的資料,以年齡、性別、血壓、總膽固醇、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)為主要危險因素,以35～59歲未患有心腦血管疾病史者為研究人群,且對人群危險因素長期變化趨勢進(jìn)行了校正,以缺血性腦卒中、冠心病為結(jié)局,初步開發(fā)出中國缺血性心腦血管疾病事件10年首發(fā)風(fēng)險預(yù)測模型和簡易評估工具[24]。結(jié)果顯示,男性模型ROC曲線下面積為0.799,女性模型ROC曲線下面積為0.844。該模型對35～59歲未發(fā)生心血管疾病者,且各危險因素的評分均為輕中度的人群應(yīng)用效果最好,尤其對以缺血性腦卒中為主的心血管疾病具有較好的預(yù)測能力。此后,該評估表被應(yīng)用到不同地區(qū)、不同人群中,均表現(xiàn)出令人滿意的預(yù)測能力[25-28]。

3 小結(jié)

綜上所述,腦卒中發(fā)病率高、病死率高、致殘率高,一旦發(fā)病便很難痊愈,且腦卒中后遺癥給病人及其家屬帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和照護(hù)負(fù)擔(dān),所以急性腦卒中首次發(fā)作預(yù)防十分重要。對社區(qū)居民進(jìn)行腦卒中發(fā)生風(fēng)險評估,及早篩選出高危人群,進(jìn)行有針對性的干預(yù),能減少腦卒中的發(fā)生。目前,腦卒中預(yù)測模型繁多,國內(nèi)外學(xué)者都在不斷對預(yù)測模型進(jìn)行完善,并構(gòu)建了很多新的預(yù)測模型。但是關(guān)于腦卒中首次發(fā)生的預(yù)測模型仍然不足之處:首先,以往很多預(yù)測模型在心血管病發(fā)生風(fēng)險基礎(chǔ)上構(gòu)建,而不是專門研究腦卒中發(fā)生風(fēng)險,從而降低了模型對腦卒中發(fā)病風(fēng)險預(yù)測能力。其次,隨著年齡的增長以及共病的發(fā)生,發(fā)生腦卒中風(fēng)險增高,納入的風(fēng)險因素越多,因素間共線性更強(qiáng),對預(yù)測結(jié)果產(chǎn)生影響。然后,隨著腦卒中發(fā)病相關(guān)臨床標(biāo)志物的出現(xiàn)以及影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,與腦卒中發(fā)病關(guān)系密切的預(yù)警標(biāo)志物也隨之產(chǎn)生。所以將臨床標(biāo)志物和影像學(xué)檢查結(jié)果納入預(yù)測模型中,也是未來研究方向之一。最后,將舌象、脈象、體質(zhì)、證候等中醫(yī)理論變量納入模型中,形成中國特色的腦卒中首發(fā)模型也是十分必要的。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,腦卒中首發(fā)風(fēng)險預(yù)測模型需要進(jìn)一步完善和發(fā)展。