李 霞， 喬婉寧， 哈麗代姆·斯迪克， 艾海權(quán), 臘曉琳

( 1新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心生殖醫(yī)學(xué)科, 2新疆醫(yī)科大學(xué)， 烏魯木齊 830054)

隨著輔助生殖(ART)技術(shù)的廣泛應(yīng)用及國(guó)家生育政策的調(diào)整，高齡不孕要求助孕的患者比率越來(lái)越高，而隨著年齡的增加，女性卵巢儲(chǔ)備及卵母細(xì)胞質(zhì)量明顯下降。與年輕患者相比，高齡不孕患者更易于出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)，近年來(lái)對(duì)于卵巢低反應(yīng)患者的識(shí)別及管理受到越來(lái)越多專家學(xué)者的關(guān)注[1-2]。2016年Alviggi等[3]在博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提出了波塞冬(POSEION)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者年齡、卵巢儲(chǔ)備及既往促超排卵卵巢反應(yīng)情況將卵巢低反應(yīng)人群分為4類，即POSEION 1型至4型。其中POSEION 2型患者為高齡、卵巢儲(chǔ)備正常但既往出現(xiàn)非預(yù)期卵巢低反應(yīng)史。非預(yù)期的卵巢低反應(yīng)對(duì)患者精神及經(jīng)濟(jì)都可能造成明顯壓力，而且可能更加易于出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，因此對(duì)于這一類患者的助孕方案選擇及管理更應(yīng)該引起重視。本研究通過(guò)回顧性分析2020年1月至2021年9月在新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)第一附屬醫(yī)院采用促性腺激素激動(dòng)劑(GnRHa)短效長(zhǎng)方案助孕治療的POSEION 2型患者183例的臨床資料，按照添加生長(zhǎng)激素與否及添加時(shí)機(jī)分組，探討生長(zhǎng)激素聯(lián)合GnRHa短效長(zhǎng)方案應(yīng)用于POSEION 2型患者的治療效果，旨在為該類患者助孕管理提供更加合理的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2020年1月-2021年9月在新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)第一附屬醫(yī)院采用GnRHa短效長(zhǎng)方案助孕治療的183例波塞冬2型患者的臨床資料，按照是否添加生長(zhǎng)激素及生長(zhǎng)激素添加時(shí)機(jī)分為3組：降調(diào)日開始添加生長(zhǎng)激素組(A組)68例、Gn啟動(dòng)日添加生長(zhǎng)激素組(B組)60例、未添加生長(zhǎng)激素組(C組)55例。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)符合POSEION 2型標(biāo)準(zhǔn)患者：年齡≥35歲， 抗苗勒氏管激素(AMH)≥1.2 ng/mL，竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC) ≥5個(gè)，既往至少1次促超排卵出現(xiàn)非預(yù)期卵巢低反應(yīng)；(2)均采用GnRHa短效長(zhǎng)方案促超排卵。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有多囊卵巢綜合征病史或其他內(nèi)分泌疾病；(2)有明顯宮腔形態(tài)異常、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水或其他影響妊娠的器質(zhì)性病變；(3)夫妻任何一方染色體異常或其他需行種植前遺傳學(xué)篩查(PGT)者。

1.2 促超排卵方案GnRHa短效長(zhǎng)方案：治療周期前1周期黃體中期開始每日注射GnRHa短效藥0.1 mg共18～21 d后返院。返院后靜脈抽血了解患者降調(diào)后激素水平，行B超檢查了解卵巢大小、竇卵泡數(shù)目和盆腔情況，結(jié)合患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、抗苗勒氏管激素(AMH)決定首次Gn及GnRHa短效藥的用量。用藥4～5 d后返院，B超監(jiān)測(cè)卵泡，根據(jù)卵泡大小及激素水平適時(shí)調(diào)整用藥。根據(jù)卵泡大小每日或隔日1次B超監(jiān)測(cè)，當(dāng)至少有2～3個(gè)主導(dǎo)卵泡≥18～20 mm測(cè)E2水平?jīng)Q定是否停止注射Gn，并根據(jù)卵泡數(shù)量及血雌二醇(E2)水平確定人絨毛膜促性腺激素(HCG)扳機(jī)的用量。注射HCG前監(jiān)測(cè)尿促黃體生成素(LH)，對(duì)提前出現(xiàn)尿LH峰者應(yīng)及時(shí)修改取卵時(shí)間。A組于降調(diào)日開始每日給予生長(zhǎng)激素2 IU皮下注射，至Gn啟動(dòng)日開始改為每日4 IU皮下注射直至HCG日，B組于Gn啟動(dòng)日開始生長(zhǎng)激素每日4 IU皮下注射，C組未添加生長(zhǎng)激素。

1.3 關(guān)鍵環(huán)節(jié)操作所有患者取卵、胚胎培養(yǎng)、胚胎評(píng)分、胚胎移植及黃體支持治療均按照中心標(biāo)準(zhǔn)操作，其中胚胎評(píng)分評(píng)級(jí)按照Peter評(píng)分系統(tǒng)[4]統(tǒng)一專人評(píng)分。

2 結(jié)果

183例患者均按照標(biāo)準(zhǔn)促排后無(wú)1例于取卵前取消周期，故納入統(tǒng)計(jì)仍然分別為A組68例、B組60例及C組55例。

2.1 基線資料比較3組患者平均年齡、不孕時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)促卵泡生成素(FSH)、抗苗勒氏管激素(AMH)及基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。組間一般基線資料比較詳見表1。

2.2 3組患者促排卵過(guò)程相關(guān)參數(shù)的比較C組平均Gn時(shí)間及平均Gn總量均高于A、B兩組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組啟動(dòng)量低于B組及C組，A、B兩組HCG日≥14 mm卵泡數(shù)、HCG日E2水平及HCG日內(nèi)膜厚度均高于C組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組間促排卵過(guò)程相關(guān)參數(shù)比較詳見表2。

表1 3組患者一般資料比較

表2 3組患者促排卵過(guò)程相關(guān)參數(shù)比較

2.3 3組患者實(shí)驗(yàn)室及臨床結(jié)局參數(shù)比較A組第二次減數(shù)分裂中期(MII)卵數(shù)、雙原核(2PN)數(shù)、第3天(D3)可用胚胎數(shù)、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及鮮胚移植臨床妊娠率均明顯高于B、C兩組，A組移植取消率明顯低于B、C兩組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組獲卵數(shù)高于B、C兩組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組間實(shí)驗(yàn)室及臨床結(jié)局參數(shù)比較詳見表3。

表3 3組患者實(shí)驗(yàn)室及臨床結(jié)局參數(shù)比較

3 討論

卵巢低反應(yīng)(POR)由于ART技術(shù)的廣泛應(yīng)用及各種社會(huì)因素影響，其發(fā)生率近年來(lái)有明顯增高趨勢(shì)，POR是卵巢對(duì)Gn刺激反應(yīng)不良的一種病理狀態(tài)，因病因復(fù)雜對(duì)其認(rèn)識(shí)過(guò)程較為漫長(zhǎng)[5-7]，1983由Garcia等首次提出，直到2011年博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)首次定義POR，但在后續(xù)臨床診療中發(fā)現(xiàn)仍然存在較多的缺陷[1,8]。2016年部分學(xué)者在該標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提出了一種新型的POR識(shí)別及管理策略即POSEION標(biāo)準(zhǔn)[5-7]，該標(biāo)準(zhǔn)以患者為導(dǎo)向，同時(shí)基于年齡、卵巢儲(chǔ)備及既往卵巢超促排卵反應(yīng)史將POR分層為4型[3,5-8]。本研究選取其中較為常見同時(shí)在臨床中管理較為棘手POSEION 2型患者為研究對(duì)象。李歡等[9]研究認(rèn)為，該類患者既往卵巢超促排卵出現(xiàn)非預(yù)期低反應(yīng)可能與前次促排卵時(shí)Gn的類型及劑量有關(guān)，及時(shí)識(shí)別并合理管理或可改善治療結(jié)局。本研究與Chinta等[10]報(bào)道一致：在及時(shí)識(shí)別并給予調(diào)整治療方案后，3組患者的平均獲卵數(shù)均在7枚以上，非預(yù)期低反應(yīng)情況大大改善。因此對(duì)于POSEION 2型患者及早識(shí)別并選擇合適的促超排卵方案可以明顯改善POR結(jié)局，從而達(dá)到和非波塞冬分類患者相似的妊娠結(jié)局。

生長(zhǎng)激素(GH)是由腦垂體細(xì)胞分泌的一種肽類激素，其發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用已有100余年的歷史[11]，在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用也已達(dá)到30余年[12]。有大量研究證明生長(zhǎng)激素可能通過(guò)增加卵巢內(nèi)胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-I)和 胰島素樣生長(zhǎng)因子2(IGF-II)參與卵泡發(fā)育，并促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟[12-13]，同時(shí)生長(zhǎng)激素還能通過(guò)增強(qiáng)卵母細(xì)胞內(nèi)線粒體功能而改善卵子質(zhì)量。也有文獻(xiàn)報(bào)道，生長(zhǎng)激素可以刺激卵巢顆粒細(xì)胞分泌雌激素，增加子宮內(nèi)膜厚度并改善子宮內(nèi)膜形態(tài)，同時(shí)生長(zhǎng)激素可促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖及血管形成從而影響子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、IGF-1和整合素β3等內(nèi)膜容受因子表達(dá)，提高內(nèi)膜容受性[12-14]。目前已有多項(xiàng)研究表明，在體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(IVF/ICSI)助孕患者應(yīng)用溫和刺激方案、拮抗劑方案、高孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)方案促排卵過(guò)程中添加GH可改善妊娠結(jié)局[11-14]。本研究回顧分析采用GnRHa短效長(zhǎng)方案助孕治療的POSEION 2型患者，按照是否添加GH及添加的時(shí)機(jī)進(jìn)行分組，對(duì)比降調(diào)日開始添加GH、Gn啟動(dòng)日添加GH及不添加GH患者平均Gn時(shí)間、平均Gn總量、HCG日≥14 mm卵泡數(shù)、HCG日E2水平、HCG日內(nèi)膜厚度、MII卵數(shù)、2PN數(shù)、D3可用胚胎數(shù)、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及鮮胚移植臨床妊娠率，結(jié)果表明，對(duì)于波塞冬2型患者與單純使用GnRHa短效長(zhǎng)方案相比，聯(lián)合GH可以降低平均Gn時(shí)間及平均Gn總量；降調(diào)日開始添加GH可以提高M(jìn)II卵數(shù)、2PN數(shù)、D3可用胚胎數(shù)、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及鮮胚移植臨床妊娠率，與文獻(xiàn)[15-17]報(bào)道一致：高齡POR患者可以通過(guò)添加生長(zhǎng)激素改善卵子質(zhì)量，增加2PN受精率及可移植胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，同時(shí)可以通過(guò)改善內(nèi)膜容受性而提高臨床妊娠率。但本研究發(fā)現(xiàn)，添加生長(zhǎng)激素并未明顯增加獲卵數(shù)，與文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道不一致，可能與本研究樣本量小有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)添加生長(zhǎng)激素雖然內(nèi)膜厚度有增加趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能也與本研究樣本量小、研究分層不夠有關(guān)。本研究雖發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)激素對(duì)于薄型子宮內(nèi)膜患者的內(nèi)膜厚度還是有一定增加作用，但因研究樣本量原因，未能進(jìn)一步分層統(tǒng)計(jì)。

對(duì)于生長(zhǎng)激素添加時(shí)機(jī)，大部分研究報(bào)道在促排卵前6～8周更為合適，但臨床操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，較長(zhǎng)時(shí)間的生長(zhǎng)激素可能增加患者治療成本，同時(shí)用藥時(shí)間較長(zhǎng)，患者依從性較差。本研究于降調(diào)日即促排卵前3周給予降調(diào)藥物GnRHa，同時(shí)添加生長(zhǎng)激素預(yù)處理，患者依從性較好，同樣可以達(dá)到較好的臨床治療結(jié)局。對(duì)于因各種原因未能及時(shí)給予生長(zhǎng)激素預(yù)處理者于Gn啟動(dòng)日開始仍然可以降低Gn時(shí)間及Gn總量。

綜上所述，對(duì)于POSEION 2型患者，GnRHa短效長(zhǎng)方案可作為常規(guī)促排卵方案，于該方案降調(diào)日開始生長(zhǎng)激素預(yù)處理可獲得較好的臨床及實(shí)驗(yàn)室結(jié)局；對(duì)于未能提前生長(zhǎng)激素預(yù)處理患者，于Gn啟動(dòng)日開始添加生長(zhǎng)激素可減少Gn時(shí)間和Gn總量；對(duì)于POSEION 2型患者生長(zhǎng)激素添加時(shí)機(jī)在促超排卵前至少3周可能更為合理。但由于樣本量有限，本研究結(jié)論還需今后大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。