位寧，馮雪，陳夏，柴清軍

河南省漯河市中醫(yī)院藥學部，漯河 462000

2019年1月，國務院辦公廳發(fā)布《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，首次嘗試以聯(lián)合招標采購的方式對藥品進行集中采購[1-2]。通過“以量換價”的方式，促進已通過質(zhì)量和療效一致性評價（以下簡稱一致性評價）的仿制藥替代原研藥品使用，以達到合理降低藥品費用、減輕患者藥費負擔的目的[3]。

動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular diseases，ASCVD）是導致我國乃至全球死亡和傷殘最主要的一類心血管病，而血脂異常是其獨立危險因素。阿托伐他汀鈣片為臨床常用的他汀類調(diào)血脂藥，主要作用于肝臟，可通過減少膽固醇合成、促進低密度脂蛋白受體合成，降低血膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇、血清甘油三酯水平，升高高密度脂蛋白水平，進而用于治療高膽固醇血癥、原發(fā)性高膽固醇血癥患者。阿托伐他汀鈣片的蛋白結(jié)合率為98%，大部分以代謝物的形式經(jīng)膽汁排出[4-5]。河南省公共資源交易中心醫(yī)藥采購平臺顯示，在帶量采購政策支持下，臨床常用調(diào)血脂藥阿托伐他汀鈣片由6.43元/片降為0.1286元/片，與服用原研藥品相比，每位患者每年可減少3947.73元的藥費，有效地減輕了患者的藥費負擔。但現(xiàn)階段仍缺乏帶量采購藥品和原研藥品的安全性對比研究數(shù)據(jù)?；诖耍狙芯繉︿鸷邮嗅t(yī)療機構阿托伐他汀鈣片的帶量采購藥品與原研藥品的使用情況、安全性進行對比研究，分析帶量采購藥品替代原研藥品帶來的經(jīng)濟效益及不良反應發(fā)生情況，以期為帶量采購藥品替代原研藥品提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究采購藥品量和采購金額數(shù)據(jù)來源于河南省公共資源交易中心醫(yī)藥采購平臺（http：//yp.hnggzyjy.cn）和漯河市藥品與耗材配送結(jié)算平臺。2020年1月1日～12月31日漯河市醫(yī)療系統(tǒng)采購銷售的帶量采購藥品僅有阿托伐他汀鈣片（興安藥業(yè)有限公司）[6]、原研藥品僅有阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司），分別提取2種藥品的銷售數(shù)量和銷售金額等數(shù)據(jù)。

本研究中的藥品不良反應數(shù)據(jù)是從國家藥品不良反應監(jiān)測系統(tǒng)（www.adrs.org.cn）提取的2020年度漯河市醫(yī)療系統(tǒng)上報的與阿托伐他汀鈣片有關的不良反應報告，其數(shù)據(jù)均來自該市慢性病定點醫(yī)院。若患者在用藥過程中出現(xiàn)不良反應，在下次開藥時一般會向醫(yī)生及藥學門診藥師提出并咨詢；醫(yī)生和藥師會評估是否為藥品相關的不良反應，若是則會上報系統(tǒng)。因此，國家藥品不良反應監(jiān)測系統(tǒng)中收錄的數(shù)據(jù)基本接近實際發(fā)生的情況。

1.2 數(shù)據(jù)分析方法

醫(yī)院使用國家集采藥品，醫(yī)院銷售價即為采購價，即藥品價格以采購價進行計算。研究中，基于阿托伐他汀鈣片的每日規(guī)定劑量（defined daily dose，DDD）計算其用藥頻度（DDDs），DDDs值越大表明藥品的使用人數(shù)越多或人均使用率越高。

DDDs=該藥品年消耗量/該藥品的DDD值 （公式1）

限定日費用（defined daily cost，DDC）=該藥品年消耗金額/該藥品的DDDs值=該藥品單盒的采購價/每盒劑量×該藥品的DDD值 （公式2）

DDC表示患者應用該藥品的平均日費用，DDC越大提示患者應用該藥品的經(jīng)濟負擔越重。

1.3 統(tǒng)計學方法

通過SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以n（%）表示；采用多因素Logistic回歸分析與Person相關性分析對帶量采購藥品阿托伐他汀鈣片和原研藥品發(fā)生不良反應的相關性進行分析。

2 結(jié)果

2.1 帶量采購藥品阿托伐他汀鈣片和原研藥品的使用量及用藥金額情況

本研究中，帶量采購藥品阿托伐他汀鈣片的DDDs值高于原研藥品，為原研藥品的5.26倍；同時DDC僅為原研藥品的4.21%，提示帶量采購藥品存在巨大的經(jīng)濟優(yōu)勢。帶量采購藥品阿托伐他汀鈣片和原研藥品的使用量及用藥金額統(tǒng)計情況見表1。

表1 2020年度漯河市帶量采購藥品阿托伐他汀鈣片和原研藥品的使用量與用藥金額統(tǒng)計情況

2.2 不良反應發(fā)生情況

2020年度漯河市醫(yī)療系統(tǒng)上報的與阿托伐他汀鈣片有關的不良反應報告共41例。其中，27例（65.85%）與帶量采購藥品相關，14例（34.15%）與原研藥品相關。見表2。

表2 2020年度漯河市醫(yī)療系統(tǒng)上報的阿托伐他汀鈣片相關不良反應發(fā)生情況 n（%）

2.3 帶量采購藥品阿托伐他汀鈣片和原研藥品不良反應相關性分析結(jié)果

對帶量采購藥品阿托伐他汀鈣片與原研藥品發(fā)生不良反應的相關性進行分析。為了驗證模型的可靠性，對數(shù)據(jù)進行Logistic線性回歸，模型構建結(jié)果見表3。其中，正判率越接近1表明模型擬合效果越好。結(jié)果顯示，原研藥品的正判率為71.4%，帶量采購藥品的正判率為85.2%，總正判率為80.5%，提示本研究所建立模型的擬合度較好，其預測有效、可信。

表3 帶量采購藥品阿托伐他汀鈣片和原研藥品數(shù)據(jù)的模型構建

Logistic回歸分析結(jié)果表明，帶量采購藥品阿托伐他汀鈣片和原研藥品不良反應發(fā)生率與患者的年齡存在相關性（P＜0.05），但與性別、嚴重程度及對原患疾病的影響不存在相關性（P＞0.05）。見表4。

續(xù)表

對漯河市阿托伐他汀鈣片不良反應的發(fā)生與2個藥品生產(chǎn)企業(yè)進行Person相關性分析。對數(shù)據(jù)進行深層次的分析可得，Person系數(shù)為-0.257，P=0.104，Person系數(shù)絕對值小于0.3代表2個變量不相關，即漯河市2020年度阿托伐他汀鈣片不良反應發(fā)生率與藥品生產(chǎn)企業(yè)無相關性，提示漯河市2020年度應用帶量采購藥品阿托伐他汀鈣片和原研藥品在安全性方面無統(tǒng)計學差異。

3 討論

阿托伐他汀鈣片是臨床常用的他汀類調(diào)血脂藥，可通過抑制羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制膽固醇合成，但該藥也存在明顯的不良反應，如惡心、嘔吐、肌肉酸痛、肝功能受損等。本研究中，阿托伐他汀鈣片的不良反應發(fā)生率與藥品生產(chǎn)企業(yè)、患者性別無相關性，而與患者年齡存在相關性，這與魏建民[7]的研究結(jié)果一致，推測可能是由于阿托伐他汀鈣片主要通過肝臟代謝，而老年患者的肝腎功能有不同程度的減退，且大多伴有其他慢性疾病，聯(lián)合用藥情況較多，發(fā)生藥物相互作用的風險增大，更易引起不良反應[8-9]。

本研究中，帶量采購藥品阿托伐汀鈣片的DDDs高于原研藥品，這可能是由于在帶量采購政策的支持下，各醫(yī)療機構每月需完成約定的采購數(shù)量，且醫(yī)生開具處方時大多優(yōu)先推薦帶量采購藥品。原研藥品DDC為6.110元，而帶量采購藥品僅為0.257元，這與王輝等的報道一致[10]。通過“以量換價”的方式，帶量采購藥品價格大幅度下降，對藥物治療的經(jīng)濟性產(chǎn)生了積極作用，但同時藥品生產(chǎn)企業(yè)必須保證藥品質(zhì)量，進一步加大監(jiān)管力度。

帶量采購政策的初衷是確?；颊呖梢愿土膬r格用上高品質(zhì)的藥品。本研究中，帶量采購藥品阿托伐他汀鈣片存在巨大的經(jīng)濟優(yōu)勢，也印證了這一點。但就漯河市而言，2020年度帶量采購藥品的DDDs僅為原研藥品的5.26倍。盡管帶量采購藥品均已通過一致性評價，質(zhì)量和療效已經(jīng)驗證，但目前二者安全性的對比研究仍有不足[11]，且在臨床實踐中，尚存在患者對仿制藥和原研藥品了解有限、醫(yī)生對帶量采購政策的宣傳力度不夠等問題[12]。提示藥企、醫(yī)療機構等應進一步加大帶量采購政策宣傳，同時進行用藥宣傳教育，幫助患者了解帶量采購藥品和原研藥品的一致性評價制度，提高患者接受度。

本研究尚存在不足。如帶量采購政策于2020年1月1日在漯河市正式實施，本研究為漯河市2020年度帶量采購藥品阿托伐他汀鈣片和原研藥品的使用和不良反應發(fā)生情況的橫向?qū)Ρ确治?，但未提?020年以前的使用數(shù)據(jù)，因此無法對政策實施前后的阿托伐他汀鈣片使用情況進行縱向分析。

綜上所述，在藥物治療的經(jīng)濟性方面，集采藥品存在較大優(yōu)勢，且漯河市阿托伐他汀鈣片不良反應的發(fā)生與藥品生產(chǎn)企業(yè)、患者性別無相關性，僅與患者年齡存在相關性，提示漯河市應用阿托伐他汀鈣片相關不良反應的發(fā)生與是否為帶量采購藥或原研藥品無關。

合理用藥科普

帶狀皰疹知多少？

有這樣一種疾病，在普通人群中，大概每年1000個人中有3～5人患病，每年10例患者中有2～3位需要住院，每年1000萬例患者中有1～5位可能會死亡——這就是帶狀皰疹。

近年來，世界各地帶狀皰疹的發(fā)病率一直在上升，但發(fā)病原因尚不清楚。帶狀皰疹治療時間長、費用高。有的患者治療效果欠佳，有部分患者會有嚴重的后遺神經(jīng)痛，疼痛劇烈而頑固。這些病痛讓患者苦不堪言。

帶狀皰疹可以發(fā)生在各個年齡段，隨著年齡的增長，發(fā)生的風險也會增加。而女性比男性相對更容易出現(xiàn)帶狀皰疹。

病例：35歲女性患者，2021年7月初來醫(yī)院，自訴左側(cè)腹部疼痛，當時皮膚無紅疹、體格檢查未發(fā)現(xiàn)異常。而在3天后左上腹出現(xiàn)紅疹伴疼痛，來疼痛科就診，醫(yī)生診斷為帶狀皰疹。醫(yī)生開具處方，予以口服鹽酸伐昔洛韋片抗病毒、口服甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)、更昔洛韋眼膏涂抹患處治療。9天后患者皰疹愈合，疼痛基本緩解，未遺留帶狀皰疹神經(jīng)疼痛。患者得到了及時有效的治療。

在帶狀皰疹急性期積極抗病毒治療，配合口服陣痛、神經(jīng)阻滯等藥物治療，可以較好地預防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。

●帶狀皰疹的治療管理

帶狀皰疹是自限性疾病，治療原則為抗病毒、鎮(zhèn)痛、消炎、防止并發(fā)癥。

1、抗病毒藥物

早期、足量抗病毒治療，應在發(fā)病后48～72h開始抗病毒治療，以迅速達到并維持有效濃度，獲得最佳療效。常見的抗病毒藥物有阿昔洛韋、伐昔洛韋。

2、鎮(zhèn)痛類藥物

對于輕中度疼痛，多用對乙酰氨基酚或曲馬多。中度，使用阿片類藥物（如嗎啡）或治療神經(jīng)痛的藥物（如加巴噴?。?。重度，阿片類聯(lián)合加巴噴丁或普瑞巴林。

3、糖皮質(zhì)激素類藥物

目前，學術界關于是否應用糖皮質(zhì)激素類藥物存在爭議。外用藥物治療以干燥、消炎為主。皰液未破時可外用爐甘石洗劑、阿昔洛韋乳膏；皰疹破潰時可酌情用3%硼酸洗液。

中國合理用藥

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