張?zhí)锟?/p>

循證醫(yī)學意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學”，又稱實證醫(yī)學，是一種醫(yī)學診療方法，強調(diào)任何醫(yī)療決策都應基于客觀的臨床研究證據(jù)。三年抗擊新冠疫情的實踐證明了循證醫(yī)學的必要性，同時，也體現(xiàn)了循證醫(yī)學的不完整性，需要在實踐中對其進行補充。

迄今，全球各國批準使用的疫苗，都是首先在緊急使用授權（EUA）下使用。緊急使用授權是指政府在緊急公共衛(wèi)生情況下（如疫情大流行），經(jīng)充分評估后授權緊急使用非完全核準的疫苗、藥品或醫(yī)療器材。

全面批準和緊急使用授權的最大差別在于“完全循證”和“不完全循證”。政府醫(yī)藥監(jiān)管部門，即各國的藥物管理局，要全面批準一種藥物或疫苗，需要在較長的時間內(nèi)處理和審查大量數(shù)據(jù)，而且申請待批的藥物一定要有動物試驗結(jié)果和人體的3期臨床試驗結(jié)果，安全性和有效性需要得到全面檢驗。

如果某藥物通過緊急使用授權進入市場，則說明其缺少部分3期臨床試驗數(shù)據(jù)。不過，該藥物被批準進入市場，也是經(jīng)過充分評估而做出的謹慎決定。

現(xiàn)在，所有預防新冠感染的疫苗和治療新冠感染的藥物都是通過緊急使用授權上市的，這意味著這些醫(yī)藥產(chǎn)品是不完全的循證醫(yī)學的結(jié)果。

2022年12月，我國調(diào)整新冠疫情防控政策后，藥物治療成為重點。明星藥物帕克斯洛韋（Paxlovid，奈瑪特韋片/利托那韋片組合）成為搶手藥物。該藥物于2021年12月22日獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FD A）的緊急使用授權，2022年2月11日獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局的緊急使用授權。該藥也是這兩個國家批準的第一個緊急使用授權藥物。

為了應對新冠感染高峰，中國采取的措施是分級診療方式，把新冠藥物（如帕克斯洛韋）的使用權下放到社區(qū)醫(yī)院。北京、上海等城市已采取這一措施，而且取得了較好的效果，挽救和保護了很多感染新冠病毒的老年人和有基礎病的患者。

也有一些人認為，帕克斯洛韋的治療證據(jù)還不充分，而且有損傷肝臟等副作用，反對使用這一藥物。但是，這款藥物是目前為止循證較為充分的藥物。

2021年12月15日，輝瑞公司宣布了一項關于帕克斯洛韋的試驗結(jié)果：發(fā)病5天以內(nèi)服藥，與安慰劑組相比，住院/死亡風險減少88%，病毒載量下降約10倍。根據(jù)這一循證結(jié)果， FDA給予該藥緊急使用授權，可用于12歲以上且體重在40千克以上的人群，輕癥病人在家療養(yǎng)時可自行口服該藥。之所以有這樣的使用限制，也是因為帕克斯洛韋尚未具備完整的循證證據(jù)。其一，帕克斯洛韋還未完成3期臨床試驗中的最后一階段試驗。其次，目前尚未得到該藥物在兒童中的試驗數(shù)據(jù)，所以FDA的緊急使用授權是在12歲以上并且體重大于40千克的人群中使用。

帕克斯洛韋的藥物作用原理比較清楚，其組成成分奈瑪特韋片針對新冠病毒主蛋白酶進行抑制，另一成分利托那韋片是抗病毒藥增效劑。因此，盡管帕克斯洛韋并非新冠感染的特效藥，但它可以抑制病毒復制，尤其是在發(fā)病5天內(nèi)具有抑制病毒復制的作用。因此，該藥能減少人體內(nèi)病毒載量，從而幫助免疫力較弱者渡過最為困難的幾天，等待機體免疫力逐步恢復戰(zhàn)勝病毒，完成這一自限性疾病的過程。

正因為該藥已經(jīng)具備大部分循證醫(yī)學的證據(jù)，2022年4月22日，世界衛(wèi)生組織強烈建議出現(xiàn)重癥和住院風險最高的非重癥新冠感染患者（未接種疫苗者、有基礎病者、老年人或免疫功能低下患者）服用帕克斯洛韋。中國臨床醫(yī)療界的主流觀點是，建議社區(qū)醫(yī)院讓老年人和有基礎病的新冠感染者最好在72小時內(nèi)服用帕克斯洛韋，并認為72小時內(nèi)服藥是免于重癥和死亡的黃金時間。

除了帕克斯洛韋，其他有助于治療新冠感染的藥物也紛紛涌現(xiàn)，如比帕克斯洛韋更早出現(xiàn)的瑞德西韋（Remdesivir）。但是，世界衛(wèi)生組織于2020年11月20日發(fā)出建議，反對在住院患者中使用瑞德西韋，因為當時沒有證據(jù)表明瑞德西韋能提升這些患者的存活率。

不過，經(jīng)過后來較長時間的觀察，世界衛(wèi)生組織在一項觀察入院結(jié)果的臨床試驗的新數(shù)據(jù)公布后，于2022年4月22日建議對住院風險較高的輕度或中度新冠感染者使用瑞德西韋。目前，世界衛(wèi)生組織正在對“將瑞德西韋用于治療重癥或危重新冠感染者”的建議進行審查。

世界衛(wèi)生組織針對瑞德西韋調(diào)整醫(yī)學建議，也證明了循證醫(yī)學的重要性。只有經(jīng)過臨床隨機雙盲對照研究，一種藥物或疫苗才能獲得批準和推薦。

現(xiàn)在，有大批藥物顯示出對新冠感染有一定療效，有的已經(jīng)獲得緊急使用授權，有的正在等待緊急使用授權或批準，包括阿茲夫定、莫努匹拉韋等。

阿茲夫定是繼帕克斯洛韋之后，第二款在中國獲批上市的針對新冠感染的口服藥，也是我國首款獲批的自主研發(fā)的口服小分子新冠感染治療藥物。2022年7月，中國國家藥品監(jiān)督管理局按照藥品特別審批程序，進行應急審評審批，附條件批準阿茲夫定增加治療新冠感染適應癥注冊申請。這其實也是緊急使用授權，意味著該藥還沒有完整的循證醫(yī)學證據(jù)。

上述所有藥物都顯示了循證醫(yī)學的有限性或不完整性。由于疫情的緊迫形勢，人們需要在較短的時間獲得可以使用的藥物和疫苗，因而在未完成全部3期臨床試驗時，制藥企業(yè)一方面可以獲得緊急使用授權；另一方面，很多人自愿甘當“小白鼠”，服用帕克斯洛韋、阿茲夫定。事實上，這些藥物最終的3期臨床試驗（3期試驗的后1/3試驗）是靠大量人群試用完成的，這其實也是對循證醫(yī)學的補充。

循證醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學長期遵循的科學原則，但是在實踐中也有變通之處，如緊急使用授權，或以患者自愿服用的方式完成藥物的有效性和安全性的最終測試。這也反映了人類的一種普遍心理—試用目前能獲得的所有醫(yī)療方式。畢竟，嘗試還有希望，不嘗試就一點希望都沒有。

【責任編輯】張小萌