侯運，羅林麗

1 病例資料

患者，女，27歲，因“停經(jīng)36+1周，咳嗽2 d”入院；患者3歲起出現(xiàn)脊柱側彎，13歲時因Cobb角>70°，曾行兩次脊柱側彎矯正術，目前Cobb角30°左右；兩年前因胸廓畸形呼吸困難，肺功能重度受損，行兩次左側胸廓成形術，呼吸功能有所好轉；CT提示“脊髓分裂癥”。現(xiàn)患者停經(jīng)36+1周，2 d前出現(xiàn)咳嗽，伴白色黏液痰，偶有平臥時呼吸困難，需墊枕頭，一般活動稍受限。

2 討論

脊柱側彎為冠狀面上脊柱的側方彎曲，常伴有不同程度的脊柱旋轉；隨著Cobb角增大，伴隨的呼吸循環(huán)功能受損逐漸加重。單純的脊柱側彎會導致限制性通氣功能障礙和呼吸肌功能受損。在兒童時期會影響肺的形成、生長和發(fā)育，在肺成熟前發(fā)生側彎可以導致最終肺泡數(shù)量減少；早發(fā)和嚴重性脊柱側彎會顯著增加肺血管阻力并最終導致肺動脈高壓，側彎角度>65°的患者常見肺血管結構永久性改變；脊柱側彎患者雙肺發(fā)育往往不對稱，左右肺常常存在不同程度的通氣血流比例失調；胸壁壓迫以及低氧血癥引起肺血管收縮，導致肺動脈高壓，右室肥大，甚至右心室衰竭；合并馬凡綜合征患者可能會有二尖瓣、主動脈瓣關閉不全，升主動脈近段動脈瘤和傳導系統(tǒng)異常；嚴重和進展性的脊柱側彎可因心肺衰竭導致死亡。

由于胸廓相對固定，此類孕婦分鐘通氣量的增加主要由膈肌完成，隨著子宮持續(xù)增長，腹內壓不斷增加，擠壓無順應性的胸廓，導致通氣血流比例失調和動脈血氧分壓下降，妊娠晚期肺功能下降更為嚴重，所以妊娠晚期和分娩過程孕婦及胎兒面臨著嚴峻的呼吸循環(huán)衰竭風險。

與常人相比，他們椎管內麻醉藥使用量無明顯差異，但是椎管內穿刺會更困難[1]，不僅僅存在間隙確定困難的問題，還存在椎體水平旋轉和側方位成角導致的穿刺中點定位和進針角度調整困難的問題。合并脊柱側彎的孕婦往往較為矮小，可能會存在頸短、張口受限或者其他影響氣管插管的畸形。由于體內激素的變化，可能還合并有喉頭水腫和氣道結構性改變等導致困難氣道的問題。由于胸腔體積的相對固定，反流誤吸的風險也將有所增加。

一般情況下脊柱側彎患者呼吸功能受限往往屬于限制性呼吸困難，本例患者合并有上呼吸道感染，分泌物增多、氣道反應性增高及小氣道痙攣，表現(xiàn)為極重度阻塞為主的混合性通氣功能障礙，病情嚴重者還可能導致循環(huán)功能不全或衰竭。

該類患者若經(jīng)陰道試產(chǎn)，分娩過程中孕婦屏氣、腹壓升高等會造成膈肌進一步上抬，加重呼吸功能障礙和氧供氧耗失衡。擇期剖宮產(chǎn)可于胎兒取出后迅速緩解高腹壓，改善患者呼吸狀況。文獻亦報道，脊柱融合術后的患者在成年后多采用剖宮產(chǎn)終止妊娠[2]。

既往脊柱手術對韌帶的損傷可導致硬膜外腔粘連或消失，椎管內麻醉可能會出現(xiàn)穿刺困難、神經(jīng)損傷、意外硬脊膜穿破、意外硬膜下麻醉、阻滯不全、阻滯平面不對稱等風險，但脊柱畸形并不是椎管內麻醉的禁忌證。超聲引導下的椎管內麻醉是一種有效且安全的方法，可以減少穿刺嘗試次數(shù)，提高首次嘗試蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的成功率[3-4]，對于合并困難氣道的患者可以作為首選方式。全身麻醉能較好地維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，但是也需注意到，特發(fā)性脊柱側彎和惡性高熱有關，且對呼吸功能影響較大，可能出現(xiàn)術畢呼吸恢復欠佳，需帶管回ICU和術后拔管困難的情況；同時需要注意全麻藥物對于胎兒的毒性作用。本例患者曾全麻下行兩次脊柱畸形矯正術及兩次胸廓成形術，未見困難氣道相關因素；術前血氣分析結果較入院時明顯好轉，提示抗感染治療有效；剖宮產(chǎn)術中胎兒取出后患者腹壓下降，限制性通氣障礙能夠緩解，術后呼吸狀況應優(yōu)于術前，拔管困難的風險可控；且本例患者脊柱側彎合并脊柱分裂，存在椎管內發(fā)育異常，因此，該患者全身麻醉較椎管內麻醉更具優(yōu)勢。

患者麻醉前需進行充分的術前評估，包括肺功能、血氣分析、一般活動情況、有無其他合并癥，尤其需要了解患者椎管內穿刺條件以及是否存在困難氣道；是否存在由于呼吸功能障礙導致的水電解質平衡紊亂。有條件者可在術前行影像學檢查，幫助了解椎管內解剖結構，另外部分患者可能出現(xiàn)左右支氣管角度改變，左側支氣管角度大于右側支氣管；還可能因脊柱畸形導致個體發(fā)育與實際年齡不符，出現(xiàn)插管過深而導致單肺通氣[5]。

由于患者氧儲備功能嚴重下降，誘導期無氧安全時限明顯縮短，因此，全麻誘導前需充分預氧，備好困難氣道插管器械，由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生進行操作，減少呼吸暫停時間，避免出現(xiàn)低氧血癥。機械通氣采取肺保護性通氣策略減輕患者肺損傷，改善通氣血流比例；術中需要關注SpO2、呼氣末CO2濃度及體溫的變化；嚴密監(jiān)測氣管插管后、胎兒取出時、手術結束后，患者潮氣量、氣道壓力及分鐘通氣量變化，結合血氣分析結果指導調節(jié)麻醉機呼吸參數(shù)。術后警惕麻醉藥物的殘留作用，常規(guī)拮抗肌松；嚴格掌握拔管指征，對比術前肺功能檢查結果，待自主呼吸參數(shù)均恢復術前水平后方可考慮拔管，并做好困難拔管準備；有條件的醫(yī)院可常規(guī)準備惡性高熱拮抗藥丹曲林；注意維持循環(huán)動力學穩(wěn)定、根據(jù)術中出血及尿量進行液體輸注，避免輸液過量。

此外，需早期發(fā)現(xiàn)新生兒是否合并一些先天性疾病，以便及早處理。術后鎮(zhèn)痛選擇對呼吸影響比較小的藥物，神經(jīng)阻滯和口服藥物鎮(zhèn)痛值得推薦，椎管內麻醉的患者可使用椎管內藥物鎮(zhèn)痛，但需要注意嗎啡延遲性呼吸抑制的問題。

總之，對于合并肺部感染的嚴重脊柱畸形孕婦需要充分評估術前心肺功能；重點關注患者椎管內穿刺條件和困難氣道風險；椎管內麻醉對呼吸功能影響相對較小，但需注意控制麻醉平面；全麻誘導期避免出現(xiàn)胎兒宮內缺氧及窘迫，注意調節(jié)呼吸機參數(shù)，避免呼吸性酸中毒，術畢拔管指征的掌握也是管理的重點。