郭絨絨，魏瑗，原鵬波*

胎盤原發(fā)性腫瘤較少見，最常見的是胎盤絨毛膜血管瘤，絨毛膜血管瘤往往在孕中晚期進(jìn)行超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，或在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，絨毛膜血管瘤的產(chǎn)前檢出逐漸增加[1]。對(duì)于直徑≥5 cm者稱為巨大胎盤絨毛膜血管瘤[2]，所致圍產(chǎn)兒死亡率增加，阻斷血管瘤血供是主要的治療手段，本文報(bào)道1例超聲引導(dǎo)下微波消融絨毛膜血管瘤、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染和流產(chǎn)的病例，旨在為巨大絨毛膜血管瘤的治療以及術(shù)后監(jiān)測(cè)和管理提供參考。

1 病例資料

患者,女，32歲，G3P1，因“停經(jīng)25+4周，發(fā)現(xiàn)胎盤絨毛膜血管瘤1+月”入院。患者自然受孕，早孕期超聲NT:0.1 cm，唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，孕21周外院超聲提示胎盤低回聲團(tuán)塊大小2.8 cm × 1.8 cm，位于臍帶插入處。孕25+4周復(fù)查超聲提示包塊明顯增大，大小為5.8 cm×4.4 cm，內(nèi)部可見豐富血流信號(hào)，可見部分臍血管穿行，羊水指數(shù)25.4 cm，大腦中動(dòng)脈收縮期血流峰值(MCV-PSV)達(dá)49.85 cm/s，胎兒卵圓孔內(nèi)徑增大，肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈內(nèi)徑比值增大，三尖瓣少量反流。轉(zhuǎn)診至我院后復(fù)查超聲，胎盤上緣子面可探及中等回聲，大小約6.0 cm×5.2 cm×4.3 cm，瘤體緊鄰臍帶根部，臍帶粗大分支血管(動(dòng)、靜脈)進(jìn)入瘤體內(nèi)，游離段臍靜脈最寬0.9 cm，胎兒大小符合孕周，羊水最大深度9.3 cm，臍動(dòng)脈S/D 4.3，PI 1.4，RI 0.77，MCV-PSV 37 cm/s，胎盤絨毛膜血管瘤，羊水多。孕期無發(fā)熱、咳嗽、流涕、腹痛、陰道流血、流液等癥狀?？紤]“巨大胎盤絨毛膜血管瘤，羊水過多，胎兒貧血？”收住入院。因瘤體增長(zhǎng)迅速，伴有羊水增多，若不積極干預(yù)可能出現(xiàn)胎兒高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)加重，存在胎兒水腫、胎死宮內(nèi)、流產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，需要盡快手術(shù)干預(yù)。因瘤體緊鄰臍帶根部，且臍帶粗大分支血管直入瘤體，考慮在胎兒鏡下該血管不可見，無法單獨(dú)凝固，故決定行超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)。術(shù)前查血常規(guī)：白細(xì)胞7.61×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)70.8%，血紅蛋白97 g/L，血小板309×109/L，C反應(yīng)蛋白24 mg/L，反復(fù)詢問孕婦,無發(fā)熱、咳嗽、流涕、腹痛、陰道流血、子宮壓痛等感染癥狀。術(shù)前靜脈使用頭孢唑林鈉預(yù)防感染，術(shù)中超聲定位穿刺點(diǎn)，取瘤體內(nèi)血流信號(hào)較為豐富的血管回聲處作為消融點(diǎn)，逐漸增加微波能量，消融持續(xù)時(shí)間22 min 8 s，瘤體血管處的血流信號(hào)明顯減少，因距離臍血管主干近，未繼續(xù)消融，術(shù)中監(jiān)測(cè)胎兒胎心胎動(dòng)正常，安返病房。術(shù)后半小時(shí)，孕婦出現(xiàn)寒顫，體溫升高至38.3℃，心率100～110次/min，取宮頸分泌物培養(yǎng)，急查血常規(guī)示：白細(xì)胞9.05×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)83.9%，血紅蛋白100 g/L，血小板261×109/L，C反應(yīng)蛋白23.2 mg/L,降鈣素原0.11 ng/mL，不排除宮內(nèi)感染可能，升級(jí)為頭孢哌酮舒巴坦(舒普深)抗感染治療。術(shù)后第1天體溫37.8℃，未再寒顫。術(shù)后第2天體溫正常，查白細(xì)胞8.74×109/L，血紅蛋白89 g/L，血小板228×109/L,降鈣素原1.38 ng/mL，伴有不規(guī)律腹痛，漸加重，復(fù)查超聲胎心胎動(dòng)可見，羊水最大深度11.3 cm，胎盤上緣探及無回聲，大小約6.6 cm×4.9 cm×4.7 cm，其內(nèi)探及不均質(zhì)低回聲，大小約4.6 cm×4.1 cm×4.0 cm，內(nèi)仍可探及血流信號(hào)。于術(shù)后第3天夜間出現(xiàn)規(guī)律腹痛，自然臨產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩一有生機(jī)兒，男，750 g，家屬放棄搶救。胎盤胎膜自然娩出。流產(chǎn)后繼續(xù)抗生素治療。術(shù)后第5天(流產(chǎn)后2天)宮頸分泌物培養(yǎng)提示為甲型溶血性鏈球菌，舒普深為敏感抗生素，血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)陰性。送檢胎盤、胎膜及臍帶病理結(jié)果：胎盤絨毛發(fā)育與孕周基本相符，未見梗死及鈣化；I期中度絨毛膜羊膜炎，臍帶未見著變，絨毛膜血管瘤，大小6 cm×5 cm×3 cm。術(shù)后第7天順利出院。

2 討論

巨大胎盤絨毛膜血管瘤臨床上少見，發(fā)生率約為 1/3 500～1/50 000[2]，國(guó)內(nèi)機(jī)構(gòu)最近報(bào)道發(fā)生率為0.04%[3]。該疾病發(fā)病機(jī)制不清，近期有意大利學(xué)者發(fā)現(xiàn)，絨毛膜血管瘤細(xì)胞中廣泛表達(dá)CD133，該分子在白血病及多種實(shí)體腫瘤的發(fā)生中起到腫瘤干細(xì)胞的作用，從而提示干細(xì)胞的存在可能是導(dǎo)致這種血管局限性生長(zhǎng)的原因[4]。胎盤絨毛膜血管瘤可引起胎盤內(nèi)靜脈血管分流，可造成如羊水過多、胎膜早破、胎兒貧血、早產(chǎn)、胎兒水腫、鏡像綜合征、胎兒生長(zhǎng)受限、甚至胎死宮內(nèi)等并發(fā)癥[5-6]以及兒童神經(jīng)發(fā)育異常等長(zhǎng)期并發(fā)癥[7]，隨著腫瘤體積的增加，胎兒水腫、圍產(chǎn)兒死亡、早產(chǎn)的發(fā)生率呈進(jìn)行性升高[8]。若腫瘤內(nèi)大血管豐富，則可發(fā)生動(dòng)-靜脈吻合，破壞胎兒體內(nèi)循環(huán)，導(dǎo)致胎兒心力衰竭等，且血液在通過瘤體的血管網(wǎng)時(shí)紅細(xì)胞遭到破壞造成溶血等因素，使胎兒或新生兒病死率高達(dá)18%～40%[9]。如胎盤絨毛膜血管瘤位于臍帶根部會(huì)更大程度地影響胎兒血供[10]。本例血管瘤瘤體位于臍帶根部，滋養(yǎng)血管粗大，可能是其增長(zhǎng)迅速，導(dǎo)致胎兒貧血及羊水過多的原因。

對(duì)于胎盤絨毛膜血管瘤的治療，主要分為對(duì)癥治療和對(duì)因治療。對(duì)癥治療主要包括針對(duì)羊水過多、壓迫癥狀重的孕婦行羊水減量，以降低宮腔壓力，緩解癥狀；針對(duì)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦產(chǎn)前給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟；針對(duì)中重度貧血的胎兒進(jìn)行宮內(nèi)輸血[5]。但也有學(xué)者認(rèn)為羊水減量后會(huì)使腫瘤血液灌注增加，導(dǎo)致胎兒病情惡化[11]。發(fā)生胎兒水腫后宮內(nèi)輸血胎兒死亡率(66.67%)遠(yuǎn)高于未合并者(11.11%)[9]。

對(duì)因治療或根治性手術(shù)意為阻斷胎盤絨毛膜血管瘤的血供，包括無水乙醇注射、應(yīng)用栓塞彈簧圈宮內(nèi)治療及激光凝固胎盤血管治療等多種介入手段。治療成功的病例數(shù)較少，多為個(gè)案報(bào)道，北京大學(xué)第三醫(yī)院行3例胎兒鏡下激光凝固手術(shù)，均獲成功，而微波和射頻消融各1例(包括本例)，均失敗。國(guó)外Gajewska K等[12]報(bào)道了1例注射Glubran-2組織膠阻斷腫瘤血管，術(shù)后胎兒心功能恢復(fù)正常并足月分娩的病例。Bouchghoul H等[13]報(bào)道了2例胎兒鏡下瘤體血管激光消融術(shù)后，羊水量恢復(fù)正常，胎兒大腦中動(dòng)脈血流恢復(fù)正常，1例33+6周自發(fā)性早產(chǎn)，1例39+2周足月分娩；作者總結(jié)了2002～2015年14個(gè)激光消融的病例，術(shù)后胎兒存活率71%(10/14)，早產(chǎn)率70%(7/10)；Ercan CM等[14]報(bào)道了1例宮內(nèi)輸血及瘤內(nèi)乙醇注射后足月分娩的病例。Babic I等[15]報(bào)道了1例宮內(nèi)輸血及腫瘤滋養(yǎng)血管內(nèi)注射恩布酯(enbucrilate)的治療，于妊娠30周因胎兒心功能衰竭終止妊娠，胎兒預(yù)后良好。Lau TK等[16]使用恩布酯治療1例孕24周合并心衰、嚴(yán)重水腫的病例失敗。Quintero RA等[17]報(bào)道1例孕24周，胎兒水腫、貧血、低蛋白血癥及臍動(dòng)脈血流異常的病例，超聲提示血管瘤的血供來源于兩根大的血管，一條動(dòng)脈，一條靜脈，故行胎兒鏡下腫瘤動(dòng)脈縫扎術(shù)，術(shù)后3 d胎死宮內(nèi)。國(guó)內(nèi)朱晨等[18]報(bào)道了1例合并胎兒心衰的病例，瘤體內(nèi)行射頻消融術(shù)后瘤體血流明顯減少，2 d后胎兒死亡。李瑋璟等[19]報(bào)道了1例妊娠24周合并羊水過多，胎兒宮內(nèi)貧血和心功能衰竭，瘤體短期內(nèi)迅速增大，在接近瘤體中心部位靜脈注射無水乙醇0.5 mL，此后瘤體縮小，胎兒病情好轉(zhuǎn)，于39+5周自然順娩一健康女嬰，預(yù)后良好。何薇等[20]報(bào)道了1例24+周合并有胎兒貧血，宮內(nèi)輸血治療后病情加重，出現(xiàn)胎兒水腫、貧血加重，行胎盤血管瘤內(nèi)畸形血管彈簧圈栓塞術(shù)，術(shù)后胎兒水腫進(jìn)一步加重，家屬放棄治療，行引產(chǎn)術(shù)。

宮內(nèi)治療療效與胎盤絨毛膜血管瘤和臍帶的相對(duì)位置、瘤體血供來源及手術(shù)方式的選擇等均相關(guān)。目前尚未有使用微波消融治療該病的報(bào)道。本例胎盤絨毛膜血管瘤增長(zhǎng)迅速，已導(dǎo)致羊水過多、胎兒MCV-PSV增高、胎兒臍靜脈增寬等胎兒高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)表現(xiàn)，對(duì)癥治療不能改善預(yù)后，而對(duì)因治療，瘤體緊鄰臍帶根部，且瘤體的滋養(yǎng)血管-臍帶粗大分支血管未在子面走行直入瘤體，無法在胎兒鏡下凝固該血管，故行超聲引導(dǎo)下瘤體內(nèi)微波消融術(shù)，手術(shù)困難但順利，術(shù)后2 d超聲提示胎心正常，本例手術(shù)避開了大血管區(qū)域，避免了高溫可能導(dǎo)致的胎死宮內(nèi)。但操作時(shí)間(22 min 8 s)遠(yuǎn)較其他減胎消融時(shí)間(6 min)[21]長(zhǎng)，增加了潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)，可能與本例術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)感染和流產(chǎn)有關(guān)。

宮內(nèi)感染的常見病原菌有大腸埃希菌、無乳鏈球菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌等[22-24]，也有從感染者中分離出甲型溶血性鏈球菌[25]。該病例宮頸分泌物培養(yǎng)提示為甲型溶血性鏈球菌，又稱草綠色溶血性鏈球菌，該類菌群常定值于人體皮膚、口腔、消化道及女性生殖道，為條件致病菌。孕期免疫力相對(duì)低下，且介入性手術(shù)操作也是宮內(nèi)感染的高危因素，病原體逆行感染造成了胎盤病理改變，導(dǎo)致蛻膜及絨毛膜羊膜炎，進(jìn)而促進(jìn)前列腺素的產(chǎn)生釋放，引起流產(chǎn)。針對(duì)該病例值得思考的是，如在圍手術(shù)期行宮頸分泌物培養(yǎng)，并用敏感抗生素預(yù)防感染或可避免流產(chǎn)的發(fā)生。

胎盤絨毛膜血管瘤的治療對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍具有很大的挑戰(zhàn)，需要根據(jù)瘤體的大小、胎兒宮內(nèi)狀況、孕周以及宮內(nèi)治療的風(fēng)險(xiǎn)等因素綜合評(píng)估決定。術(shù)前盡可能排除感染，常規(guī)行宮頸分泌物的培養(yǎng)，術(shù)后加強(qiáng)管理，發(fā)現(xiàn)感染盡早抗感染治療以盡量降低介入手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突聲明:本研究中的所有作者不存在利益沖突。