張惠娟，韓寶生，蘇興，張鷗，李秀

不孕癥患者慢性子宮內(nèi)膜炎(chronic endometritis，CE)的發(fā)生率為2.8%～56.8%[1]，其臨床癥狀不明顯，臨床特點(diǎn)多樣、無特異性[2]。目前CE診斷及治療尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[3]。宮腔鏡檢查能直接觀察宮腔，依據(jù)CE的鏡下特點(diǎn)[4]，了解宮腔內(nèi)病變。CE的特異性病理改變是內(nèi)膜間質(zhì)漿細(xì)胞滲出[5]。CD38、CD138免疫組化染色比蘇木精-伊紅(hematoxylinandeosin，HE)染色能更準(zhǔn)確地標(biāo)記內(nèi)膜間質(zhì)漿細(xì)胞[6-7]。本研究探討宮腔鏡檢查聯(lián)合子宮內(nèi)膜CD38、CD138免疫組化檢查對(duì)不孕癥患者CE的診斷價(jià)值，以期提高不孕癥患者CE的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年6月于唐山市婦幼保健院診治的不孕癥患者600例，年齡22～42歲，平均(31.35±4.23)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料保存完整；基礎(chǔ)性激素?zé)o明顯異常；無宮腔鏡檢查禁忌證；患者及家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月放置宮內(nèi)節(jié)育器病史或服用避孕藥患者；合并宮腔粘連患者；合并黏膜下子宮肌瘤患者；合并子宮畸形患者；自身免疫系統(tǒng)異?；颊撸缓喜⑵渌麗盒阅[瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜組織檢查 患者于卵泡期無菌操作下行宮腔鏡檢查+診刮術(shù)，子宮內(nèi)膜標(biāo)本福爾馬林固定后送病理科行HE染色檢查、常規(guī)組織病理學(xué)檢查及 CD38、CD138 免疫組化檢查。HE染色診斷CE為鏡下識(shí)別到漿細(xì)胞[8]。CD38免疫組化檢查診斷CE為細(xì)胞膜上棕黃色線狀陽性表達(dá)。CD138免疫組化檢查診斷CE為細(xì)胞膜棕黃色強(qiáng)陽性表達(dá)，細(xì)胞質(zhì)弱陽性表達(dá)[9]。每高倍鏡視野(×400)下子宮內(nèi)膜間質(zhì)中見到5個(gè)或以上典型的漿細(xì)胞。結(jié)果由2位病理科醫(yī)師判定。

1.2.2 宮腔鏡下診斷CE的標(biāo)準(zhǔn) 子宮內(nèi)膜充血(腺體周圍局灶性或者彌漫性)；子宮內(nèi)膜微小息肉(<1 mm，帶蒂并伴有基質(zhì)水腫、腺體周圍局灶或彌漫性充血的息肉)；子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫(與月經(jīng)周期不符的內(nèi)膜增厚、泛白、表面不規(guī)則)任意一項(xiàng)或多項(xiàng)即診斷為CE[10-11]，由2名臨床醫(yī)師共同完成宮腔鏡下診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方法診斷CE結(jié)果比較

本研究600例不孕癥患者，平均年齡(31.35±4.23)歲，BMI (23.71±3.27)kg/m2，不孕年限(4.39±2.94)年。宮腔鏡檢查診斷 CE 145例(24.17%)，CD38、CD138免疫組化檢查診斷CE 120例(20.00%)，HE染色診斷CE 18例(3.00%)，3種方法診斷CE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=189.940，P<0.001)，宮腔鏡檢查診斷CE發(fā)生率高于CD38、CD138免疫組化檢查、HE染色檢查。

2.2 不同方法診斷CE宮腔鏡下子宮內(nèi)膜特征比較

比較3種不同方法診斷CE的宮腔鏡下子宮內(nèi)膜特征，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

2.3 宮腔鏡檢查與CD38、CD138免疫組化檢查結(jié)果比較

本研究中宮腔鏡檢查與CD38、CD138免疫組化檢查對(duì)CE的診斷存在較強(qiáng)一致性(Kappa=0.85，P<0.05)，詳見表2 。

2.4 宮腔鏡診斷CE的診斷效能

以CD38、CD138免疫組化檢查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡檢查診斷CE的敏感度80.83%、特異度90.00%、準(zhǔn)確性88.17%。

表1 宮腔鏡下不同方法診斷CE的內(nèi)膜特征比較[n(%)]

表2 宮腔鏡檢查與CD38、CD138免疫組化檢查結(jié)果比較(例)

3 討論

CE與急性子宮內(nèi)膜炎是子宮內(nèi)膜炎的兩種主要類型，臨床上CE較為常見。CE嚴(yán)重影響育齡女性的生殖健康，與生殖相關(guān)疾病(不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、反復(fù)種植失敗、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥)有關(guān)[12]。其影響機(jī)制可能為CE改變宮腔內(nèi)微生物環(huán)境、免疫環(huán)境、使促炎細(xì)胞因子升高、使妊娠相關(guān)調(diào)節(jié)因子表達(dá)異常[13]。提高不孕癥患者CE的診斷具有極其重要的意義。目前不孕癥患者CE診斷方法、標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，檢出率較低，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已浪費(fèi)了較長不孕癥治療時(shí)間。因此，早期、準(zhǔn)確地診斷子宮內(nèi)膜炎是不孕癥治療亟待解決的問題。

宮腔鏡檢查作為微創(chuàng)婦科診療技術(shù)，已在臨床廣泛應(yīng)用，可以提高各類子宮疾病的診斷準(zhǔn)確率[14]，可評(píng)估不孕癥患者的宮腔情況，是診斷CE的方法之一。宮腔鏡可以全面觀察子宮腔，將病灶處放大，發(fā)現(xiàn)微小病變，根據(jù)鏡下特征，進(jìn)行CE的診斷，并能定位取材，減少因子宮內(nèi)膜組織取材不全導(dǎo)致的漏診。研究認(rèn)為宮腔鏡檢查比內(nèi)膜組織病理學(xué)檢查在診斷CE中更有優(yōu)勢(shì)[15]。本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡檢查診斷CE陽性率高于CD38、CD138免疫組化檢查、HE染色檢查。

CE傳統(tǒng)的診斷方法是內(nèi)膜組織HE染色，漿細(xì)胞表現(xiàn)為特征性偏心核、核周核。該方法非特異性，辨別相對(duì)困難[16]。漿細(xì)胞中CD38著色性較強(qiáng)，特征較為明顯，觀察CD38的表達(dá)情況可以提高對(duì)漿細(xì)胞的辨別精準(zhǔn)度[17]。漿細(xì)胞中CD138是特異性標(biāo)志物，對(duì)紡錘形漿細(xì)胞在內(nèi)的漿細(xì)胞進(jìn)行標(biāo)記[18]。CD38、CD138免疫組化方法聯(lián)合檢測診斷CE較傳統(tǒng)HE染色法價(jià)值更高[19-20]，與本研究結(jié)果一致。

宮腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜CD38、CD138免疫組織化學(xué)檢查診斷CE均可能受到不同因素影響，具有一定局限性，導(dǎo)致CE的準(zhǔn)確診斷率降低。宮腔鏡檢查聯(lián)合CD38、CD138免疫組化檢查對(duì)CE診斷，可以避免微小病灶或盲目刮宮的漏診。本研究顯示，宮腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜CD38、CD138免疫組織化學(xué)檢查診斷CE存在較強(qiáng)一致性，與艾丹等[16]的研究結(jié)果一致。且本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡診斷CE的準(zhǔn)確率88.17%、敏感性80.83%，高于宋冬梅等[4]的研究報(bào)道，宮腔鏡診斷CE的準(zhǔn)確率67.2%、診斷敏感性60.3%；低于Cecinelli E等[21]的研究報(bào)道，宮腔鏡診斷CE的準(zhǔn)確率92.7%、敏感性91.8%，這種差異發(fā)生的原因可能是臨床醫(yī)師在宮腔鏡檢查時(shí)判定CE有主觀性。相關(guān)研究指出，宮腔鏡聯(lián)合病理診斷具有重要價(jià)值，可有效彌補(bǔ)不足，防止部分不典型患者的誤診與漏診，明確診斷，及時(shí)處理，改善患者生殖預(yù)后[22]。

綜上所述，宮腔鏡聯(lián)合子宮內(nèi)膜CD38、CD138免疫組織化學(xué)檢查診斷CE，應(yīng)用宮腔鏡檢查的優(yōu)勢(shì)，CE患者診斷率明顯高于病理學(xué)診斷，且兩者符合率較高，有較好的臨床診斷價(jià)值，能為臨床治療提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)，值得借鑒。