趙秀梅，張月陽，鄧琳，姚夢，唐偉，劉青松，2*

復發(fā)性流產(recurrent spontaneous abortion，RSA)指連續(xù)發(fā)生2次及2次以上的自然流產，在妊娠28周之前胎兒丟失，包括連續(xù)發(fā)生的生化妊娠[1]，在育齡妊娠期婦女中該病發(fā)病率約為2.5%[2-3]。目前研究表明RSA病因構成較復雜，包括遺傳因素、解剖結構、感染、免疫、內分泌、男性精液異常、環(huán)境因素、理化因素等,即使經過多年研究，目前仍有高達50%左右的RSA病因不明[4-6]。該病在病因學、發(fā)病機制及治療方式等方面依舊是一大醫(yī)學難題，故對于RSA治療的研究有助于為臨床提供參考和方向。

大量研究表明，RSA的病因與免疫功能障礙密切相關，即妊娠免疫耐受性失衡和母體免疫調節(jié)異常。RSA中的同種免疫型RSA稱為不明原因復發(fā)性流產(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)[7]。目前URSA的一些免疫特征已達成共識，如封閉抗體(blocking antibody，BA)缺乏、CD4+CD25+T調節(jié)性T細胞(Treg)數(shù)量減少[8]、子宮樹突狀細胞(uDC)異常[9]、高子宮自然殺傷細胞(uNK)比率[10]、輔助性T淋巴細胞(Th)Th1/Th2失衡[11]等，但目前臨床仍缺乏有效治療URSA的方法。淋巴細胞主動免疫治療(lymphocyte active immunotherapy，LAI)是采用配偶或健康無關的第三方淋巴細胞對URSA患者進行同種免疫脫敏治療，從而阻止母體免疫對胚胎攻擊而導致流產的現(xiàn)象[12-14]。研究表明，封閉陰性的URSA患者通過LAI后封閉抗體轉陽，將獲得更高的妊娠率[15]。黃體酮和人絨毛膜促性腺激素(hCG)是傳統(tǒng)治療URSA的保胎方案，其方案不僅能加強黃體分泌雌、 孕激素的功能，同時也具有免疫抑制作用[16-18]。因此，本研究采用 Meta分析對LAI與hCG加黃體酮常規(guī)保胎方式治療BA陰性RSA患者的效果進行比較分析，探討LAI的有效性，以期為臨床防治URSA提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究類型

臨床中英文前瞻性隨機對照試驗。

1.2 研究對象

連續(xù)自然流產2次及2次以上且BA陰性的患者。夫妻雙方染色體核型檢測無異常；女方檢測無自身免疫性疾病，內分泌激素檢測正常，自身抗體檢測陰性，無生殖道畸形、宮頸松弛、生殖道感染；無家族性遺傳病病史；男方精液常規(guī)檢查正常。

1.3 排除標準

① 試驗組采用除了淋巴細胞(父親或健康無關的第三方供體)免疫以外的治療；② 重復發(fā)表的研究；③ 報告數(shù)據(jù)明顯不正確或不完整，無法提供結果的研究。

1.4 干預措施

試驗組：丈夫或健康無關第三方LAI；對照組：黃體酮、hCG、維生素E單一或組合的常規(guī)保胎治療。

1.5 研究指標

妊娠成功情況、試驗組BA陽性與陰性妊娠成功情況。

1.6 文獻檢索策略

計算機檢索VIP、CNKI、WanFang Data、Sinme、Web of Science、PubMed、Cochrane Library和Embase中英文數(shù)據(jù)庫，英文檢索詞包括habitual abortion，recurrent spontaneous abortion，recurrent miscarriage，recurrent early pregnancy loss，immunological therapy， immunotherapy，immuno treatment，lymphocyte alloimmunization therapy，lymphocyte immunization therapy，lymphocyte immunotherapy，clinical trial，randomized controlled trial；中文檢索詞包括復發(fā)性流產、習慣性流產、免疫治療、淋巴免疫治療。檢索時限均為建庫到2022年3月。

1.7 文獻篩選與資料提取

根據(jù)納入與排除標準，由2名作者獨立完成閱讀、選取相關文獻；若出現(xiàn)意見分歧則通過共同討論或由第3名研究人員判斷。資料提取包括研究對象的基本特征(患者年齡及流產次數(shù))，試驗樣本量，干預措施，治療有效情況(即妊娠成功情況、試驗組BA陽性與陰性妊娠成功情況)，LAI注射時期，注射部位，納入研究質量評價(試驗方案是否隨機、分配方案隱藏、盲法、結局數(shù)據(jù)的完整性)等。

1.8 納入研究的偏倚風險評價

偏倚風險評價由Cochrane協(xié)作網提供和推薦的“RCT偏倚風險評估工具”對納入研究進行判定，其中包括隨機分配、盲法、分配方案隱藏、結果數(shù)據(jù)的完整性、研究結局盲法評價、報告偏倚、其他偏倚幾個方面進行評估[19]。

1.9 統(tǒng)計學方法

納入研究療效指標的Meta分析和處理通過Cochrane協(xié)作網提供的Revman 5.4.1應用軟件完成。該研究結局指標是基于計數(shù)資料，以風險比(RR)及其95%置信區(qū)間(CI)表示。采用χ2檢驗分析文獻間異質性，當P>0.10且I2<50%時，使用固定效應模型予以Meta分析；當I2>50%，則使用隨機效應模型予以分析。在必要時使用敏感度分析，以檢驗結果的穩(wěn)定性和可信度。

2 結果

2.1 文獻篩選流程圖及結果

初步檢索共收集相關文獻818篇，經剔重、閱讀摘要標題、精讀等逐層篩選后，最終納入14篇RCT研究[20-33]。文獻的篩選流程及結果，見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本特征

共14篇RCT文獻納入本研究，包括1 692例RSA患者(下頁表1)。

2.3 納入研究質量評價及風險偏倚評價

運用Cochrane偏倚風險評估對每項納入的研究進行了偏倚風險評估，評價標準主要包括以下7個方面：隨機方案生成、分配隱藏、研究者和患者雙盲、結果評估的盲法、不完整的數(shù)據(jù)結果、選擇性報告、其他偏倚(圖2)。

圖2 納入原始文獻的偏倚風險評估

2.4 Meta分析結果

2.4.1 妊娠成功率：14項研究均報告了RSA患者的妊娠成功情況。各研究間異質性有統(tǒng)計學差異(P<0.01，I2=63%)，Meta分析采用隨機效應模型，見圖3?；颊週AI較傳統(tǒng)保胎治療可提高RSA的妊娠成功率(RR=1.60，95%CI：1.42-1.80，P<0.001)，差異有統(tǒng)計學意義。

2.4.2 試驗組封閉抗體陽性與陰性妊娠成功情況：9項研究報告了試驗組BA陽性與陰性妊娠成功情況。各研究間異質性差異無統(tǒng)計學意義(P=0.98，I2=0%)，Meta分析采用固定效應模型，見65頁圖4。試驗組封閉抗體轉陽患者較封閉抗體陰性者妊娠率高[RR=1.58，95%CI(1.35-1.85)，P<0.001]，差異有統(tǒng)計學意義。

2.5 發(fā)表偏倚

兩組患者妊娠情況的漏斗圖顯示，以對稱軸為中心，各散點分布相對均勻，提示存在發(fā)表偏倚的可能性不大(詳見65頁圖5)。

圖3 兩組患者妊娠成功情況的Meta分析森林圖

圖4 試驗組封閉抗體陽性與陰性妊娠成功情況的Meta分析森林圖

圖5 兩組患者妊娠成功情況的Meta分析漏斗圖

3 討論

目前，免疫學普遍認為妊娠是半同種移植現(xiàn)象，移植排斥與流產的發(fā)生相關[34]。在母方妊娠時期，孕婦體內的胎兒含有50%來自父方的基因組抗原，胚胎和胎盤在母方體內的生長和入侵作用將遭到父方基因組抗原的影響，因此正常妊娠必須在逃避母方免疫防御措施的基礎上進行，即母方體內接觸父方基因組抗原后產生BA[20,33]。存在于正常孕婦血清中的BA是一種IgG抗體，其主要作用是針對HLA-II抗原和滋養(yǎng)層淋巴細胞交叉抗原(TLX 抗原)。該抗體在母方體內與胚胎滋養(yǎng)層抗原或母體淋巴細胞結合，從而使母親的免疫系統(tǒng)無法識別父系抗原和殺死胚胎。如果母親在懷孕期間難以產生BA，則可導致母親排斥帶有父方抗原的胚胎，從而使妊娠失敗[35]。

淋巴細胞免疫治療是將父方或第三方的淋巴細胞作為同類異體抗原，對母體進行免疫刺激，使其產生各類BA，BA則會和胚胎來源于父方的基因組抗原進行結合，因此母體妊娠時無法有效識別父方抗原或對胚胎產生激烈的反應，進而確保母體免疫系統(tǒng)不排斥胚胎，使胚胎可以在宮內良好生長[36]。1976年，Recline RE等[37]首次提出缺乏BA與自然流產之間的聯(lián)系。1981年，Taylor C等[38]使用丈夫或第三方淋巴細胞對BA陰性患者進行免疫治療，并取得了成功，2016年一篇薈萃分析結果表明，與安慰劑相比，LAI對URSA具有顯著的有益效果[39]，但2018年的ESHRE指南則表示，LAI在有效性和安全性方面缺乏可靠性，不推薦作為URSA的常規(guī)治療方案[40]。因此針對LAI是否能改善URSA患者妊娠率的結論尚不統(tǒng)一。hCG是胎盤滋養(yǎng)層細胞分泌一種吸附于滋養(yǎng)細胞表面的糖蛋白[41]，可通過增加uNK細胞數(shù)量、調節(jié)Th1/Th2失衡狀態(tài)、募集Treg細胞到母胎界面、促進母親DC處于免疫耐受狀態(tài)等方法，對妊娠期的各種免疫細胞及因子進行免疫調節(jié)功能，從而促進母胎免疫耐受[42]。黃體酮是在孕早期由黃體分泌的，能通過抑制母胎界面的免疫反應來避免胚胎排斥發(fā)生，進而維持正常妊娠[43]，其作用包括：支持黃體功能，使子宮內膜由增殖期轉化為分泌期，從而利于胚胎著床；抑制子宮收縮，使胚胎處于穩(wěn)定的環(huán)境內生長發(fā)育；通過調節(jié)母體免疫反應和抑制炎癥反應，使妊娠繼續(xù)維持[44]。除此之外，黃體酮還可通過誘導淋巴細胞生成孕酮誘導阻滯因子(PIBF)，PIBF通過細胞和體液免疫系統(tǒng)等多個途徑抑制NK細胞的活性，從而誘導BA的合成，有利于妊娠的繼續(xù)[45]。故淋巴細胞免疫治療和hCG加黃體酮傳統(tǒng)保胎治療都可用于刺激母體免疫系統(tǒng)產生同種免疫反應，從而產生免疫耐受、避免排斥反應的發(fā)生。本研究結果顯示，URSA患者LAI后妊娠成功率高于hCG加黃體酮傳統(tǒng)保胎治療組，表明LAI在改善URSA患者免疫功能方面作用更加顯著。且經LAI后BA轉陽患者妊娠成功率較陰性患者明顯提高，表明LAI可能通過將多數(shù)患者BA由陰性轉為陽性，進而幫助患者成功妊娠，故BA的變化對于患者流產的改善具有重要意義。

綜上所述，BA陰性的RSA患者LAI后療效高于hCG加黃體酮傳統(tǒng)保胎治療。但本文也具有一定的局限性：① 部分文獻中試驗僅提到隨機分組，但隨機方案未具體闡明，影響了文獻質量及結果的可靠性；② 研究未描述具體的分配隱藏和盲法，其實施和測量可能存在一定偏倚；③ 本研究只有中文文獻符合納入標準，缺乏了英文研究，其他語言發(fā)表的文獻和灰色文獻也均未納入，可能存在一定的語言偏倚。因受納入研究的數(shù)量和質量限制，上述結論還需更多更高質量、大樣本和長期隨訪的隨機對照試驗來驗證。