顏清輝

（人力資源和社會保障部工傷保險司 北京 100716）

美國醫(yī)療保健制度改革（Health care reform）歷來是美國內政中問題最復雜、爭議最激烈的內容之一。盡管多屆總統(tǒng)均提出了醫(yī)改方案，但總體而言，由于各方意見分歧較大，醫(yī)改之路總是顯得崎嶇而艱難。直至奧巴馬總統(tǒng)入主白宮，著力進行醫(yī)改，經過多方博弈和漫長的協商，終于2010年3月21日，美國眾議院以219：212票通過了醫(yī)改法案，向全民醫(yī)保之路邁出了至關重要的一步。

1 奧巴馬政府的醫(yī)改方略和基本歷程

奧巴馬政府的醫(yī)療改革主要目標是實現醫(yī)療保險的全民覆蓋，遏制醫(yī)療費用過快增長，全面提高醫(yī)療保健水平和服務質量。為實現改革目標，奧巴馬政府制定了改革應遵循的八項原則：一是提供財務保障，使美國公民不致因發(fā)生大病重病而導致財務破產；二是增強醫(yī)療保險可支付性，降低醫(yī)療保健計劃的管理成本，減少浪費，提高效率；三是擴大醫(yī)療保險可及性，確保改革目標在于覆蓋全體公民；四是增強醫(yī)療保險的可轉移性，確保公民在更換工作時能延續(xù)醫(yī)療保險；五是保障公民自由選擇醫(yī)生和醫(yī)療保險計劃的權利；六是重視推廣和資助公共衛(wèi)生與疾病防控計劃；七是推廣和資助行之有效的措施，利用激勵手段、信息技術和有效醫(yī)療干預改善醫(yī)療保健服務質量，保障病人安全；八是提升可持續(xù)性，改革方案必須在開源節(jié)流的基礎上具備自我支付能力。

圍繞三大目標和八項原則，從2009年1月20日奧巴馬總統(tǒng)宣誓就職，到2010年3月30日簽署標志著美國醫(yī)改立法程序最終完成的醫(yī)療保障體系改革補充法案——預算協調法案為止。立法過程大體可分為四個階段。

一是準備階段（從就職時到2009年4月初）。包括籌備組建醫(yī)療改革班子、接觸相關利益集團、與國會參眾兩院領導人溝通等；也包括增加對兒童醫(yī)療保險計劃的聯邦撥款440億美元，通過經濟刺激計劃，為數百萬失業(yè)者提供延續(xù)醫(yī)療保險特別補貼，向各州醫(yī)療補助計劃提供870億美元緊急援助等。

二是方案產生階段（從2009年4月至 10月）。2009年4月 8日，奧巴馬簽發(fā)總統(tǒng)令在白宮設立醫(yī)療改革辦公室；國會參眾兩院擁有醫(yī)療保健事務法定管轄權的五個常設委員會經過聽證會、起草議案、國會預算局評估、委員會辯論、投票表決等一系列法定程序后，分別提出各自的醫(yī)療改革方案。各個委員會提出的醫(yī)改方案，無論是草案還是正式方案，都引發(fā)了全社會各界廣泛參與的辯論。

三是參眾兩院表決階段（2009年10月中旬至12月底）。這一階段的中心任務是在民主黨國會領袖的主持下，參眾兩院在整合常設委員會方案的基礎上出臺各自的醫(yī)療改革議案。在協調不同黨派及黨內各派的不同分歧后，11月7日，眾議院全體會議以220票對215票通過眾議院議案；12月24日，參議院全體會議以60票對39票通過醫(yī)療改革議案。

四是法律形成階段（2010年初至3月下旬）。這一階段的目標是形成國會統(tǒng)一版本醫(yī)療改革議案，經參眾兩院分別表決通過，送奧巴馬總統(tǒng)簽署成為法律。參眾兩院分別批準的改革議案的重大區(qū)別主要集中在是否創(chuàng)建公共醫(yī)療保險、改革經費來源、墮胎相關規(guī)定和是否成立監(jiān)督醫(yī)療照顧計劃開支的委員會等。為彌合兩院議案的分歧，2010年2月22日，奧巴馬總統(tǒng)公布了他的醫(yī)療改革建議。這份建議最重要的兩點：一是只字未提公共醫(yī)療保險，等于正式宣布放棄這個民主黨主流派的核心主張；二是把改革成本增加到9500億美元。2010年3月18日，由白宮和國會民主黨高層共同敲定的最終版本改革議案HR4872面世。經國會預算局評估，該議案有望把全國醫(yī)療保險覆蓋率提高到95%，使3200萬無醫(yī)保人口受益，同時在10年內（2010-2019）減少聯邦赤字1430億美元，改革的總成本約為9400億美元。3月21日，眾議院經過10多個小時的激辯，以219票對212票通過了HR4872號議案，為美國實現全民醫(yī)保邁出關鍵的一步。

但在奧巴馬簽署法令后，26個由共和黨領導的州陸續(xù)上訴法院，控告法令違反美國憲法。2012年6月28日，美國最高法院法官以5票對4票最終裁定，奧巴馬政府醫(yī)療保險改革雖受限制，但包括關鍵條款“強制醫(yī)?！痹趦鹊拇蟛糠謼l款合乎憲法。至此，美國全民醫(yī)保在聯邦法令層面得以實現。

2 奧巴馬政府醫(yī)療改革的主要內容

2.1 旨在擴大覆蓋面的規(guī)定

一是增加個人強制（Individual mandate）有關規(guī)定。明確從2014年起，沒有參加雇主資助保險計劃(Employer sponsored health plan)、醫(yī)療救助（Medicaid）、醫(yī)療照顧計劃（Medicare）或其他公共保險計劃的個人，必須購買一項私人保險計劃，否則要付罰款（每年至少695美元）。用人單位也必須為員工投保，否則政府將按每名員工2000美元施以罰款。

二是建立醫(yī)療保險交易平臺（Health insurance exchanges）。這個交易平臺主要是把經州政府批準的各項醫(yī)療保險計劃放在上面，以方便個人和小企業(yè)比較不同計劃的費率和受益情況進行購買。

三是擴大補助范圍。對于通過醫(yī)療保險交易平臺購買保險的低收入個人和家庭（收入在聯邦貧困線的1-4倍），由聯邦政府按收入給予相應比例的補助。通過醫(yī)療保險交易平臺購買醫(yī)療保險的小企業(yè)也可得到補助。

四是擴大醫(yī)療救助計劃的受益人員范圍。規(guī)定凡收入在133%的貧困線以下的個人和家庭有資格享受醫(yī)療救助計劃。但在最高法院裁決中，允許各州自愿選擇是否擴大醫(yī)療救助范圍。目前佛羅里達、路易斯安娜、密西西比、南卡羅里娜和德克薩斯州選擇不擴大醫(yī)療救助范圍。

五是加強對私人醫(yī)保計劃的監(jiān)管，提高私人醫(yī)保計劃的吸引力。包括規(guī)定保險公司不得以客戶過往病史為由拒?；蚴杖「哳~保費，建立專門機構監(jiān)督和評估保險企業(yè)的保險費率調整，有權否決不合理的保費上調方案，建立醫(yī)療保險政策的最低標準并禁止保險公司制定年度或終身支付封頂等。要求保險公司將大集團保險費的85%，小集團保險費的80%花在醫(yī)療服務的補償上，也就是說，保險公司只能留15%-20%的費用用于管理費用和利潤。

2.2 旨在維持收支平衡、減少赤字的措施

因為擴大醫(yī)保覆蓋面必然意味著支出的增加，為保持收支平衡，法令規(guī)定了一些增收節(jié)支的政策。主要包括：

一是提高富人的醫(yī)療照顧稅率。凡年收入在20萬以上的個人和25萬以上的夫妻聯合申報的家庭，其醫(yī)療照顧稅率由原來的1.45%提高至2.35%，提高了0.9%。同時對這些高收入人群或家庭的非工資性收入（Unearned income）課以3.8%的附加稅。據預測，未來10年此項政策可增收2102億美元。

二是對保險公司及名牌藥（branded drugs）生產廠家或進口商征收年費（Annual fee）。未來10年，這項收入可達870億美元。

三是增加部分消費品的消費稅。包括“凱迪拉克”保險計劃的消費稅和針對高價格醫(yī)療設備生產者和進口者的消費稅?！皠P迪拉克”保險計劃意指年醫(yī)療保險繳費超過10200美元（個人）、27500美元（家庭）的醫(yī)療保險計劃。對參加這些計劃的個人和家庭，要增收年保費40%的消費稅。對高價格醫(yī)療設備生產者和進口者則征以2.3%的消費稅。對室內日光浴等高消費，征10%的聯邦稅。未來10年這兩項收入可達520億美元。

四是提高起付線的標準。把醫(yī)療保險的起付線從調整后的總收入（Ajusted Gross Income） 的 7.5%提高到10%。未來10年可節(jié)支152億美元。

另外，為實現收支平衡，法令還減少了對醫(yī)療照顧升級保險計劃（醫(yī)療照顧計劃C部分，主要指服務多樣但費用較高的私人醫(yī)療保險）的補貼。未來10年可節(jié)支1320億美元。

2.3 旨在加強醫(yī)療服務管理，降低醫(yī)療費用支出的措施

一是重構醫(yī)療費用支付方式。變按服務項目付費（Fee-forservice）為一攬子付費（Bundled payments，即按總額付費）。

二是促使藥企讓利。明確醫(yī)療救助計劃的名牌藥品折扣率提高到23.1%（其中凝血類藥和兒科用藥的折扣率提高到17.1%），其他非創(chuàng)新藥的折扣率也提高到了13%。作為回報，法令規(guī)定生物制藥產品的法定保護期為12年，而此前有些國會議員主張保護期不超過5年，奧巴馬總統(tǒng)建議為7年。正是從這個意義上，美國《時代》周刊說生物制藥業(yè)是美國醫(yī)改的最大贏家。

三是加強對醫(yī)療服務產出的評價，引導醫(yī)療服務提供者降低成本，提高效率。成立了非盈利、獨立的以病人為中心的結果研究機構，負責評價不同治療方案的相對健康結果，診療效率和適當性。這一機構的董事會有19人，包括病人代表、醫(yī)生代表、醫(yī)院代表、藥品生產者、醫(yī)療設備生產者、保險公司代表、政府官員和衛(wèi)生專家等。對這一機構的研究結果，醫(yī)療照顧計劃在確定哪些診療方案納入時會作為參考。

在全球金融危機的背景下，美國醫(yī)改法案獲得通過，在美國歷史上開創(chuàng)先河?？v觀整個改革發(fā)展歷程和制度變革，這次美國醫(yī)改在厘清政府責任邊界、完善利益表達體系以促進各利益相關者參與政策制訂、合理定位政策目標、重視政策可操作性等方面令人深思，給人啟迪。

[1]徐彤武.奧巴馬政府的醫(yī)療改革及其前景[J].美國研究,2010(1):7-30.

[2]翁文斌.論美國醫(yī)療改革的演進及對中國的啟示[J].華北水利水電學院學報（社科版）,2011(6):66-69.

[3]http://en.wikipedia.org/wiki/Health_Care_and_Education_Reconciliation_Act_of_2010