◎ 韓 楊 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃外科

“胃癌要把胃都切掉，那以后我怎么吃飯？”“切了胃，人還能活嗎？”“醫(yī)生，能不能給我留點(diǎn)胃？”……面對專家，很多胃癌患者往往會發(fā)出這樣的“靈魂拷問”，而想要弄清這些問題我們首先要來了解一下胃癌手術(shù)究竟怎么做。

● 胃癌手術(shù)怎么切

胃癌手術(shù)切除范圍可以大致分成胃全切和胃次全切（胃大部切除）。由于胃癌是惡性腫瘤，除了部分早期胃癌外，大多數(shù)胃癌都是浸潤性生長。所以，要做到胃癌根治切除，手術(shù)就不能緊貼腫瘤邊緣切除。

我們以胃的大彎和小彎中點(diǎn)為連線，可以簡單地把胃分成上、中、下3 個(gè)部分。

1.胃的中上部惡性腫瘤

中上部的胃癌，除了少部分腫瘤直徑小于2 厘米的早期黏膜內(nèi)癌可行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）而保留胃外，其他的進(jìn)展期胃癌，由于距離腫瘤上切緣5 厘米左右已至賁門，需要行全胃切除手術(shù)。

2.胃的中部惡性腫瘤

對于中部胃體的早期胃癌，在保證上切緣有3 厘米左右的前提下，可行遠(yuǎn)端胃大部切除；而對于進(jìn)展期胃癌，為了保證足夠的切除范圍，切緣的位置一般比較高，距離腫瘤上切緣5 厘米左右基本到達(dá)賁門，外科醫(yī)生行消化道重建有難度，留胃可能性不大，建議行全胃切除。

3.胃食管結(jié)合部惡性腫瘤

當(dāng)腫瘤位于胃食管結(jié)合部（賁門）時(shí)，根據(jù)臨床指南可行近端胃次全切除，也就是說胃的下半部分可以保留。但是由于近端胃切除后保留的下半部分胃沒有賁門口的“閥門”作用，會出現(xiàn)胃酸反流等不適，影響生活質(zhì)量。

因此，臨床上賁門癌還是首選全胃切除術(shù)。全胃切除在手術(shù)徹底性與克服反流方面，有一定優(yōu)勢，但也容易出現(xiàn)術(shù)后遠(yuǎn)期的營養(yǎng)不良和貧血現(xiàn)象。為了避免或減輕全胃切除術(shù)和近端胃切除術(shù)各自的缺陷，目前可推薦行近端胃切除+雙通道吻合術(shù)或者間置空腸術(shù)。

4.胃的中下部惡性腫瘤

當(dāng)腫瘤位于胃的中下部位時(shí)，在保證上切緣有足夠的安全距離后，可行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)保留部分胃組織?？偟膩碚f，胃癌手術(shù)切除范圍主要由腫瘤位置決定，但受腫瘤分期影響。

● 全胃切除，我還能吃飯嗎

無論是行全胃切除還是胃次全切除的患者，胃癌術(shù)后都需要經(jīng)歷禁食—少量飲水—清流質(zhì)—流質(zhì)—半流質(zhì)—軟食—普食的過程。一般患者在能流質(zhì)飲食時(shí)就可以出院，因此，在患者術(shù)后住院期間，全胃切除還是胃次全切除的患者術(shù)后飲食是沒有區(qū)別的。

出院之后，胃次全切除患者由于保留了部分胃，消化功能恢復(fù)較快，3 個(gè)月左右就能逐步從流質(zhì)恢復(fù)至普食，飲食與正常人無異；但是全胃切除患者，由于失去了胃的消化和儲存功能，需要少食多餐，讓小腸逐漸代償適應(yīng)部分消化功能，雖然最后也能逐步恢復(fù)到正常飲食，但需要的時(shí)間一般比留胃的患者要相對長一點(diǎn)，但是營養(yǎng)吸收能力與留胃患者是一樣的。這是因?yàn)槿祟愂澄锏臓I養(yǎng)吸收主要器官是小腸，而胃最主要的功能是研磨消化食物，全胃切除并不影響營養(yǎng)吸收功能。

當(dāng)然，外科醫(yī)生手術(shù)時(shí)，能保留部分胃的情況下，都會盡量保留，因?yàn)槲妇哂写龠M(jìn)維生素B12、葉酸和鐵蛋白吸收的功能，胃切除后，患者會因維生素B12、葉酸和鐵蛋白缺乏而出現(xiàn)貧血。因此，全胃切除患者術(shù)后復(fù)查時(shí)要定期檢測維生素B12、葉酸和鐵蛋白水平，避免貧血的發(fā)生。

● 術(shù)后飲食過渡安排

剛剛做完胃切除術(shù)的患者是不能進(jìn)食的，需要禁食1—3 天，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充腸外營養(yǎng)；4—10 天就可以根據(jù)身體的恢復(fù)情況，以流食為主；10—14 天可以食用半流食；15 天后便可以服用軟食；等到胃腸功能恢復(fù)了，才可進(jìn)行正常的飲食。

值得注意的是，上述的進(jìn)食開始時(shí)間并不是固定不變的，患者需要根據(jù)自身的實(shí)際情況靈活調(diào)整。接受胃次全切除手術(shù)的患者可適當(dāng)提前進(jìn)食時(shí)間，接受全胃切除手術(shù)的患者可適當(dāng)推遲進(jìn)食時(shí)間。

開始進(jìn)食后都要注意少量多餐，細(xì)嚼慢咽。這種進(jìn)餐方式，一可減緩過量高滲食糜傾入小腸而引起的不適感，二可增加營養(yǎng)攝入量，是較為可行的方法。每日3 次正餐，2—3 次加餐；每餐達(dá)到八分飽，不要過多；定時(shí)定量進(jìn)餐，有利于消化吸收，并可預(yù)防傾倒綜合征和低血糖綜合征。

由于胃癌手術(shù)切除了幽門括約肌，因此食物容易快速進(jìn)入小腸，若食物含糖量或者滲透壓較高，會造成大量細(xì)胞外液進(jìn)入腸腔，使血容量減少，加上腸蠕動刺激腹腔神經(jīng)叢，患者容易出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、心悸、出虛汗、惡心、腹痛等癥狀，醫(yī)學(xué)上稱為“傾倒綜合征”。

術(shù)后吻合口常有黏膜水腫，所以飲食必須稀薄，易于通過。殘?jiān)嗟氖澄锟稍黾訉ξ呛峡诘拇碳?，加重吻合口炎癥及水腫（半個(gè)月以內(nèi)是吻合口水腫明顯期），因此飲食安排一定要注意少渣。要長期限制生、冷、硬等不易消化的食物。

● 術(shù)后各階段的飲食推薦

1.流質(zhì)

做完手術(shù)剛恢復(fù)飲食的患者，要從流質(zhì)開始進(jìn)食，食物是液體狀的，這時(shí)候可以選擇藕粉，去殼過籮赤豆、綠豆湯，濃米湯等作為主食，加餐可交替肉湯、蛋羹、蔬菜汁、水果汁等?；颊叽藭r(shí)一定要少量多餐，不能跟以前一樣只吃三餐，一般每日進(jìn)食5—8 次，具體可因人而異。每餐200—300 毫升，大概是一碗的量。

2.半流質(zhì)

流質(zhì)飲食適應(yīng)幾天后可慢慢增加稠度過渡到半流質(zhì)，這時(shí)候可以選擇精細(xì)的米面作為主食，不要選擇富含膳食纖維的全谷物雜糧等。烹飪時(shí)應(yīng)該把食材處理得軟爛，比如大米粥、小米粥、面片、面條等，像米飯、蒸餃、烙餅等就不合適了。米糊魚肉湯就是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，碳水化合物、蛋白質(zhì)都有了。

3.軟食

流質(zhì)能量低，長期食用，會導(dǎo)致能量、營養(yǎng)均不足，只能短期食用，后面就要慢慢過渡到軟食。軟食介于半流食至普食（普通人的膳食）之間，是一種質(zhì)軟、容易咀嚼和吞咽的膳食。

此時(shí)可選擇米飯、面條、包子、餃子、餛飩等，應(yīng)比普食制作的軟爛，簡單來說，就是烹飪的時(shí)候多加點(diǎn)水、多煮一段時(shí)間，不過要避免富含膳食纖維的食物，如雜糧飯、全谷物面條、芹菜餃子等。

4.普食

軟食和普食兩者都是一種平衡膳食，所提供的營養(yǎng)素要達(dá)到患者的需求，主要區(qū)別是軟食烹飪得更加熟爛、食材處理得更加細(xì)碎，而普食的膳食纖維含量更高。此時(shí)，主食可以添加一些雜糧，除了前面提到的精細(xì)米面，各類五谷雜糧、雜豆、薯類都可以添加，黑米飯、地瓜粥、燕麥粥等都是不錯(cuò)的選擇。雜糧的比例大概為1/3，不需要全部選擇雜糧。

患者可以根據(jù)膳食指南來搭配自己一天的食譜。值得注意的是，腫瘤患者的肉蛋奶等高蛋白食物的攝入可高于膳食指南，因?yàn)樾g(shù)后身體消耗較大。

● 恢復(fù)期該如何進(jìn)行正常的飲食調(diào)養(yǎng)

胃癌患者術(shù)后該如何調(diào)整飲食？這不僅關(guān)系到患者體質(zhì)的恢復(fù)和營養(yǎng)的吸收，也關(guān)系到后續(xù)治療的選擇和并發(fā)癥的發(fā)生。胃癌術(shù)后飲食應(yīng)遵循“清、頻、溫、養(yǎng)”的原則。

1.飲食以清淡為宜

由于手術(shù)及化療的影響，患者消化功能明顯減退。此時(shí)要避免食用不易消化的食物，忌食肥甘厚膩，避免辛辣、濃茶、煙酒的刺激。

術(shù)后飲食除了便于消化外還應(yīng)富含營養(yǎng)，包括人體必需的多種維生素和蛋白質(zhì)。清淡并不是說只能食用蔬菜，不食葷腥。飲食應(yīng)多樣化，除了可以食用藕粉、玉米糊、芝麻糊、各種粥等便于消化的半流質(zhì)軟食外，還可以增加牛奶、肉類、禽蛋、蔬菜、水果等食物。

2.少食多餐，循序漸進(jìn)

胃癌術(shù)后第2 天開始，患者可從少量飲水、半量流質(zhì)、全量流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡到軟食。但由于胃容量的減少，術(shù)后不可與術(shù)前一樣一日三餐或每餐吃飽，而需要少量多次進(jìn)食，建議每次吃七分飽，每日4—5 次。

為避免傾倒綜合征的發(fā)生，患者須避免一次進(jìn)食多量的甜流質(zhì)和湯汁，進(jìn)食后平躺休息10—15 分鐘為宜。

3.以溫食為宜

胃癌術(shù)后以溫食為好，過冷、過熱和生硬食物都會對胃部產(chǎn)生不利影響。瓜果蔬菜富含多種維生素和營養(yǎng)，應(yīng)該鼓勵(lì)患者食用，如黃瓜、蘋果等。但是由于瓜果生吃過于生冷，會對胃部產(chǎn)生刺激，因此不建議每日食用，可以采取榨汁的方法以便于消化吸收。在秋冬寒冷季節(jié)可將黃瓜汁、蘋果汁等放在微波爐中稍熱1—2 分鐘，入口不燙為宜，取溫養(yǎng)脾胃之意。

4.飲食應(yīng)注重養(yǎng)身保健

飲食不僅講究營養(yǎng)，還要注重其養(yǎng)生保健的功效。如化療期間白細(xì)胞降低可用鱔魚骨熬湯慢飲、術(shù)后胃酸減少影響人體鐵的吸收出現(xiàn)貧血則可用菠菜切細(xì)做羹食用。另外，還可以選用一些藥膳，如黃芪猴頭菇母雞湯、黨參薏米粥、人參茯苓飲等，不僅可增強(qiáng)患者體質(zhì)，也可起到健脾益胃的作用。