梁施斯

（廣西工程咨詢集團(tuán)有限公司，南寧 530029）

1 引言

國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》重新明確了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)供給體系中的定位和功能[1]，醫(yī)院往往通過(guò)改擴(kuò)建的方式來(lái)適應(yīng)定位和功能的變化。

對(duì)醫(yī)院既有院區(qū)建筑改擴(kuò)建，往往會(huì)面臨諸多的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，難度較大。需要在項(xiàng)目實(shí)施前通過(guò)基礎(chǔ)調(diào)研、現(xiàn)狀評(píng)價(jià)、設(shè)計(jì)措施、經(jīng)濟(jì)分析等手段來(lái)制定出一個(gè)科學(xué)、合理的“行動(dòng)綱領(lǐng)”，也就是既有醫(yī)院建筑改擴(kuò)建的設(shè)計(jì)策略。

2 設(shè)計(jì)策略的內(nèi)容及制定方法

首先，在制定設(shè)計(jì)策略前，需完成項(xiàng)目的立項(xiàng)評(píng)估及可行性研究。

其次，收集基礎(chǔ)資料并對(duì)實(shí)施難度進(jìn)行評(píng)估。分析醫(yī)院布局、醫(yī)療科室分布、功能流線、出入口位置等現(xiàn)狀，結(jié)合立項(xiàng)評(píng)估及可行性研究的內(nèi)容，評(píng)估改造實(shí)施難度及施工條件，編制建筑改造設(shè)計(jì)任務(wù)書。

最后，從空間要求、功能構(gòu)成、流線組織、衛(wèi)生感控、經(jīng)濟(jì)節(jié)約、實(shí)施難度等方面入手，編制項(xiàng)目方案設(shè)計(jì)、初步設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)等。

3 設(shè)計(jì)難點(diǎn)與解決思路

3.1 設(shè)計(jì)難點(diǎn)

3.1.1 基礎(chǔ)資料的缺失

一些舊建筑的圖紙可能存在缺失或與實(shí)際情況有較大出入的情況，這會(huì)影響方案的準(zhǔn)確性，增加不確定因素。改擴(kuò)建之初應(yīng)復(fù)核基礎(chǔ)資料的準(zhǔn)確性，在此基礎(chǔ)上評(píng)估改造的可實(shí)施性。

3.1.2 滿足建筑荷載要求

一些老舊建筑，建造時(shí)間久遠(yuǎn)，基礎(chǔ)條件較差，應(yīng)重新評(píng)估原建筑的結(jié)構(gòu)體系。秉持不大幅改動(dòng)原有建筑結(jié)構(gòu)體系的原則，嚴(yán)格控制新增墻體、家具、設(shè)備、建材的荷載，克服現(xiàn)狀制約條件制定加固措施。

3.1.3 滿足現(xiàn)行規(guī)范要求

老舊建筑的改擴(kuò)建項(xiàng)目，設(shè)計(jì)的一大難點(diǎn)就是改造后的區(qū)域需要滿足現(xiàn)行國(guó)家規(guī)范，這也是項(xiàng)目能否得以實(shí)施的關(guān)鍵因素之一。

3.1.4 滿足醫(yī)療工藝設(shè)計(jì)及院內(nèi)感染控制的要求

醫(yī)院的改擴(kuò)建應(yīng)從整體出發(fā)，考慮潔凈物品、病人、醫(yī)務(wù)人員、污物的流線設(shè)計(jì)、大型醫(yī)療設(shè)備的空間需求，滿足院內(nèi)感控、流程管理、大型醫(yī)療設(shè)備的空間基本要求。

3.1.5 評(píng)估施工期間對(duì)非改擴(kuò)建區(qū)域的影響

需要評(píng)估在改擴(kuò)建時(shí)，對(duì)非改擴(kuò)建區(qū)域的影響。從施工操作界面、拆改難度、設(shè)備運(yùn)行支持、垃圾運(yùn)送、施工限定區(qū)域劃分等影響因素出發(fā)，評(píng)估改擴(kuò)建方案的實(shí)施難度。

3.2 解決思路

通過(guò)對(duì)改擴(kuò)建項(xiàng)目中常見問(wèn)題的梳理，結(jié)合大量項(xiàng)目的設(shè)計(jì)實(shí)踐，總結(jié)出改擴(kuò)建項(xiàng)目的3大設(shè)計(jì)優(yōu)先原則：結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)優(yōu)先原則、消防設(shè)計(jì)優(yōu)先原則和醫(yī)療工藝設(shè)計(jì)優(yōu)先原則。

3.2.1 結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)優(yōu)先原則

建筑結(jié)構(gòu)體系的支持是改擴(kuò)建得以實(shí)施的物質(zhì)基礎(chǔ)及安全保障。在改擴(kuò)建方案設(shè)計(jì)階段，應(yīng)與結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)人員充分溝通，根據(jù)改造區(qū)域的荷載富裕度確定整體改造方式及改造力度。并嚴(yán)格控制新增隔墻及設(shè)備的荷載，確保整個(gè)改擴(kuò)建項(xiàng)目的安全性和可靠度。

3.2.2 消防設(shè)計(jì)優(yōu)先原則

醫(yī)院建筑由于功能多樣、流線復(fù)雜、人員密集等因素，對(duì)建筑的消防能力提出了更高的要求[2]。設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)著重解決滿足人員疏散、人員避難、發(fā)生火災(zāi)時(shí)能盡快控制的要求；并根據(jù)現(xiàn)行規(guī)范要求，增設(shè)、改造相應(yīng)的消防措施，以滿足國(guó)家現(xiàn)行規(guī)范。

3.2.3 醫(yī)療工藝設(shè)計(jì)優(yōu)先原則

通過(guò)醫(yī)療工藝設(shè)計(jì)來(lái)指導(dǎo)醫(yī)療功能用房設(shè)置、房間分配等基本數(shù)據(jù)，使設(shè)計(jì)策略符合院內(nèi)感染控制及操作流程要求[3]。

4 改擴(kuò)建項(xiàng)目設(shè)計(jì)策略實(shí)施案例分析

筆者以廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“區(qū)醫(yī)院”）急危重癥及疑難病癥診治服務(wù)提升項(xiàng)目（以下稱“本項(xiàng)目”）為例，分析大型三級(jí)醫(yī)院既有建筑更新設(shè)計(jì)策略的項(xiàng)目實(shí)踐。

4.1 院區(qū)現(xiàn)狀評(píng)價(jià)

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)建于1941年，是廣西規(guī)模最大的國(guó)家三級(jí)甲等公立醫(yī)院，醫(yī)院學(xué)科齊全，醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)。但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，院區(qū)改建、擴(kuò)建需求突出，提升醫(yī)院軟、硬件配套設(shè)施勢(shì)在必行。

4.2 醫(yī)院改擴(kuò)建區(qū)域概述

區(qū)醫(yī)院為總體提高省域急危重癥及疑難病癥診治服務(wù)的可及性，促進(jìn)分級(jí)診療體系中省級(jí)醫(yī)療救治中心的改革與發(fā)展，對(duì)院區(qū)內(nèi)門診綜合樓，1#、2#、3#住院樓的局部科室及樓層進(jìn)行升級(jí)改造，具體情況詳見圖1及表1。

圖1 改造區(qū)域位置示意圖

4.3 改造難度分析及解決方案

根據(jù)項(xiàng)目解決思路及設(shè)計(jì)指導(dǎo)原則，將改擴(kuò)建區(qū)域具體逐一分析，根據(jù)實(shí)施的難易程度按照一般、困難、非常困難3種情況分類，并提出相應(yīng)的解決方案。具體情況詳見表2。

4.4 心血管內(nèi)科改造實(shí)施

通過(guò)表2對(duì)各改擴(kuò)建區(qū)域改造難點(diǎn)逐一分析后，就可以有針對(duì)性地制定改造策略。限于篇幅限制，本文僅以改造區(qū)域2（心血管內(nèi)科）為例，對(duì)改造設(shè)計(jì)方案實(shí)施進(jìn)行簡(jiǎn)述。

4.4.1 改造區(qū)域概況

改擴(kuò)建區(qū)域位于門診綜合樓病患電梯廳旁，改造面積約730 m2，層高6.3 m。要求將會(huì)議室改建成3間導(dǎo)管手術(shù)室及配套用房。經(jīng)過(guò)評(píng)估，改造后在消防及人員疏散方面，不會(huì)對(duì)其他區(qū)域造成不良影響，最難解決的是醫(yī)療工藝及結(jié)構(gòu)荷載的問(wèn)題。改造前平面如圖2所示。

4.4.2 功能需求分析

與使用科室充分溝通，結(jié)合使用要求編制功能用房一覽表如表3所示?？紤]到改造區(qū)域面積較小，故適當(dāng)減小醫(yī)輔用房及公共面積，來(lái)保證醫(yī)療用房面積充裕。

4.4.3 滿足醫(yī)療工藝及院感要求

合理的醫(yī)療工藝確保了流程的高效和便捷，確保建筑布局滿足院感要求。通過(guò)結(jié)合表3及各科室操作要求進(jìn)行醫(yī)療工藝設(shè)計(jì)，并繪制醫(yī)療工藝流程簡(jiǎn)圖，通過(guò)使用科室溝通后確認(rèn)。導(dǎo)管手術(shù)室醫(yī)療工藝流程簡(jiǎn)圖[4]如圖3所示。

圖2 改造前平面示意圖

圖3 醫(yī)療工藝流程簡(jiǎn)圖

表2 改擴(kuò)建區(qū)域難度分析及解決方案一覽表

表3 導(dǎo)管手術(shù)室功能用房需求一覽表

4.4.4 滿足消防設(shè)計(jì)規(guī)范要求

除了滿足醫(yī)療工藝流程要求外，還需嚴(yán)格按照消防設(shè)計(jì)規(guī)范進(jìn)行設(shè)計(jì)，滿足人員疏散及避難要求，將手術(shù)區(qū)域用防火墻、防火門與非手術(shù)區(qū)進(jìn)行分割，進(jìn)行重點(diǎn)保護(hù)。人員疏散設(shè)計(jì)采用雙向疏散形式，滿足疏散門至最近安全疏散口的要求。并在疏散口附近，設(shè)置避難間，以滿足人員避難要求。設(shè)計(jì)圖紙?jiān)斠妶D4~圖6。

圖4 改造后剖面示意圖

圖5 改造后平面示意圖

4.4.5 滿足結(jié)構(gòu)承載力要求

由于本項(xiàng)目建成至今已有近20年歷史，為保證改擴(kuò)建項(xiàng)目的安全性，改造前先經(jīng)結(jié)構(gòu)專業(yè)計(jì)算，明確改擴(kuò)建各個(gè)區(qū)域內(nèi)的荷載富裕度，并給出各個(gè)區(qū)域內(nèi)建筑材料及設(shè)備重量的具體限值，保證其原有建筑結(jié)構(gòu)的安全可靠前提下，避免進(jìn)行煩瑣復(fù)雜的加固措施。建筑專業(yè)根據(jù)限值要求控制新增墻體、裝修材料的荷載。裝修具體做法如表4所示，拆除墻體及新增墻體做法如圖7所示。

待各專業(yè)完成限值設(shè)計(jì)后，結(jié)構(gòu)專業(yè)再進(jìn)行計(jì)算、復(fù)核。

表4 改造區(qū)域裝修材料及做法一覽表

圖6 改造后流線示意圖

圖7 改造區(qū)平面拆改示意圖

5 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院的改擴(kuò)建項(xiàng)目設(shè)計(jì)難度大，需解決的問(wèn)題多而復(fù)雜，設(shè)計(jì)師需要針對(duì)現(xiàn)狀及改造要求，制定不同策略逐一解決問(wèn)題。因此，如何制定一份科學(xué)、合理、切實(shí)可行的設(shè)計(jì)策略就顯得尤為重要了。而本文為筆者參與多個(gè)改擴(kuò)建項(xiàng)目尤其是大型三甲醫(yī)院后，對(duì)于設(shè)計(jì)策略及項(xiàng)目實(shí)施的設(shè)計(jì)心得。本文的研究還有很多不充分不到位的地方，這僅僅是此類問(wèn)題探討的拋磚引玉，希望能對(duì)醫(yī)療建筑改造工程提供一定的啟發(fā)與幫助。