盧潔紅 廣東省懷集縣人民醫(yī)院

DIP 結(jié)算辦法是醫(yī)保支付方式改革的成果之一，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了新的要求，也在推動(dòng)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變醫(yī)保管理工作路徑和優(yōu)化管理模式，以適應(yīng)醫(yī)保改革的時(shí)代潮流。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該更加重視醫(yī)保管理的實(shí)效性，多角度分析工作中的問題，構(gòu)建高效的醫(yī)保管理模式，使其成為醫(yī)保改革推進(jìn)的動(dòng)力。

一、DIP 結(jié)算辦法改革發(fā)展的狀況及其取得的效果

（一）肇慶市在醫(yī)保改革方面的經(jīng)驗(yàn)較為豐富，管理能力較強(qiáng)

廣東省高度重視醫(yī)保支付制度改革工作，從2017 年政府出臺(tái)《廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》，2018 年在全國(guó)率先全省推開按病種分值付費(fèi)改革工作，從全國(guó)試點(diǎn)走向了全國(guó)示范。建立了全省統(tǒng)一的病種分值庫、率先建立符合中醫(yī)藥特色的醫(yī)保支付體系、創(chuàng)新性開展腹膜透析治療費(fèi)用醫(yī)保包干支付改革、積極推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革、開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)。多措并舉將醫(yī)保管理從被動(dòng)買單式的醫(yī)療服務(wù)購買，轉(zhuǎn)變?yōu)閮r(jià)值為取向的整體性購買，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作共贏局面，醫(yī)?；鹬С鲆哺咝市?。根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》及《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》精神，進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)保基金預(yù)算管理，肇慶市按粵府辦2017 年第65 號(hào)文件第一、四點(diǎn)要求，于2017 年底出臺(tái)按病種分值付費(fèi)實(shí)施方案，全面推行以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。在總額控制管理框架下，采用總額控制下，以病種分值付費(fèi)的方式，撬動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費(fèi)、有序競(jìng)爭(zhēng)和資源合理配置。

（二）相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推動(dòng)醫(yī)保制度改革的進(jìn)程

在肇慶市特色DIP 結(jié)算方法應(yīng)用之時(shí)，全年醫(yī)?；鹂傤~得到了高效控制，病種費(fèi)用控制效果卓越，使得本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了更多補(bǔ)償。在這種環(huán)境下，本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)也開始日益重視和積極響應(yīng)醫(yī)保改革工作，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)也積極開展多部門合作，構(gòu)建機(jī)構(gòu)的“提質(zhì)控費(fèi)”內(nèi)生體系，使醫(yī)保內(nèi)部管理能力更上一層樓。在近幾年來，肇慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，推行DIP 促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理控費(fèi)、有序競(jìng)爭(zhēng)、資源合理配置。提高了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本、提高質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性，監(jiān)控了門診和住院次均費(fèi)用、醫(yī)療總費(fèi)用不合理增長(zhǎng)問題，使得平均住院時(shí)間有所下降；藥物占比、四級(jí)手術(shù)比率、次均費(fèi)用的管控增幅也維持良好水平，檢查檢驗(yàn)、自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材等占醫(yī)療收入比例控制在合理范圍，管理效果較為明顯。

二、現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作開展中面臨的挑戰(zhàn)與困難

第一，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然沿用“以藥養(yǎng)醫(yī)”的理念，在新形勢(shì)下地方政府財(cái)力提升的情況下，若繼續(xù)使用這一理念會(huì)讓患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所增加，也容易產(chǎn)生藥物濫用等問題?，F(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保監(jiān)督帶有“碎片化”特征，還存在一些醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)疑似騙保行為后，未能及時(shí)向監(jiān)管部門加以反饋，監(jiān)管部門也沒有積極同上級(jí)部門進(jìn)行溝通，造成了醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生。第二，醫(yī)保管理工作涉及多專業(yè)的知識(shí)，但部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理人員中，擁有跨學(xué)科專業(yè)知識(shí)的人才數(shù)量較少，還伴有創(chuàng)新能力不足等問題。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至為了提升醫(yī)保管理能效，聘用兼職工作人員進(jìn)行管理，比如讓護(hù)士長(zhǎng)、臨床部門人員負(fù)責(zé)兼職，但此類兼職管理人員本職工作量較大，在處理醫(yī)保管理問題時(shí)會(huì)因壓力和自身能力未能達(dá)到要求造成工作的事倍功半。

三、影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理效果的相關(guān)因素說明

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部方面的影響因素

內(nèi)部影響因素主要包含兩個(gè)方面：第一，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門的工作量較大，個(gè)案問題的處理方法尚未得到統(tǒng)一，使得不同院區(qū)間同質(zhì)性程度較低。第二，在醫(yī)保管理工作中，部分機(jī)構(gòu)難以對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行高效監(jiān)控，對(duì)于用藥、檢查等方面只依賴于電子病歷系統(tǒng)。機(jī)構(gòu)內(nèi)信息平臺(tái)的不同統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)存在差異性，不利于對(duì)信息的分析和深度評(píng)判，阻礙了醫(yī)保信息動(dòng)態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)的建設(shè)。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部方面的影響因素

外部影響因素可從患者的兩方面分析：參保程度較低的患者對(duì)于醫(yī)療資源需求量較大，但醫(yī)保的本質(zhì)特點(diǎn)則是覆蓋面廣、保證基本需求，與人們的需求產(chǎn)生了矛盾。此外，面對(duì)具有豐富專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員，參保的患者有時(shí)會(huì)因不理解而產(chǎn)生懷疑。針對(duì)治療過程中存在的限制性用藥，患者會(huì)難以理解醫(yī)保目錄中的用藥無法納入報(bào)銷的問題，由此產(chǎn)生了矛盾。

四、DIP 結(jié)算辦法下當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保管理過程中出現(xiàn)的相關(guān)問題與不足

（一）醫(yī)療經(jīng)濟(jì)杠桿作用尚未發(fā)揮出來，分級(jí)診療有待落實(shí)

我國(guó)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的剛性需要較大，但民眾選擇大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的心態(tài)難以立即得到轉(zhuǎn)變。盡管我國(guó)推行了“分級(jí)診療”“雙向轉(zhuǎn)診”制度已經(jīng)多年，但各地大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患、康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)難度較大的現(xiàn)象仍然較多。醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方同需求方之間的橋梁，本身便具有較強(qiáng)的調(diào)控作用，而與一級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有科技優(yōu)勢(shì)，可擁有更強(qiáng)的支持吸引患者就診。說明肇慶市應(yīng)當(dāng)讓醫(yī)保發(fā)揮出自身獨(dú)有的“經(jīng)濟(jì)杠桿”能效，經(jīng)由對(duì)結(jié)算系數(shù)的精細(xì)化調(diào)整，使三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)糖尿病、高血壓一類的輕度、多發(fā)病、常見病、康復(fù)期患者數(shù)量有所下降，讓有限的資源用于治療病危、重癥的患者，也是保證衛(wèi)生資源使用效率，以及醫(yī)?；鹄眯艿囊灾袊?guó)可行之計(jì)。

（二）信息化建設(shè)進(jìn)度滯后，經(jīng)常出現(xiàn)不當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為

信息化建設(shè)水平同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理能力密切相關(guān)，但我國(guó)當(dāng)前仍有部分機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)進(jìn)度滯后，醫(yī)療行為的檢查和監(jiān)督工作依舊以人工方式完成，缺少高效的醫(yī)保監(jiān)控機(jī)制，醫(yī)療行為有待規(guī)范。伴隨現(xiàn)代化發(fā)展水平的提升，外加我國(guó)正處于醫(yī)保改革的高速進(jìn)行階段，醫(yī)保規(guī)范有所增加，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理工作更應(yīng)當(dāng)順應(yīng)現(xiàn)代化發(fā)展模式，在進(jìn)行信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，提高各類醫(yī)療數(shù)據(jù)信息的統(tǒng)計(jì)、分析效率，使管理工作模式得到更新。進(jìn)行宣傳活動(dòng)是患者了解醫(yī)保管理的重要渠道，且信息技術(shù)的發(fā)展讓人們獲得信息的速度有所加快。推進(jìn)信息化建設(shè)的進(jìn)度可及時(shí)向人們傳播醫(yī)保管理的相關(guān)內(nèi)容，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常服務(wù)的有序開展，體現(xiàn)出了信息化建設(shè)工作的意義，也說明機(jī)構(gòu)為了切實(shí)提升醫(yī)保管理能力，必須建立更具綜合性的信息平臺(tái)。

（三）以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方式難以達(dá)到醫(yī)保發(fā)展的需要

為了解決“看病難”“看病貴”等問題，我國(guó)加大了醫(yī)保改革的投入力度，讓醫(yī)保制度基本覆蓋了我國(guó)各個(gè)地區(qū)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)此時(shí)應(yīng)依照我國(guó)推行的相關(guān)優(yōu)惠政策進(jìn)行改革，建設(shè)服務(wù)型機(jī)構(gòu)，使醫(yī)保政策得到規(guī)范落實(shí)。盡管各個(gè)機(jī)構(gòu)努力以精細(xì)化的方式開展各項(xiàng)醫(yī)保管理工作，但新舊管理方式間難以在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行過渡，部分工作人員仍然受到以往的管理思想影響，側(cè)重于關(guān)注患者的病情，而沒有及時(shí)對(duì)其普及醫(yī)保制度，阻礙了醫(yī)保制度的發(fā)展。傳統(tǒng)醫(yī)保管理模式不能完全滿足醫(yī)保政策的實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也面臨著較大的醫(yī)保管理挑戰(zhàn)，要求機(jī)構(gòu)明確醫(yī)保管理職責(zé)，及時(shí)核查各項(xiàng)工作的開展情況，讓醫(yī)保管理工作朝著系統(tǒng)化、規(guī)范化的方向發(fā)展。

五、DIP 結(jié)算辦法下醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理工作開展的有效途徑

（一）注重體現(xiàn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)總費(fèi)用控制作用，推動(dòng)其長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展

醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算體系能夠體現(xiàn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)總費(fèi)用的控制作用，對(duì)于醫(yī)保管理工作具有積極作用。醫(yī)保結(jié)算的規(guī)范性與診療記錄審核機(jī)制的實(shí)施有關(guān)，需要機(jī)構(gòu)帶領(lǐng)各醫(yī)護(hù)人員密切協(xié)作，嚴(yán)格規(guī)范患者檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、診療項(xiàng)目、耗材、藥單收據(jù)準(zhǔn)確性的審核，使數(shù)據(jù)精準(zhǔn)度有所提高，減少亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等問題的發(fā)生概率。醫(yī)保費(fèi)用清單是結(jié)算的根本，機(jī)構(gòu)也要對(duì)其加以優(yōu)化，用以保證費(fèi)用結(jié)算體系的有效性。在此期間要依照患者的具體情況進(jìn)行結(jié)算，短期住院患者可采用日清單結(jié)算方式，加快推進(jìn)日間手術(shù)，用藥信息、治療情況以日為單位，全方位開展分散管理工作，使醫(yī)保結(jié)算工作更加順利地開展。為了讓廣大患者了解藥物及相關(guān)診療項(xiàng)目的價(jià)格，機(jī)構(gòu)也要著手于提高藥物價(jià)格目錄、診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的公開性，遵守政府頒布的有關(guān)政策，對(duì)藥物價(jià)格、診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。在醫(yī)保管理部門帶領(lǐng)下，也可設(shè)立費(fèi)用報(bào)銷審核監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)驗(yàn)證、審查費(fèi)用清單與診療記錄等，可進(jìn)一步彰顯總費(fèi)用控制的價(jià)值。

（二）加大信息化建設(shè)的力度，增強(qiáng)綜合管理能力

強(qiáng)化信息化建設(shè)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)順應(yīng)當(dāng)代發(fā)展潮流的體現(xiàn)，也能提升其服務(wù)能力與核心競(jìng)爭(zhēng)力，需要機(jī)構(gòu)從多角度入手加大信息化建設(shè)力度。比如，機(jī)構(gòu)可以構(gòu)建電子病案管理平臺(tái)，搭設(shè)更加健全的電子病案管理系統(tǒng)，在DIP 結(jié)算辦法下可為制定、修訂出個(gè)性化的醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控系統(tǒng)提供參考。要求技術(shù)人員設(shè)置好個(gè)人系統(tǒng)登錄權(quán)限，發(fā)揮出該平臺(tái)的自動(dòng)化、智能化預(yù)警功能，讓每位醫(yī)護(hù)人員都能經(jīng)過對(duì)該平臺(tái)的使用，查詢和處理醫(yī)保未辦理的事項(xiàng)，比如在不規(guī)范用藥、使用高價(jià)值耗材、出院帶藥量超標(biāo)等情況下，均可對(duì)醫(yī)護(hù)人員發(fā)出警報(bào)，有助于緩解其工作壓力，也能用以避免醫(yī)保拒付問題的發(fā)生。與此同時(shí)，在住院信息化機(jī)制中，技術(shù)人員也可考慮融入信息整合與提醒功能，比如對(duì)于部分較為常見的疾病，臨床醫(yī)生可根據(jù)醫(yī)療信息系統(tǒng)進(jìn)行參考，隨時(shí)調(diào)用治療途徑、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、藥物名稱等信息，可用來避免由于使用不必要的治療方式、藥物而增加醫(yī)保費(fèi)用的問題。技術(shù)人員還能設(shè)計(jì)同醫(yī)保信息系統(tǒng)加以銜接的模塊，醫(yī)護(hù)人員可利用該模塊精準(zhǔn)、及時(shí)地查詢每位參與醫(yī)?；颊叩膫€(gè)人信息。參?；颊邥?huì)在出院結(jié)算環(huán)節(jié)中使用醫(yī)保卡，也需要患者在入院之時(shí)便要提供準(zhǔn)確的信息。如果醫(yī)保卡上的信息被列入了黑名單，則證明其無法享受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算待遇，在此模塊的輔助下，醫(yī)護(hù)人員便可在第一時(shí)間獲得這些信息，使工作成效和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益得到保障。

（三）促使不同部門協(xié)同合作，滿足醫(yī)保發(fā)展的需求

在醫(yī)療改革新形勢(shì)背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)更加深入了解當(dāng)前的發(fā)展局面，認(rèn)真研究醫(yī)改相關(guān)文件，按照規(guī)范要求優(yōu)化內(nèi)部醫(yī)保管理基礎(chǔ)，轉(zhuǎn)變以往的管理思想。每個(gè)部門的各個(gè)工作人員都要端正工作態(tài)度，糾正錯(cuò)誤思想，除了要為患者提供醫(yī)療服務(wù)以外，也要提供相應(yīng)的醫(yī)保制度政策咨詢，規(guī)范各項(xiàng)行為，提升醫(yī)保改革的實(shí)施程度，讓新醫(yī)保體系得以進(jìn)步。醫(yī)保管理工作也需要對(duì)以往的工作模式進(jìn)行改進(jìn)，厘清各部門、組織職責(zé)分工，強(qiáng)化醫(yī)保工作管理體系的完善度，將醫(yī)改醫(yī)保政策落實(shí)。針對(duì)DIP 結(jié)算辦法的情況，機(jī)構(gòu)可考慮成立DIP 工作小組，多部門聯(lián)動(dòng)管理，醫(yī)保管理部門可協(xié)同醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部門、審計(jì)處、護(hù)理部門等，聯(lián)合開展物價(jià)、收費(fèi)等方面的管理工作；運(yùn)營(yíng)管理部門需要負(fù)責(zé)對(duì)不同類型治療方法、疾病種類等，全面進(jìn)行成本、收益方便地分析；而信息服務(wù)中心則要強(qiáng)化智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)、病案管理工作等，對(duì)醫(yī)護(hù)人員病案首頁的填寫、診斷、操作等進(jìn)行質(zhì)量控制。制度是醫(yī)療改革的根基，也是開展醫(yī)保管理工作的重要依據(jù)，而制度的優(yōu)化則是醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的內(nèi)部驅(qū)動(dòng)力，更需要機(jī)構(gòu)連同多部門共同加強(qiáng)制度建設(shè)，讓醫(yī)保管理更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，為患者提供優(yōu)良服務(wù)，提升患者的滿意度，使機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理工作得以高效運(yùn)轉(zhuǎn)，其流程更為簡(jiǎn)便，降低醫(yī)保管理難度，不斷提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和管理水平。只有機(jī)構(gòu)內(nèi)所有部門都能參照醫(yī)保的政策和規(guī)范，在密切配合的情況下進(jìn)行醫(yī)保管理工作，才能更快地滿足醫(yī)療改革提出的新要求。

（四）構(gòu)建科學(xué)合理的內(nèi)生制度，增強(qiáng)自我管理的實(shí)際效果

醫(yī)療機(jī)構(gòu)本體對(duì)于各種病種費(fèi)用、運(yùn)營(yíng)管理成本方面的控制，將會(huì)對(duì)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)水準(zhǔn)、經(jīng)濟(jì)總收益等方面產(chǎn)生直接影響。肇慶市應(yīng)繼續(xù)發(fā)揚(yáng)“提質(zhì)控費(fèi)”內(nèi)生制度的作用：在“提質(zhì)”上應(yīng)當(dāng)“走好”臨床路徑管理之路，結(jié)合我國(guó)對(duì)于單病種質(zhì)量管理要求，對(duì)于心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等多發(fā)病、常見病規(guī)范疾病診療工作。加快技術(shù)水平的創(chuàng)新和改革速度，針對(duì)介入手術(shù)指標(biāo)、腔鏡手術(shù)率等方面提升四級(jí)手術(shù)所占比例；在“控費(fèi)”上則要致力于提高“信息可視化”疾病治療的科學(xué)性，做好針對(duì)同種疾病不同治療組的藥物、檢查、耗材等各方面成本消耗和費(fèi)用，以及康奈爾醫(yī)學(xué)指數(shù)、平均住院時(shí)長(zhǎng)等各項(xiàng)重要指標(biāo)的對(duì)比工作，對(duì)于其中存在的問題進(jìn)行綜合分析。而針對(duì)治療組中治療費(fèi)用、材料費(fèi)用、人均藥費(fèi)較高的情況，則要將其作為檢查的關(guān)鍵對(duì)象。

六、結(jié)論

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于人們的各項(xiàng)活動(dòng)具有保障作用，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了可以向社會(huì)提供優(yōu)良的醫(yī)保服務(wù)，則要更加重視對(duì)醫(yī)保管理工作的創(chuàng)新。通過體現(xiàn)總費(fèi)用控制作用、加大信息化建設(shè)力度、促使不同部門協(xié)同合作、構(gòu)建科學(xué)內(nèi)生制度等手段的應(yīng)用，積極面對(duì)DIP 結(jié)算辦法帶來的挑戰(zhàn)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)可滿足醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的需求。