繆志菲，黃兆丹，陳延青，常艷萍

（云南省第三人民醫(yī)院腎病血液凈化科，昆明 650011）

維持性血液透析患者最主要的血管通路是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，只有采取正確的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方式，才可以保障內(nèi)瘺的完整性，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命〔1〕。實(shí)施繩梯穿刺法不僅可以顯著降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，還能有效提高患者依從性〔2〕，但繩梯穿刺對(duì)錯(cuò)針要求較高，由此導(dǎo)致護(hù)士無(wú)法準(zhǔn)確按照要求進(jìn)行規(guī)范穿刺〔3〕，最終將很多繩梯穿刺演變?yōu)閰^(qū)域穿刺，使繩梯穿刺應(yīng)用效果大打折扣，同時(shí)還會(huì)限制其發(fā)展。長(zhǎng)期反復(fù)穿刺會(huì)導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮膚出現(xiàn)瘢痕、硬結(jié)及血管瘤樣擴(kuò)張等并發(fā)癥，影響患者生存質(zhì)量〔4〕。云南省第三人民醫(yī)院血液凈化中心于2020 年7 月成立醫(yī)護(hù)一體的血管通路小組，在B 超引導(dǎo)下評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，繪制個(gè)性化的繩梯穿刺位點(diǎn)圖，并對(duì)進(jìn)針角度和進(jìn)針?lè)较蜻M(jìn)行標(biāo)記，取得了較好的執(zhí)行率和穿刺效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇云南省第三人民醫(yī)院血液凈化中心使用內(nèi)瘺進(jìn)行維持性血液透析的患者120例作為研究對(duì)象，根據(jù)是否開(kāi)展醫(yī)護(hù)合作繪制血管位點(diǎn)圖分為對(duì)照組和觀察組，每組60 例。對(duì)照組選取的時(shí)間點(diǎn)為2019 年6 月至2020 年6 月（即開(kāi)展醫(yī)護(hù)合作繪制血管位點(diǎn)圖之前）；觀察組選取的時(shí)間點(diǎn)為2020 年7 月至2021 年7 月（即開(kāi)展醫(yī)護(hù)合作繪制血管位點(diǎn)圖之后）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)瘺成熟，無(wú)血管瘤等并發(fā)癥的維持性血液透析者；②每周透析3 次，每次透析時(shí)間3～4 h 者；③血小板和凝血功能正常者〔5〕；④溝通良好、能獨(dú)立配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重或惡性腫瘤者；②研究期內(nèi)將接受腎臟移植手術(shù)者；③內(nèi)瘺側(cè)肢體有皮膚局部損傷、動(dòng)脈瘤等問(wèn)題者〔5〕；④有精神心理問(wèn)題、不能或不愿意配合研究者。2 組患者在年齡、性別、內(nèi)瘺使用時(shí)間、原發(fā)疾病方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)云南省第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者和家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 2 組患者一般資料比較

1.2 方法入組醫(yī)生、護(hù)士均經(jīng)過(guò)項(xiàng)目組培訓(xùn)考核，為避免護(hù)士穿刺技術(shù)水平不等造成的誤差，2 組患者新瘺穿刺前10 次均由護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行，根據(jù)血管粗細(xì)選擇16G 或17G 穿刺針。

1.2.1 對(duì)照組 穿刺前評(píng)估：每次穿刺前護(hù)士先進(jìn)行問(wèn)診，然后進(jìn)行視診、觸診、聽(tīng)診評(píng)估，判斷內(nèi)瘺是否通暢；新瘺術(shù)后8～12 周，使用前醫(yī)生用B 超評(píng)估內(nèi)瘺情況；若內(nèi)瘺成熟，醫(yī)生告知護(hù)士無(wú)異常，可穿刺；穿刺時(shí)由護(hù)士自行選擇穿刺點(diǎn)。穿刺時(shí)評(píng)估：為減少再循環(huán)，動(dòng)脈針和靜脈針的針尖距離應(yīng)大于5 cm，每個(gè)穿刺點(diǎn)間相距0.5～1.0 cm，交替穿刺部位〔6〕；反復(fù)循環(huán)從內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端到近心端的階梯式穿刺，穿刺點(diǎn)應(yīng)距離吻合口3～5 cm 以上〔7〕。

1.2.2 觀察組 首先，成立醫(yī)護(hù)血管通路小組，通過(guò)B 超評(píng)估患者內(nèi)瘺，醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)內(nèi)瘺血管管徑粗細(xì)、走向，用記號(hào)筆在體表畫(huà)出血管的輪廓和長(zhǎng)度；然后，依據(jù)繩梯穿刺法醫(yī)護(hù)共同決定患者的穿刺點(diǎn)，動(dòng)靜脈按照A1-V1、A2-V2、A3-V3 的順序標(biāo)記3～5 個(gè)穿刺位點(diǎn)，每個(gè)穿刺位點(diǎn)間距0.5～1.0 cm，動(dòng)靜脈位點(diǎn)間間隔不小于5 cm，將完成繪制的血管穿刺位點(diǎn)圖拍照并打印出來(lái)，貼到患者門(mén)診病歷首頁(yè)，電子照片上傳電腦保存；隨后依據(jù)患者血管深淺和走向，標(biāo)出每個(gè)位點(diǎn)圖的穿刺角度和進(jìn)針?lè)较颍瑯?biāo)注血流量及局部有無(wú)狹窄、鈣化、內(nèi)膜增厚及有無(wú)分支和動(dòng)脈伴行等情況；最后，設(shè)計(jì)穿刺記錄單，護(hù)士在每次穿刺前評(píng)估內(nèi)瘺后要對(duì)照血管位點(diǎn)圖核對(duì)穿刺記錄單，并再次與患者確認(rèn)上次的穿刺點(diǎn)，以A1-V1、A2-V2 的順序進(jìn)行繩梯穿刺，記錄每次穿刺點(diǎn)并簽字，方便下個(gè)位點(diǎn)穿刺。血管通路組醫(yī)生和護(hù)士每個(gè)月評(píng)估患者內(nèi)瘺1 次，檢查血管位點(diǎn)圖與穿刺情況是否一致，出現(xiàn)異常及時(shí)處理，每3個(gè)月做一次B 超評(píng)估內(nèi)瘺情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)本研究的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括一次穿刺成功率、繩梯穿刺執(zhí)行率、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率和患者滿(mǎn)意度。一次穿刺成功的要求是針尖刺斜面一次性進(jìn)入血管，穿刺后能使透析血流量≥200 mL/min，靜脈壓80～200 mmHg，則為一次穿刺成功〔8〕；針尖在皮下來(lái)回尋找血管為一次穿刺失敗。一次穿刺成功率=（一次穿刺成功次數(shù)/穿刺總次數(shù)）×100%。繩梯穿刺執(zhí)行率=（整個(gè)隨訪過(guò)程中實(shí)際執(zhí)行次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行次數(shù)）×100%〔9〕。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥是指在1 年內(nèi)患者穿刺點(diǎn)反復(fù)滲血，出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤、血栓、狹窄等情況〔10〕，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率=（發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥人數(shù)/患者人數(shù)）×100%。采用科室自制的滿(mǎn)意度調(diào)查表評(píng)定患者滿(mǎn)意度，該調(diào)查表包括服務(wù)態(tài)度、護(hù)士責(zé)任心、健康宣教及穿刺技術(shù)水平，總分100 分，95～100 分為非常滿(mǎn)意、80～94 分為滿(mǎn)意、＜80 分為不滿(mǎn)意，滿(mǎn)意率=［（非常滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組患者研究期內(nèi)分別完成8 640 次穿刺，觀察組一次穿刺成功率和繩梯穿刺執(zhí)行率分別為93.72%和87.88%，顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組患者滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組患者滿(mǎn)意率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組發(fā)生滲血、血栓和出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤等動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥患者僅有5 例，發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，實(shí)施在B 超定位下醫(yī)護(hù)合作繪制血管位點(diǎn)圖計(jì)劃性繩梯穿刺能有效提高維持性血液透析患者的一次穿刺成功率、繩梯穿刺執(zhí)行率和患者滿(mǎn)意度，同時(shí)還能夠有效降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率。見(jiàn)表2。

表2 2 組患者評(píng)價(jià)指標(biāo)比較［n（%）］

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)合作繪制血管位點(diǎn)圖能有效提高繩梯穿刺成功率繩梯穿刺要求每次更換穿刺點(diǎn)，使得上一個(gè)穿刺點(diǎn)有足夠的修復(fù)時(shí)間。臨床工作中，為了錯(cuò)針執(zhí)行繩梯穿刺是內(nèi)瘺穿刺失敗的重要原因。傳統(tǒng)的內(nèi)瘺穿刺均由護(hù)士單獨(dú)完成，在本研究中，科室醫(yī)生、護(hù)士組成血管通路小組，在B 超引導(dǎo)下科學(xué)評(píng)估患者內(nèi)瘺、共同規(guī)劃患者的穿刺點(diǎn)，制定個(gè)性化的穿刺檔案，因此一次性穿刺成功率由之前的67.69%提高至93.72%。由于繩梯穿刺要求標(biāo)記3～5個(gè)穿刺位點(diǎn)，在繪制血管位點(diǎn)圖時(shí)會(huì)根據(jù)每個(gè)穿刺位點(diǎn)的血管走向和深淺標(biāo)出進(jìn)針?lè)较蚝瓦M(jìn)針角度，并拍照保存，護(hù)士每次穿刺時(shí)均可參照血管位點(diǎn)圖，做到有據(jù)可循，擺脫了想要錯(cuò)針卻不知道如何下手的困境，還能夠避免意外穿入動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 醫(yī)護(hù)合作繪制血管位點(diǎn)圖能有效減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生良好而精準(zhǔn)的穿刺方法是延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命的關(guān)鍵，穿刺操作不當(dāng)會(huì)造成滲血、血腫、狹窄和假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后〔11〕。維持性血液透析患者每周會(huì)進(jìn)行2～3 次透析，實(shí)施繩梯穿刺法能保證每個(gè)穿刺點(diǎn)有足夠的愈合時(shí)間。在開(kāi)展醫(yī)護(hù)合作繪制血管位點(diǎn)圖的模式下，護(hù)士每次穿刺時(shí)參照血管位點(diǎn)圖和穿刺登記表，能夠避免出現(xiàn)穿刺位點(diǎn)錯(cuò)亂情況的發(fā)生，分散的穿刺點(diǎn)能最大限度地避免穿刺相關(guān)動(dòng)脈瘤的形成〔12〕，因此，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率由之前的51.67%降低至8.33%。有計(jì)劃地進(jìn)行穿刺可避免皮膚瘢痕和局部血管擴(kuò)張，使整條內(nèi)瘺血管得到均勻擴(kuò)張，從而提高內(nèi)瘺使用壽命〔13〕。

3.3 醫(yī)護(hù)合作繪制血管位點(diǎn)圖能有效提高繩梯穿刺技術(shù)執(zhí)行率雖然繩梯穿刺對(duì)保護(hù)患者內(nèi)瘺具有重要意義，但在實(shí)際工作中，為了追求上機(jī)速度、確保穿刺成功率、患者血管條件限制等因素導(dǎo)致很多護(hù)士想要執(zhí)行繩梯穿刺卻無(wú)計(jì)可施。無(wú)計(jì)劃的繩梯穿刺法很容易演變成區(qū)域穿刺法，從而導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺各種并發(fā)癥的發(fā)生〔14〕。醫(yī)護(hù)合作繪制血管位點(diǎn)圖后，質(zhì)控護(hù)士每天在一級(jí)質(zhì)控的檢查過(guò)程中隨機(jī)抽查當(dāng)班護(hù)士繩梯穿刺的執(zhí)行情況，繩梯穿刺執(zhí)行率由之前的38.50%提高至87.88%。血管位點(diǎn)圖能夠指導(dǎo)護(hù)士快速選擇穿刺點(diǎn)，穿刺記錄表簡(jiǎn)潔明了，方便護(hù)理工作的開(kāi)展。

3.4 醫(yī)護(hù)合作繪制血管位點(diǎn)圖能有效提高患者滿(mǎn)意度患者滿(mǎn)意度是評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理工作的重要指標(biāo)之一，而護(hù)士穿刺水平是影響患者對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度的重要因素，“一針見(jiàn)血”是患者評(píng)價(jià)護(hù)士穿刺技術(shù)水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)施B 超定位下醫(yī)護(hù)合作共同繪制血管位點(diǎn)圖計(jì)劃性繩梯穿刺后，患者滿(mǎn)意率由78.33%提高至93.33%，主要體現(xiàn)在護(hù)士穿刺技術(shù)水平和健康宣教兩個(gè)方面。護(hù)士穿刺技術(shù)水平高低不僅關(guān)系到患者就醫(yī)體驗(yàn)，還會(huì)影響患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，研究〔15〕表明，血管通路血栓、狹窄或感染等是維持性血液透析患者住院的主要原因，一次性穿刺成功率的提高能有效降低患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者住院率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)護(hù)合作共同在患者手臂上繪制血管位點(diǎn)圖的模式能夠使患者更好地了解自己的內(nèi)瘺，主動(dòng)學(xué)習(xí)內(nèi)瘺保護(hù)知識(shí)，使健康宣教有了深遠(yuǎn)的意義。

綜上所述，通過(guò)成立醫(yī)護(hù)一體的血管通路小組，實(shí)施在B 超準(zhǔn)確定位下繪制血管位點(diǎn)圖計(jì)劃性繩梯穿刺，為臨床護(hù)士提供了科學(xué)、直觀、安全、高效的護(hù)理操作指導(dǎo)。護(hù)士是維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長(zhǎng)期管理和維護(hù)的主導(dǎo)者，和醫(yī)生共同在超聲下評(píng)估內(nèi)瘺血管，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的有效溝通，使護(hù)士在穿刺過(guò)程中對(duì)患者的血管有更深刻的了解，由此提高了護(hù)士繩梯穿刺技術(shù)執(zhí)行率、一針穿刺成功率和患者滿(mǎn)意度，降低了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床工作中推廣。