張競 張艷艷 張楊

尿失禁(urinary incontinence)也被稱為“社交癌”，在65歲以上人群中，尿失禁的發(fā)病率為30%～40%，由于老年人激素水平下降、尿道括約肌松弛、性器官退化等生理特點(diǎn)，尿失禁發(fā)病率隨著年齡的增加而增高[1]。尿失禁嚴(yán)重影響病人的身心健康及生活質(zhì)量，給病人家庭及社會帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。本文在回顧相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對老年尿失禁病人康復(fù)診療技術(shù)進(jìn)行總結(jié)，為今后相關(guān)研究和臨床治療提供指導(dǎo)。

1 概述

任何不自主的漏尿稱為尿失禁[3]。老年尿失禁可由多種疾病所致，表現(xiàn)為漏尿或伴有尿頻尿急。尿失禁分為三類：壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)，急迫性尿失禁(urge urinary incontinence, UUI)和混合型尿失禁(mixed urinary incontinence, MUI)。SUI是指病人因負(fù)重、運(yùn)動、大笑和咳嗽等腹內(nèi)壓升高而導(dǎo)致的不自主漏尿。UUI是由于尿道功能不良引起的，病人不能自主控制排尿，有尿意后，不能被意志控制的尿液經(jīng)尿道漏出，常伴有尿急、尿頻、夜尿等癥狀[4]。MUI指SUI及UUI同時存在。

2 診斷和評定

病史采集及體格檢查是老年尿失禁病人初始評估的重要組成部分，包括了解病人有無老年性癡呆、腦卒中、脊髓損傷等與尿失禁相關(guān)的中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病。重點(diǎn)檢查腹部及會陰部，如會陰處的感覺、外生殖器及盆腔器官脫垂情況、外陰部有無失禁引起的異味、皮膚損傷及盆底肌收縮能力等。直腸指診檢查球海綿體肌反射及肛門括約肌肌力。

其他專項(xiàng)診斷方法包括：排尿日記，即記錄3～7 d的每次排尿量、排尿時間、伴隨癥狀等，判斷尿失禁的頻率和類型；尿墊試驗(yàn)，判斷尿失禁的嚴(yán)重程度；尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，明確是否伴隨感染。

影像學(xué)檢查包括：二維超聲進(jìn)行膀胱情況和殘余尿測定,了解尿道括約肌情況。三維超聲檢查多方位觀察盆底組織的解剖結(jié)構(gòu)，其結(jié)果準(zhǔn)確性接近磁共振檢查。有研究表明，經(jīng)會陰四維超聲對SUI病人康復(fù)治療前后的盆底解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察, 可準(zhǔn)確評估治療對SUI病人盆底結(jié)構(gòu)的影響[5]。其他包括磁共振檢查、尿動力學(xué)檢查等，其中尿動力學(xué)檢查是診斷尿失禁及神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的方法，可確定病人膀胱安全容量、膀胱順應(yīng)性及穩(wěn)定性、漏尿點(diǎn)壓力、尿道壓力等[6]。

3 尿失禁的影響因素

3.1 年齡 研究表明，隨著年齡的增長，老年人盆底肌肉韌帶松弛、尿道括約肌退行性變、逼尿肌收縮力逐漸下降，合并其他疾病，從而增加了尿失禁的發(fā)生率。

3.2 性別 老年女性SUI患病率高于男性，老年男性以UUI為主。老年女性由于雌激素缺乏，尿道長度和最大尿道閉合壓降低，加之因分娩造成的括約肌和盆底組織的損傷，更易發(fā)生尿失禁。老年男性因前列腺增生，也會影響控尿能力，造成尿失禁的發(fā)生[7]。

3.3 生活方式及身體活動減少 吸煙者的尿失禁發(fā)生率高于不吸煙者，此外，飽和脂肪酸、膽固醇等攝入過多也會增加失禁的發(fā)生率。減肥是超重和肥胖婦女尿失禁的初始治療方法，身體活動減少的老年病人對身體的控制力減弱，生活自理能力下降，更容易發(fā)生尿失禁[7]。

3.4 認(rèn)知功能下降、焦慮抑郁 認(rèn)知功能下降的老年病人因其神經(jīng)中樞功能的退化，控尿能力減弱，發(fā)生尿失禁的風(fēng)險增加[7]。老年病人因多方面的原因發(fā)生焦慮抑郁、情緒低落，長期情緒障礙會影響病人的生活質(zhì)量。大部分的老年病人對尿失禁認(rèn)識不夠，難于啟齒，影響就診，更加重了焦慮情緒，造成尿失禁的患病率增加[8]。

4 康復(fù)治療技術(shù)

康復(fù)治療是治療尿失禁的主要方法，個性化的康復(fù)治療計劃可滿足老年病人的特定需求。

4.1 生活方式干預(yù) 健康教育對于管理老年尿失禁至關(guān)重要。對于無認(rèn)知功能障礙的病人，應(yīng)提供生活方式干預(yù)，減少尿失禁的發(fā)生率。

控制液體攝入：給病人制定飲水計劃，每日飲水量應(yīng)保持在1500～2000 mL，平均分配到各個時間段內(nèi)，避免一次性攝入過多，睡前應(yīng)限制飲水，以免夜尿增多，同時避免喝濃茶及可樂等對膀胱有刺激性的飲品。

減少便秘：在有合并癥的老年尿失禁病人中，便秘會導(dǎo)致膀胱排空困難或?qū)е伦d妄，從而誘發(fā)或加重尿失禁。對于急性期住院的老年病人，應(yīng)通過飲食指導(dǎo)及增強(qiáng)腸蠕動的方法避免便秘，同時提供足夠的液體攝入量。

戒煙：長期吸煙病人比從不吸煙病人面臨更大的尿失禁風(fēng)險，應(yīng)給予病人宣教吸煙與尿失禁之間的關(guān)系，建議其戒煙。

主動運(yùn)動：Danforth等[9]通過研究提出適量的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(包括步行)對減輕老年尿失禁(尤其是SUI)起到一定的作用，因?yàn)檫\(yùn)動時腹內(nèi)壓升高，可使盆底肌肉組織同時收縮，加強(qiáng)力量。

4.2 行為療法 行為療法以理論為基礎(chǔ)，以人為中心，通過制定個體化的治療方案來改變病人的行為方式[10]。國際尿失禁學(xué)會推薦老年尿失禁病人首先應(yīng)嘗試行為療法，主要包括：定時排尿、提示排尿、盆底肌訓(xùn)練及膀胱訓(xùn)練等。有認(rèn)知障礙的老年尿失禁病人選擇定時排尿及提示排尿的方法。

定時排尿：相鄰兩次排尿之間固定的預(yù)定時間間隔稱為定時排尿，可加強(qiáng)病人行為，重建排尿模式，指導(dǎo)病人定時如廁、常規(guī)如廁和固定排便。

提示排尿：照顧者口頭提示向病人提供如廁的信息，起到積極強(qiáng)化作用。應(yīng)結(jié)合生活方式和行為干預(yù)。Suzuki等[11]認(rèn)為超聲輔助提示排尿可以改善老年病人的尿失禁,每次排尿量和殘余尿量體積之和的平均值為排尿的最佳膀胱內(nèi)尿量。使用超聲設(shè)備定期監(jiān)測病人膀胱內(nèi)尿量，當(dāng)監(jiān)測的尿量體積達(dá)到最佳膀胱內(nèi)尿量時，提示病人如廁排尿。

4.3 盆底肌訓(xùn)練(pelvic floor muscle training，PFMT) PFMT是治療尿失禁的一線康復(fù)治療措施，可改善盆底功能，增強(qiáng)盆底肌的收縮功能，改善尿道穩(wěn)定性。訓(xùn)練方法：指導(dǎo)病人在不收縮腹部、臀部及下肢肌肉的情況下僅自主收縮會陰部及肛門部肌肉5～10 s，后放松5～10 s，重復(fù)10～20組，每組15～20 min，每天3次。平靜呼吸，平臥位、站立位或坐位時均可。告知病人及家屬要循序漸進(jìn)，堅持訓(xùn)練才有效果。

4.4 膀胱訓(xùn)練 首先確定病人的排尿間隔時間，根據(jù)排尿日記制定排尿時間表，給予延時排尿。初始時根據(jù)病人的排尿頻率及間隔時間，在安全容量下引導(dǎo)病人每1～2 h排尿1次，后逐漸增加至3～4 h排尿1次，幫助病人養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣。排尿日記可以監(jiān)測治療進(jìn)展，幫助臨床醫(yī)生診斷并治療[12]。延時排尿和分散病人注意力結(jié)合使用可抑制尿急的發(fā)生。膀胱訓(xùn)練的方法適用于UUI病人，與PFMT聯(lián)合應(yīng)用效果顯著。

4.5 物理因子治療

4.5.1 電刺激:電刺激療法是將電極放置于皮膚或陰道，應(yīng)用脈沖電流刺激盆底肌產(chǎn)生被動收縮，達(dá)到鍛煉盆底肌的效果。同時通過神經(jīng)反射作用于膀胱逼尿肌，抑制其不自主收縮，改善膀胱的儲尿功能，減少尿失禁的發(fā)生率[13]。電刺激療法包括生物反饋治療、中醫(yī)電針治療、脛神經(jīng)刺激、骶神經(jīng)電刺激等。

生物反饋治療是將肌電傳感探頭放入陰道內(nèi)，囑病人根據(jù)顯示器信號進(jìn)行盆底肌的收縮及舒張, 刺激肌肉收縮，改善盆底肌肉控制能力和協(xié)調(diào)性，提高控尿能力，減輕尿失禁[12]。有研究證明，生物反饋聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練在緩解老年女性SUI方面優(yōu)于單純盆底肌訓(xùn)練[14]。

中醫(yī)電針治療是在中頻脈沖電刺激治療的基礎(chǔ)上加用八髎穴電針治療，使之對八髎穴產(chǎn)生持續(xù)不斷的良性刺激，誘發(fā)盆底肌肉節(jié)律性收縮，提高其治療效果。賈健等[15]研究也證實(shí)八髎穴電針聯(lián)合中頻脈沖電刺激可有效改善神經(jīng)源性膀胱尿失禁病人的排尿功能。

脛神經(jīng)刺激包括經(jīng)皮穿刺脛神經(jīng)刺激(percutaneous tibial nerve stimulation, PTNS)和經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激(transcutaneous tibial nerve stimulation，TTNS)。脛神經(jīng)與支配膀胱和盆底的神經(jīng)來自同一脊髓節(jié)段，刺激傳入神經(jīng)后可以中斷逼尿肌收縮。研究證實(shí)，TTNS與PTNS治療效果無差異，且TTNS的不良反應(yīng)少，創(chuàng)傷小，操作簡便，更適用于臨床[16]。

骶神經(jīng)電刺激(sacral nerve stimulation, SNS)通過植入式系統(tǒng)，將電脈沖發(fā)送到骶神經(jīng)附近的區(qū)域，以調(diào)節(jié)支配盆底、下尿路和肛門括約肌以及結(jié)腸的神經(jīng)活動，適用于無認(rèn)知功能障礙并有行動能力的病人，為難治性神經(jīng)源性膀胱病人的三線治療[17]。

骶神經(jīng)前根電刺激是將電極放置在病人體表骶尾部，給予電流刺激，調(diào)節(jié)盆底組織的神經(jīng)活動。有研究表明，間歇導(dǎo)尿加骶神經(jīng)前根電刺激可有效重建脊髓損傷后排尿功能[18]。

4.5.2 盆底磁刺激:是利用時變磁場在組織內(nèi)產(chǎn)生的渦流電使神經(jīng)軸突去極化，并將沖動傳導(dǎo)至運(yùn)動終板，引起相應(yīng)肌纖維收縮，優(yōu)點(diǎn)是便捷、無痛、安全、非侵入性[19]。有研究表明，磁刺激治療尿失禁的成功與否與神經(jīng)肌肉組織的功能密切相關(guān)，通過磁刺激治療可增加女性膀胱過度活動病人初次尿意的膀胱容量和膀胱最大容量，減少漏尿[20]，也可明顯改善腦卒中后尿失禁病人的尿失禁次數(shù)和膀胱過度活動[21]。

4.5.3 激光治療:是指經(jīng)陰道或尿道給予激光治療，通過激光的光熱效應(yīng)，穩(wěn)定盆底組織結(jié)構(gòu)中膠原蛋白的三螺旋結(jié)構(gòu)，刺激尿道壁膠原蛋白再生，提高盆底肌的收縮能力，并促進(jìn)陰道上皮增厚和血管形成改善。激光治療主要包括Er：YAG激光和CO2激光治療，優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、非手術(shù)和非燒蝕性[22]。

4.5.4 低強(qiáng)度體外沖擊波療法(low-intensity extracorporeal shock wave therapy, Li-ESWT):ESWT是通過沖擊波產(chǎn)生的能量傳遞方式，對特定部位產(chǎn)生機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)及熱效應(yīng)，不但有促進(jìn)神經(jīng)再生、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，還可以誘導(dǎo)細(xì)胞增殖及分化，加快脂肪來源干細(xì)胞的增殖[23]。

5 注射及手術(shù)治療

老年尿失禁病人手術(shù)治療前要進(jìn)行綜合評估，評估手術(shù)風(fēng)險以及對病人生活質(zhì)量的影響，對于某些類型的尿失禁建議行微創(chuàng)手術(shù)。

5.1 A型肉毒桿菌毒素注射 對于逼尿肌過度活動引起尿失禁的病人，在保守治療和藥物治療無效后，可在膀胱鏡下或在B超下在膀胱頂部、體部、兩側(cè)壁的逼尿肌內(nèi)進(jìn)行A型肉毒毒素多點(diǎn)注射，有利于逼尿肌肌肉松弛, 改善膀胱的痙攣狀態(tài)，降低膀胱壓力，增加膀胱的安全容量。

5.2 經(jīng)陰道尿道無張力懸吊術(shù) 主要用于治療女性SUI[24]。但老年女性病人常合并逼尿肌收縮功能低下，醫(yī)生在進(jìn)行尿道無張力懸吊術(shù)時，術(shù)后病人更易出現(xiàn)排尿困難或合并逼尿肌過度活動，加重尿頻、尿急的癥狀，甚至出現(xiàn)UUI[25]。因此，術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行尿動力學(xué)檢查，全面評估老年人膀胱和尿道的功能狀態(tài)，制定出切實(shí)可行的治療方案。

5.3 人工尿道括約肌(artificial urinary sphincter, AUS)植入術(shù) AUS植入適用于治療各種尿道固有括約肌受損或張力減退引起的SUI。根據(jù)歐洲泌尿外科指南的證據(jù)推薦等級為2b，推薦主要群體為中-重度前列腺術(shù)后尿失禁病人。

6 干細(xì)胞治療

干細(xì)胞能夠定位并使受傷的組織再生，刺激血管生成、抗炎反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)和抗纖維化因子的產(chǎn)生。用于治療尿失禁的干細(xì)胞主要包括胚胎干細(xì)胞和成體干細(xì)胞。臨床研究顯示，成體干細(xì)胞中的肌源性干細(xì)胞、脂肪來源干細(xì)胞能夠恢復(fù)尿道括約肌收縮功能，激活盆底周圍神經(jīng)活性，但效果緩慢，需要進(jìn)一步明確其治療效果[26]。

7 小結(jié)

隨著年齡的增長，尿失禁的發(fā)生率不斷增高，老年尿失禁是一種常見且令人痛苦的綜合征，嚴(yán)重影響了老年病人的心理健康及生活質(zhì)量，目前的診療方法主要有改變病人的生活方式、行為療法以及PFMT相關(guān)康復(fù)治療措施。對于不同類型的老年尿失禁，應(yīng)遵循綜合治療原則，經(jīng)臨床醫(yī)生全面評估，制定出個體化的治療方案，減少老年病人不良事件的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量，使其自信回歸家庭生活和社會生活。