徐義明 馬燕紅

2015～2030年期間，60歲及以上的人口數(shù)量預(yù)計(jì)將增加65%以上[1]，人口老齡化使骨關(guān)節(jié)退行性疾病、髖部骨折發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)[2]，這導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換以及翻修病人數(shù)快速增長(zhǎng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年我國(guó)行關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人大約為68萬(wàn)例，并以20%的速率遞增[3]。老年病人由于身體機(jī)能減退、認(rèn)知功能下降、骨質(zhì)疏松等問(wèn)題使關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)顯得尤為重要。本文對(duì)近5年老年下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療技術(shù)新進(jìn)展綜述如下。

1 術(shù)后腫脹控制和非藥物性鎮(zhèn)痛

關(guān)節(jié)置換術(shù)后腫脹和疼痛極為常見(jiàn)，是手術(shù)創(chuàng)傷造成的直接結(jié)果。全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)術(shù)后腫脹可能持續(xù)6個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間，腫脹和疼痛繼而會(huì)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)和日常運(yùn)動(dòng)功能。

冷療是改善腫脹和疼痛最常用的方法之一，可改善水腫、炎癥和因血管收縮引起的肌肉痙攣，從而間接減輕疼痛，還可減少TKA術(shù)后失血，從而減少血紅蛋白丟失，縮短病人住院時(shí)間。一般利用冷卻的液體或者氣體進(jìn)行冷療。常規(guī)冷療設(shè)備存在溫度、時(shí)間控制不理想和病人不能耐受等問(wèn)題，現(xiàn)在一些新的冷療設(shè)備逐漸應(yīng)用于臨床。Sadoghi等[4]介紹了一種名為cTreatment冷療設(shè)備，其具有均勻接觸關(guān)節(jié)、溫度計(jì)算機(jī)控制和拆卸便捷等優(yōu)點(diǎn)，它可以改善TKA術(shù)后疼痛和ROM，Karaduman等[5]研究也發(fā)現(xiàn)，cTreatment在減輕水腫、減少出血方面較傳統(tǒng)冷敷袋更有優(yōu)勢(shì)。

2 術(shù)后ROM訓(xùn)練

連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)是改善ROM最常用的技術(shù)，最早在20世紀(jì)80年代應(yīng)用于TKA手術(shù)的病人。CPM能增加ROM，減少住院時(shí)間、深靜脈血栓發(fā)生率和術(shù)后疼痛，因此被許多機(jī)構(gòu)作為TKA術(shù)后常規(guī)康復(fù)措施之一。但最近一些研究發(fā)現(xiàn)，CPM可能不會(huì)為病人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供額外的益處。一項(xiàng)薈萃分析納入10項(xiàng)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)，分析結(jié)果表明，在術(shù)后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)，CPM組和非CPM組的效果相似，CPM對(duì)改善術(shù)后ROM、疼痛和下肢圍度的作用非常有限[6]。因此，美國(guó)骨科協(xié)會(huì)(AAOS)已經(jīng)推薦在關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)方案中剔除CPM。不過(guò)，當(dāng)前仍有研究發(fā)現(xiàn)積極的結(jié)果[7]，未來(lái)CPM能否應(yīng)用于TKA術(shù)后急性期康復(fù)仍存在探討空間。

近期，其他改善ROM的設(shè)備也被應(yīng)用于臨床。日本混合輔助義肢(hybrid assistive limb，HAL)外骨骼機(jī)器人就是其中之一。Kotani等[8]將單關(guān)節(jié)HAL(HAL-SJ)應(yīng)用于TKA術(shù)后病人，干預(yù)組在主、被動(dòng)ROM、肌力和疼痛方面的改善都明顯大于對(duì)照組。美國(guó)GAP-FLEX是一種利用肢體自身重力進(jìn)行被動(dòng)ROM訓(xùn)練的設(shè)備，相關(guān)的研究顯示，GAP-FLEX表現(xiàn)出更好的治療效果和巨大的時(shí)間優(yōu)勢(shì)[9]。

對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換(total hip replacement, THR)的病人，為了避免假體脫位，一般建議避免患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋等體位。但是，最近涵蓋了1100多個(gè)病例的系統(tǒng)綜述提出，THR術(shù)后的這些預(yù)防措施可能會(huì)導(dǎo)致較差的結(jié)果，治療師不應(yīng)對(duì)所有病人采用相同的預(yù)防措施，而是應(yīng)該根據(jù)病人情況對(duì)病人活動(dòng)限制提供更加個(gè)性化的建議[10]。

3 術(shù)后肌力訓(xùn)練

等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練和最大力量訓(xùn)練是關(guān)節(jié)置換術(shù)后肌力訓(xùn)練的常用方式。等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練通過(guò)增加反饋可以提升訓(xùn)練效果。有研究采用帶有視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)反饋的股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練后，干預(yù)組的疼痛強(qiáng)度明顯低于對(duì)照組，3周后起立行走測(cè)試(time up and go，TUG)和10 m步速測(cè)試、西大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組[11]。

漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練是提高肌肉力量和增加肌肉體積的訓(xùn)練方法，對(duì)于不能耐受高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練的病人，降低訓(xùn)練頻率、延長(zhǎng)訓(xùn)練周期也可能取得較好的效果。Liao等[12]對(duì)TKA術(shù)后病人采用彈力帶進(jìn)行12周的漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練(每周2次)，結(jié)果顯示，老年病人股四頭肌力量、行走和平衡能力得到明顯改善。TKA術(shù)后超過(guò)3個(gè)月是否還有必要進(jìn)行漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練呢？Hsu等[13]對(duì)TKA術(shù)后3個(gè)月病人實(shí)施院內(nèi)監(jiān)督下的髖部和膝部漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，結(jié)果表明，試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)伸肌和屈肌力量、6 min步行試驗(yàn)和日常生活活動(dòng)能力(ADL)均優(yōu)于對(duì)照組。不過(guò)漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練是否能提高病人最大步行速度尚有爭(zhēng)議，一項(xiàng)包含7個(gè)RCT研究的薈萃分析表明，漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練能提高膝關(guān)節(jié)的屈伸肌力，但并未顯著提高最大步行速度[14]。

最大力量訓(xùn)練(maximal strength training, MST)雖然在關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期和中期效果較好，但效果不能長(zhǎng)期維持。Husby等[15]在TKA術(shù)后第8天開(kāi)始進(jìn)行MST，每周3次，每次采用1RM的80%～90%，重復(fù)5次，共4組，共計(jì)8周，訓(xùn)練動(dòng)作為手術(shù)腿的腿舉和伸膝，研究發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)流程相比，10 周時(shí)MST組腿舉和伸膝肌力分別超過(guò)術(shù)前水平 37% 和 43%，且增幅高于標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組，但12個(gè)月時(shí)2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Winther等[16]在THA術(shù)后3 個(gè)月給予每周 3 次MST，試驗(yàn)組采用1RM的85%～90% 進(jìn)行腿部推舉和手術(shù)腿外展訓(xùn)練，對(duì)照組采用低負(fù)荷或無(wú)負(fù)荷的常規(guī)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，術(shù)后半年試驗(yàn)組病人生活質(zhì)量得到提高，但在術(shù)后1年2組間差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 術(shù)后步行功能訓(xùn)練

目前有一些新的專項(xiàng)康復(fù)設(shè)備或技術(shù)應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后步行功能訓(xùn)練。日本HAL外骨骼機(jī)器人也是其中之一，Yoshikawa等[17]將HAL應(yīng)用于TKA術(shù)后1周的病人，經(jīng)過(guò)4周治療，與傳統(tǒng)物理治療相比，HAL訓(xùn)練可以改善病人行走能力、ROM和肌肉力量。日本Koseki等[18]驗(yàn)證了另外一種新型外骨骼步態(tài)訓(xùn)練機(jī)器人本田步行輔助裝置(Honda walking assistive device，HWA)的效果，這種機(jī)器人更加輕便，體積小巧，將其應(yīng)用于THR病人可明顯改善THR術(shù)后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分。

移動(dòng)技術(shù)員也可以提高病人步行功能。Lisevick等[19]對(duì)護(hù)士進(jìn)行額外的康復(fù)技能培訓(xùn)，使其掌握步行訓(xùn)練技巧，并命名為移動(dòng)技術(shù)員。這些移動(dòng)技術(shù)員在康復(fù)治療師工作時(shí)間以外指導(dǎo)病人行走，研究結(jié)果表明，移動(dòng)技術(shù)員可使病人總的行走次數(shù)增加，首次行走的時(shí)間提前一半，病人在出院前行走的距離幾乎是原來(lái)的2倍。

5 術(shù)后平衡和本體感覺(jué)訓(xùn)練

關(guān)節(jié)置換術(shù)后的運(yùn)動(dòng)功能表現(xiàn)與術(shù)后平衡和本體感覺(jué)缺陷有關(guān)，這些缺陷將導(dǎo)致快速行走以及需要平衡控制的運(yùn)動(dòng)中姿勢(shì)控制障礙，繼發(fā)跌倒和二次損傷等問(wèn)題。單純的肌肉力量訓(xùn)練并不能顯著提高平衡和本體感覺(jué)，需要專項(xiàng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)肌肉訓(xùn)練[20]。

平衡和本體感覺(jué)訓(xùn)練可以應(yīng)用的設(shè)備很多，最近兩項(xiàng)研究中使用了Prokin雙軸平臺(tái)[21]和任天堂Wii游戲平臺(tái)[22]，這些設(shè)備一般基于影響平衡功能的視覺(jué)、前庭和外周本體感覺(jué)感受器而設(shè)計(jì)，利用綜合訓(xùn)練提高病人的平衡和本體感覺(jué)。訓(xùn)練效果方面，部分研究在TKA術(shù)前進(jìn)行了平衡和本體感覺(jué)訓(xùn)練，結(jié)果表明，術(shù)前訓(xùn)練并沒(méi)有提高TKA術(shù)后的效果[23]。而術(shù)后的平衡和本體感覺(jué)訓(xùn)練在TKA和THR術(shù)后呈現(xiàn)出良好的效果，主要表現(xiàn)為自我報(bào)告的功能或平衡功能的提升，并且這種效果在術(shù)后早期和中期階段能夠得到保持[23]，但現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)表明平衡和本體感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)改善疼痛、ROM和日常生活質(zhì)量沒(méi)有效果，這些術(shù)后康復(fù)問(wèn)題需要聯(lián)合實(shí)施其他專項(xiàng)康復(fù)技術(shù)[23]。

6 加速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的應(yīng)用

ERAS理念在關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，主要體現(xiàn)在術(shù)前康復(fù)(預(yù)康復(fù))、術(shù)后的早期活動(dòng)鍛煉和早期下地。在術(shù)前康復(fù)方面，最新的一篇系統(tǒng)綜述中[24]，作者納入14篇對(duì)照研究，結(jié)果顯示，以運(yùn)動(dòng)療法為主的預(yù)康復(fù)對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后身體功能有積極影響，而以康復(fù)教育為主的預(yù)康復(fù)則沒(méi)有明顯效果。在術(shù)后早期活動(dòng)方面，Garriga等[25]將早期活動(dòng)定義為TKR術(shù)后4～8 h內(nèi)開(kāi)始活動(dòng)，這與有些研究中術(shù)后24 h內(nèi)活動(dòng)不同[26]，此時(shí)病人可能還沒(méi)有疼痛，早期活動(dòng)可以使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有所下降(如深靜脈血栓、肺炎、失血性休克)。國(guó)外研究表明，TKA術(shù)后早期活動(dòng)使病人住院時(shí)間縮短、床位費(fèi)用下降、牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Oxford Knee Score，OKS)改善，同時(shí)并不增加并發(fā)癥[25]。對(duì)于術(shù)后康復(fù)鍛煉是否應(yīng)該監(jiān)督，目前尚有爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為只有部分活動(dòng)有困難的病人才能在有監(jiān)督的康復(fù)鍛煉中獲益，而常規(guī)病人可以只采用規(guī)范的術(shù)后紙質(zhì)或視頻指導(dǎo)即可[27]。

7 其他術(shù)后康復(fù)新技術(shù)

7.1 運(yùn)動(dòng)想象 運(yùn)動(dòng)想象是指為了提高運(yùn)動(dòng)功能在腦海中反復(fù)進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)過(guò)程想象。運(yùn)動(dòng)想象已經(jīng)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)康復(fù)，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)它在肌肉骨骼康復(fù)中也能發(fā)揮同樣的作用。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，運(yùn)動(dòng)想象可以為慢性肌肉骨骼疼痛疾病提供卓越的疼痛緩解和更大的運(yùn)動(dòng)范圍[28]，這是因?yàn)槁蕴弁磁c中樞敏化有關(guān)。而對(duì)于骨科術(shù)后急性疼痛，目前仍在探索階段。已經(jīng)有初步證據(jù)表明，運(yùn)動(dòng)想象對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛具有良好的效果[29-30]。至于運(yùn)動(dòng)想象對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后肌肉力量、ROM、功能活動(dòng)和日?；顒?dòng)能力的影響目前仍有爭(zhēng)議。在最近進(jìn)行的5項(xiàng)TKA術(shù)后運(yùn)動(dòng)想象的研究中[29]，結(jié)果不一，單一研究結(jié)果尚不能作為推薦依據(jù)。

運(yùn)動(dòng)想象也可與運(yùn)動(dòng)觀察相結(jié)合，增加皮質(zhì)脊髓興奮性以及大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)的更大激活。Marusic等[30]觀察了兩者結(jié)合對(duì)老年THR術(shù)后的康復(fù)效果，研究中通過(guò)播放運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練教學(xué)視頻來(lái)達(dá)到運(yùn)動(dòng)觀察的目的，評(píng)估發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，干預(yù)組在術(shù)后2個(gè)月時(shí)，TUG、四方格移步測(cè)試(four step square test，F(xiàn)SST)、雙任務(wù)步行速度方面得到改善，而身體的搖擺參數(shù)沒(méi)有變化，作者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)想象能夠改善THR術(shù)后的運(yùn)動(dòng)功能，但是不能改善平衡功能。由此可以看出，運(yùn)動(dòng)想象至少可以作為早期鎮(zhèn)痛、改善肌肉力量和TUG的措施?？紤]到老年人接受關(guān)節(jié)置換術(shù)后過(guò)高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致疼痛加重和運(yùn)動(dòng)恐懼癥[31]，部分老年人由于其他疾病不得不在關(guān)節(jié)置換術(shù)后繼續(xù)臥床[30]，這些因素促使運(yùn)動(dòng)想象療法在未來(lái)具有較好的應(yīng)用前景。

7.2 生物反饋 生物反饋是指采用電子儀器準(zhǔn)確測(cè)定神經(jīng)肌肉的正常和異?；顒?dòng)狀況，并把這些信息有選擇地放大成視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)或觸覺(jué)信號(hào)反饋給受試人。利用生物反饋理論設(shè)計(jì)和實(shí)施康復(fù)治療，能夠提升單一治療的效果。例如，有研究認(rèn)為斜坡步行訓(xùn)練能夠改善TKA病人的步行速度和股四頭肌力量，在斜坡步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加三維動(dòng)作捕捉和視頻反饋后，就會(huì)提高病人在高要求的步行任務(wù)中的表現(xiàn)[32]。

生物反饋在TKA術(shù)后康復(fù)中的效果也得到了很多研究的證實(shí)。在最近的一篇薈萃分析中[33]，11項(xiàng)研究中有9項(xiàng)的結(jié)論是生物反饋促進(jìn)了TKA病人術(shù)后效果。盡管這11項(xiàng)研究中使用了多種類型的生物反饋，但大多數(shù)研究都認(rèn)為生物反饋是有益的。關(guān)于哪種類型的設(shè)備(如動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)角度測(cè)量?jī)x、體質(zhì)量測(cè)量鞋墊、跑步機(jī))能最有效地改善TKA病人術(shù)后步態(tài)，仍缺乏直接的對(duì)比研究。

7.3 遠(yuǎn)程康復(fù) 關(guān)節(jié)置換術(shù)住院日不斷縮短和醫(yī)療資源的短缺促使遠(yuǎn)程康復(fù)的興起。遠(yuǎn)程康復(fù)是一個(gè)通用術(shù)語(yǔ)，指的是利用信息和通信技術(shù)遠(yuǎn)程提供康復(fù)服務(wù)(如評(píng)定、監(jiān)測(cè)、干預(yù)、監(jiān)督、教育、咨詢、輔導(dǎo)等)[34]。與年輕病人相比，老年病人因?yàn)槁约膊『托袆?dòng)不便更加能夠從遠(yuǎn)程康復(fù)中獲益[1]。

在遠(yuǎn)程康復(fù)對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能影響的研究中，其比較對(duì)象可以分為出院后無(wú)系統(tǒng)康復(fù)的人群和出院后面對(duì)面系統(tǒng)康復(fù)的人群。遠(yuǎn)程康復(fù)療效較出院后無(wú)系統(tǒng)康復(fù)往往具有優(yōu)勢(shì)。Wang等[35]觀察了基于互聯(lián)網(wǎng)的骨科護(hù)理平臺(tái)對(duì)389例THR術(shù)后病人功能恢復(fù)的影響，干預(yù)組指導(dǎo)病人采用手機(jī)訪問(wèn)該平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)功能康復(fù)指導(dǎo)和互動(dòng)交流，對(duì)照組只做電話隨訪，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的連續(xù)干預(yù)，干預(yù)組的平均SF-36評(píng)分、Barthel指數(shù)和髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。遠(yuǎn)程康復(fù)與出院后面對(duì)面系統(tǒng)康復(fù)相比，其療效往往具有非劣效性[27]。2020年的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述中，作者分析了TKA術(shù)后遠(yuǎn)程康復(fù)的3項(xiàng)研究，干預(yù)組和對(duì)照組在功能改善上取得相似的結(jié)果[1]。

現(xiàn)有研究采用的遠(yuǎn)程康復(fù)設(shè)備差別較大，主要包括無(wú)交互自動(dòng)手機(jī)短信、無(wú)交互電腦、手機(jī)或移動(dòng)平板應(yīng)用程序(如CaptureProof)[36-37]、實(shí)時(shí)雙向視頻會(huì)議系統(tǒng)(如Skype、Zoom、Wechat、Microsoft Teams)[38]、交互式虛擬遠(yuǎn)程康復(fù)軟硬件平臺(tái)[34]、基于互聯(lián)網(wǎng)的骨科護(hù)理平臺(tái)[35]和基于應(yīng)用程序的主動(dòng)肌肉訓(xùn)練系統(tǒng)(GenuSport)[39]等。有些遠(yuǎn)程康復(fù)設(shè)備還集成了基于傳感器的運(yùn)動(dòng)檢測(cè)和反饋(如Fitbit Alta HR[38]、Knee sleeve、InterACTION和iWatch)或基于攝像頭的三維動(dòng)作捕捉系統(tǒng)(如VERA)，因此能夠進(jìn)一步提高遠(yuǎn)程康復(fù)的評(píng)估和執(zhí)行效果。這些遠(yuǎn)程康復(fù)設(shè)備的差別可能是導(dǎo)致研究結(jié)果不一致的原因之一。提高學(xué)習(xí)和執(zhí)行效率的理論也可應(yīng)用于遠(yuǎn)程康復(fù)以幫助病人提升執(zhí)行效率，如Bandura自我效能理論、Illeris全視角學(xué)習(xí)模型和以客戶為中心的四階段理論[40]等。

8 總結(jié)和前景

總之，關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)已經(jīng)成為共識(shí)，術(shù)后康復(fù)治療技術(shù)正蓬勃發(fā)展。ERAS理念的應(yīng)用、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和傳感器技術(shù)的發(fā)展、智能手機(jī)的普及使更加智能的康復(fù)設(shè)備和遠(yuǎn)程康復(fù)成為未來(lái)主要的發(fā)展方向。