李威 葉佰盛 黃振 陳天鵬 郄鳳卿 劉耀升 龔建程 史曉林

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

2.東京癒心健康研究所，日本 東京

3.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100039

4.瑞安市人民醫(yī)院，浙江 溫州 325200

5.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005

我國正進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥是絕經(jīng)后婦女常見的疾病，并且嚴(yán)重影響身心健康，降低生活質(zhì)量，甚至縮短壽命[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過激素療法[2-3]，即通過雌激素補(bǔ)充療法和雌孕激素補(bǔ)充療法來降低發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但此類藥物可能誘發(fā)子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌等疾病，因此，中醫(yī)藥發(fā)揮互補(bǔ)和替代作用已迫在眉睫。中醫(yī)藥改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥臨床療效顯著[4]，但治療用藥及治療方法迥然不同，其根本原因是系統(tǒng)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)論治體系尚未形成。本文從中醫(yī)理論的角度，梳理和探討腎-天癸-沖任-骨軸與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系。

1 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生是因?yàn)閶D女在絕經(jīng)后卵巢機(jī)能減退，體內(nèi)雌激素的合成和分泌水平降低，導(dǎo)致成骨細(xì)胞活性降低、破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨吸收加快，骨密度、強(qiáng)度和骨鈣含量降低，從而增加發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)[5]。根據(jù)骨質(zhì)疏松癥的病因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，可以將其歸類于“骨痹”“骨痿”等范疇?！端貑枴つ嬲{(diào)論》：“腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿……名曰骨痹?！薄端貑枴ゐ粽摗罚骸澳I主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！标P(guān)于此類描述在古代醫(yī)籍中還有很多，這些描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中骨質(zhì)疏松癥有相通之處，可以視為中醫(yī)關(guān)于骨質(zhì)疏松癥概念的最早出處，同時(shí)也為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的研究奠定了理論基礎(chǔ)。

2 腎-天癸-沖任-骨軸

《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛……四七筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！边@說明女性在不同階段的生長(zhǎng)發(fā)育過程中，腎氣、天癸、沖任之間所發(fā)生的變化與骨的生長(zhǎng)變化過程的關(guān)系，這也為探討腎-天癸-沖任-骨軸關(guān)系奠定了理論依據(jù)。腎主骨而生髓，即骨的生長(zhǎng)好壞都與腎氣的盛衰有關(guān)，若腎氣充足，則天癸泌至，沖任二脈通盛，臟腑氣血匯聚，行于全身，灌注骨髓，滋潤(rùn)骨骼；若腎氣衰竭，則天癸漸竭、沖任二脈虛損，氣血運(yùn)行不暢，則人體骨髓不能生，骨骼也不可長(zhǎng)。

3 腎-天癸-沖任-骨軸與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

3.1 腎主骨生髓

《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也……其充在骨?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓?！闭f明骨之強(qiáng)弱與腎氣盛衰密切相關(guān)，并通過“腎-精-髓-骨”理論軸表現(xiàn)出來。腎精虧虛則會(huì)打破“腎-精-髓-骨”內(nèi)在機(jī)制，從而造成絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。腎精是骨髓生化的源頭，腎精充足，生髓化骨功能能夠正常發(fā)揮，骨骼便會(huì)強(qiáng)健有力；腎精虧虛，生髓化骨功能失常，骨骼便會(huì)痿軟無力。“氣盛精滿”正是良好骨骼生長(zhǎng)環(huán)境的必要條件，絕大多數(shù)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者腎氣虛衰、腎精疲乏，不能化髓充骨，從而引起骨質(zhì)疏松。腎精、骨髓與骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞之間存在著不可分割的聯(lián)系，其分化失衡與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥之間存在一定的相關(guān)性[6]。若分化不平衡，過度向成脂細(xì)胞分化，導(dǎo)致成骨細(xì)胞的分化減少，骨強(qiáng)度下降，則易引起骨質(zhì)疏松[7]。此外，腎陰、腎陽是腎生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)及動(dòng)力來源，二者相互制約、相互依存、相互為用，共同維持骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育和各種生理功能[8]。腎陰為滋養(yǎng)骨骼提供精微物質(zhì)，腎陽為精微物質(zhì)的運(yùn)輸提供動(dòng)力。女子在七七之年，天癸逐漸衰竭，損傷腎精，造成骨髓虧虛，骨無以滋養(yǎng)；又或者因命門火衰，引起腎陽虧虛，虛寒內(nèi)生，寒性凝滯，氣血受阻，骨髓不生，不能充骨，導(dǎo)致骨骼脆弱無力。所以腎虛為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥病機(jī)之根本，腎虛則髓不滿，骨不生。

3.2 天癸至，骨滋養(yǎng)有源

天癸是一種精微物質(zhì)，可以促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育和生殖。其產(chǎn)生依賴于腎，當(dāng)腎氣、腎精達(dá)到一定程度時(shí)，體內(nèi)就會(huì)產(chǎn)生這種物質(zhì)，這類似于下丘腦-腺垂體分泌的促性腺激素和促性腺激素釋放激素[9]。《素問·上古天真論》闡述了女子每個(gè)年齡段的變化，說明女性的生長(zhǎng)發(fā)育與腎精盛衰即天癸的泌至與竭止有著密不可分的關(guān)系。天癸是“腎主生殖”的精微物質(zhì)，藏于腎中，并依靠于腎氣的開闔作用來發(fā)揮其生理功能，腎氣充盛則天癸至，骨骼也隨之健壯，其后隨著腎氣的不足和衰弱，天癸逐漸衰竭，骨骼也隨之變得脆弱，故形壞而無子，因此引發(fā)骨質(zhì)疏松。根據(jù)精血同源理論，由于女性周期性地經(jīng)歷著經(jīng)期、孕期及產(chǎn)期等特殊失血現(xiàn)象，體內(nèi)血液流失，腎精也逐漸流失，在絕經(jīng)后腎精容易出現(xiàn)疲乏。在絕經(jīng)前，女性雌激素可以增強(qiáng)成骨細(xì)胞的活性，此時(shí)骨形成大于骨吸收，使骨變得強(qiáng)壯堅(jiān)硬；在絕經(jīng)后，由于卵巢功能減退，雌激素的產(chǎn)生減少，成骨細(xì)胞活性降低，骨吸收加快，從而導(dǎo)致骨質(zhì)變薄，骨量減少，骨質(zhì)變得疏松[10]。所以天癸的至與竭對(duì)于女性骨骼生長(zhǎng)發(fā)育以及絕經(jīng)后骨骼質(zhì)量有著至關(guān)重要的作用。

3.3 任通沖盛，骨得以滋養(yǎng)

《醫(yī)學(xué)源流論》：“沖任脈皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)脈之海，此皆血之所從生，而胎之所由系?！睕_任二脈是奇經(jīng)八脈中的兩脈，是氣血運(yùn)行的通道，在腎-天癸-沖任-骨軸中發(fā)揮著重要作用。沖脈涵蓄十二經(jīng)氣血，對(duì)人體的精、氣、血有著重要的調(diào)節(jié)作用，沖脈循行廣泛，與十二正經(jīng)均有交涉，故稱為“十二經(jīng)脈之?！?，亦稱為“血?！?。女子二七，腎氣旺盛，臟腑氣血充盛，十二經(jīng)氣血注入沖脈，此時(shí)太沖脈盛，血海滿盈，隨后下注于胞宮為月經(jīng)[11]。任脈任養(yǎng)諸陰精，即與人體生長(zhǎng)發(fā)育生殖密切相關(guān)，任脈調(diào)節(jié)全身的陰氣和精血，為“陰脈之?！薄_為血海，任主胞胎，兩者皆起于胞中，且與女性生理功能有著極其密切的關(guān)系。女性絕經(jīng)后易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，多與沖任損傷有關(guān)。七七之年，沖任虧虛，天癸竭，地道不通，肝腎損傷，則出現(xiàn)腰背酸痛、骨軟痿枯，發(fā)生骨質(zhì)疏松[12]。骨的強(qiáng)弱不僅需要適宜的精微物質(zhì)，更需要良好的運(yùn)行通道，任通沖盛則氣血充足暢通，任虛沖衰則氣血虧虛瘀滯，所以沖任二脈的通盛與虛衰亦是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵因素。

綜上所述，女子在腎氣充盛時(shí)，天癸分泌至沖任二脈，隨后注入骨髓，氣血作用于骨髓，骨得以滋養(yǎng)，骨才能發(fā)揮其支撐身體、保護(hù)內(nèi)臟作用；腎氣虛，天癸分泌不足，任虛沖衰，氣血運(yùn)行受阻，造成骨枯痿軟。

4 腎虛血瘀為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的病機(jī)

腎是腎-天癸-沖任-骨軸的中心。腎的功能正常，精氣則不會(huì)無故流失，精可以生髓，髓滋養(yǎng)骨，所以腎之精氣在生髓養(yǎng)骨中起著重要的作用[13]。如果腎精充足，腎氣充盈，化髓充骨活躍，那么骨就會(huì)強(qiáng)壯有力；如果腎精疲乏，腎氣衰竭，化髓充骨被動(dòng)，那么骨就會(huì)變得松弛無力，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。天癸為滋養(yǎng)骨提供物質(zhì)基礎(chǔ)，沖任是精微物質(zhì)運(yùn)行至骨髓的通道，氣血運(yùn)行通暢是筋強(qiáng)骨盛的基礎(chǔ)。腎虛則元?dú)獠蛔?，氣虛則無力推動(dòng)血行，致使氣滯血瘀。天癸閉阻，沖任所載氣血無以傳遞至骨髓，就會(huì)造成瘀血停滯，骨髓失養(yǎng)，從而出現(xiàn)骨枯痿軟。虛瘀為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥病機(jī)辨證的基本點(diǎn)，腎虛為病機(jī)之根本，血瘀為病機(jī)之關(guān)鍵[14]。在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的證型中，腎虛血瘀型是常見證型[15]。因此，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的主要病機(jī)為腎虛血瘀，其中醫(yī)治療以益氣溫經(jīng)法為主。

5 益氣溫經(jīng)法為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的治法

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥以腎虛血瘀為主要病機(jī)，且虛與瘀相互影響，因此虛瘀兼顧為治療基本原則，其代表方為強(qiáng)骨飲，其組成為黃芪、鹿角霜、骨碎補(bǔ)、杜仲、川芎、蜂房、忍冬藤、雞血藤、秦艽、防風(fēng)、肉桂[16]。方中以黃芪、鹿角霜為君藥，黃芪補(bǔ)氣行氣，鹿角霜補(bǔ)腎助陽，兩者重用，呈益氣補(bǔ)腎之效，使腎精充足，生髓化骨功能能夠正常發(fā)揮；川芎、雞血藤活血止痛，肉桂、蜂房、忍冬藤益氣溫經(jīng)通絡(luò)，使沖任能充分發(fā)揮其運(yùn)輸氣血等精微物質(zhì)的作用；杜仲、骨碎補(bǔ)強(qiáng)筋骨補(bǔ)肝腎，獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)濕止痹痛，并可辨證隨之加減用藥，從而達(dá)到益氣補(bǔ)腎、活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)的效果[17-18]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥病性多屬本虛標(biāo)實(shí)，腎虛為其根本，腎虛引起天癸閉阻、沖任停滯，氣血精微物質(zhì)運(yùn)行受阻，無法滋養(yǎng)骨。絕經(jīng)后女性腎精疲乏，天癸已竭，任虛沖衰，此時(shí)多見骨枯髓空，呈現(xiàn)“多虛多瘀”的體質(zhì)特點(diǎn)，故治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥應(yīng)當(dāng)以虛為本、以瘀為標(biāo)，虛瘀兼顧，在補(bǔ)益的同時(shí)，佐以活血化瘀之藥。強(qiáng)骨飲是益氣溫經(jīng)的代表方，可以改善骨質(zhì)疏松患者中醫(yī)臨床癥狀、骨代謝水平，對(duì)骨密度提升有輔助作用。益氣溫經(jīng)法其內(nèi)涵為：一是益氣行滯，補(bǔ)腎助陽，化生腎氣，發(fā)揮其開闔作用，固攝腎精；二是益氣活血，使腎能正常提供精微物質(zhì)、沖任能充分發(fā)揮其運(yùn)輸氣血等精微物質(zhì)的作用。益氣溫經(jīng)法能調(diào)節(jié)腎、天癸、沖任的功能，能使“腎-天癸-沖任-骨”相互聯(lián)系、相互作用，從而達(dá)到化髓充骨，改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，故強(qiáng)骨飲代表的益氣溫經(jīng)法是從中醫(yī)角度改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵。

通過多數(shù)臨床研究表明強(qiáng)骨飲代表的益氣溫經(jīng)法能有效改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。李少華等[19]發(fā)現(xiàn)使用強(qiáng)骨飲能夠有效增強(qiáng)患者下肢肌力，預(yù)防跌倒，對(duì)于治療腎虛血瘀型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有一定的療效。黃俊俊等[20]研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折強(qiáng)骨飲治療組骨小梁較骨質(zhì)疏松性骨折組粗，數(shù)量更多，說明強(qiáng)骨飲能調(diào)控骨代謝，促進(jìn)骨質(zhì)疏松性骨折的愈合。孔令成等[21]發(fā)現(xiàn)服用強(qiáng)骨飲的治療組在術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的腰椎骨密度值有明顯的上升，說明強(qiáng)骨飲能提高患者的骨密度，改善患者生活質(zhì)量，減少再次骨折的發(fā)生。楊依然等[22]發(fā)現(xiàn)經(jīng)強(qiáng)骨飲處理過的CKIP-1過表達(dá)慢病毒感染的成骨細(xì)胞與未經(jīng)強(qiáng)骨飲處理過的CKIP-1過表達(dá)慢病毒感染的成骨細(xì)胞相比，經(jīng)強(qiáng)骨飲處理過的CKIP-1表達(dá)水平顯著降低，細(xì)胞增殖比例呈上升趨勢(shì)，鈣化結(jié)節(jié)明顯增多，表明CKIP-1能夠抑制成骨細(xì)胞增殖鈣化，而強(qiáng)骨飲能夠改善細(xì)胞增殖能力和成骨分化能力。

6 病案舉例

陳某某，女，50歲。主訴：腰背疼痛3年，加重1月。病史：患者近3年感腰背疼痛，以彎腰和下蹲時(shí)加劇，近1個(gè)月腰背疼痛加重，胃納較差，偶有潮熱盜汗，舌暗紅苔滑，脈濡數(shù)。既往4年前因子宮腫瘤行子宮加雙附件切除術(shù)，術(shù)前月經(jīng)無異常，3年前因摔跤致外踝骨折，無高血壓、糖尿病等慢性病史。查體：脊椎無畸形，無壓痛及叩擊痛，直腿抬高試驗(yàn)(-)。輔助檢查：血鈣、血磷無異常。雙光能X線骨密度檢查(DXA)：T-3.0。診斷：西醫(yī)：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；中醫(yī)：骨痿，腎虛血瘀型。治則治法：補(bǔ)腎活血化瘀。處方：中藥處方：川斷續(xù)30 g，黃芪30 g，當(dāng)歸30 g，丹參30 g，忍冬藤25 g，雞血藤25 g，鹿角霜20 g，露蜂房20 g，骨碎補(bǔ)20 g，川芎20 g，杜仲15 g，防風(fēng)15 g，茯苓10 g，陽春砂15 g，銀柴胡12 g，14劑，一日一劑，早晚溫服；西藥處方：地舒單抗60 mg，1支，皮下注射半年1次；骨化三醇0.25 μg，6盒，口服一日兩次。囑患者：加強(qiáng)鍛煉；增加日照時(shí)間；增加攝入牛奶、豆制品、蝦皮等；預(yù)防跌倒，避免骨折的發(fā)生。

二診：患者2周后復(fù)診，患者訴腰部疼痛稍有緩解，但胃納仍欠佳，苔滑，加用白術(shù)15 g、雞內(nèi)金15 g，續(xù)服14劑。

三診：患者訴腰部疼痛明顯緩解，胃納好轉(zhuǎn)，潮熱癥狀未發(fā)。囑患者繼續(xù)按原計(jì)劃治療，二診方繼服14劑。

按語：骨質(zhì)疏松患者以腎虛為本，以血瘀為標(biāo)，臨床上可兼有脾虛痰濕、陰虛等證。本病案中該患者以腰背疼痛為主要癥狀，且曾發(fā)生過骨折?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，雌激素缺乏是骨質(zhì)疏松發(fā)病的原因之一，這也是絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松高發(fā)原因。結(jié)合骨密度檢查(T：-3.0)辨病為骨痿，患者胃納較差，偶有潮熱盜汗，舌暗紅苔滑，脈濡數(shù)。辨證為：腎虛血瘀兼有脾虛痰濕。病性為本虛標(biāo)實(shí)，以腎脾虛為本，以血瘀痰濕為標(biāo)。強(qiáng)骨飲中的鹿角霜、骨碎補(bǔ)、杜仲、續(xù)斷等可以補(bǔ)腎壯骨、益精填髓，川芎、雞血藤、忍冬藤等可以補(bǔ)血行血、溫經(jīng)通絡(luò)，諸藥合用具有補(bǔ)腎溫經(jīng)、活血通絡(luò)的功效，因患者兼脾虛痰濕，加陽春砂、茯苓健脾祛濕，銀柴胡清虛熱，以解潮熱盜汗。

7 小結(jié)

腎-天癸-沖任-骨軸之間相互聯(lián)系、相互作用，與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)。腎、天癸、沖任通過腎-天癸-沖任-骨軸共同調(diào)節(jié)骨的生長(zhǎng)發(fā)育。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的根本病機(jī)是腎虛，關(guān)鍵是血瘀，其治療以強(qiáng)骨飲為代表的益氣溫經(jīng)法為主。本文從“腎-天癸-沖任-骨”的角度，探討了絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制與治療，但目前研究并不完善，期待未來能有更好的診療思路。