何權(quán)瀛

在閱讀中文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)或?qū)徃鍟r(shí)常常發(fā)現(xiàn)一種比較常見的現(xiàn)象，即濫用“金標(biāo)準(zhǔn)”這個(gè)詞。如在有關(guān)慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)診療中，許多作者常寫到“肺功能測(cè)定是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)”，或者說(shuō)“胸部高分辨CT是診斷支氣管擴(kuò)張的金標(biāo)準(zhǔn)”，而在有關(guān)睡眠呼吸障礙疾病診斷時(shí)又說(shuō)“多導(dǎo)睡眠圖(PSG)是診斷阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)的金標(biāo)準(zhǔn)”，還有作者提出“胸部增強(qiáng)CT(CTPA)是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)”等。這種情況較為常見，在此不具體列出文獻(xiàn)出處。筆者認(rèn)為上述表述存在問題，肺功能測(cè)定、拍攝胸部CT或CTPA、進(jìn)行PSG檢測(cè)，這些檢查都只是一種臨床檢測(cè)手段和方法，并非具體診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以將某種或某些輔助檢查方法說(shuō)成是某種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從邏輯學(xué)和概念上來(lái)說(shuō)是錯(cuò)誤的。即使進(jìn)一步說(shuō)明在某種疾病診斷中規(guī)定了某種檢查結(jié)果的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不一定就是所謂的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

為了清楚地說(shuō)明這個(gè)問題，我們先來(lái)談?wù)劶膊≡\斷中的標(biāo)準(zhǔn)與病征的關(guān)系。臨床醫(yī)生在確立診斷時(shí)，首先要通過(guò)必要詳盡的詢問病史和全面準(zhǔn)確的體檢后，建立一個(gè)初步擬診(即印象)，然后再根據(jù)臨床需要和患者的具體情況(包括患者及其家庭經(jīng)濟(jì)承受能力、當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件)開出一系列輔助檢查項(xiàng)目，之后再對(duì)各種輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。各種疾病診斷時(shí)依據(jù)的臨床思維模式大致可分為以下3種：(1)充足征+必要征+否定征——確定診斷；(2)可能征+必要征+否定征——可能診斷；(3)必要征+否定征——除外診斷。

必要征(恒見征)：即此種病征100%(或接近100%)出現(xiàn)于某種疾病，因此要診斷該病此征是必要的，但未必是充分的，因?yàn)檫@種病征很有可能見于其他疾病。如絕大部分急性肺血栓栓塞患者的D-二聚體水平均會(huì)明顯升高，即此項(xiàng)檢查結(jié)果陽(yáng)性，對(duì)于肺栓塞的診斷敏感度很高，屬于必要條件。因此如果某一患者D-二聚體檢查結(jié)果為陰性，臨床上多不考慮肺血栓栓塞的診斷。但這一結(jié)果并非充分條件，因?yàn)樵S多其他外傷、出血性疾病患者都可能出現(xiàn)D-二聚體水平升高，但這些患者不一定均發(fā)生肺血栓栓塞。

充足征(僅見征)：此種病征僅見于該疾病，不會(huì)見于其他疾病，但并不一定是診斷某種疾病的必要征。充足征的含義是出現(xiàn)該征時(shí)有100%的把握診斷該疾病，但并非此征100%會(huì)出現(xiàn)于該疾病。前一句話表示其他疾病不會(huì)出現(xiàn)此種征象，而后一句話則是指并非所有患者均會(huì)出現(xiàn)此征。如從痰涂片中檢查到結(jié)核桿菌和診斷活動(dòng)性肺結(jié)核就屬于這種情況，其敏感度不高，但特異度很高。

可能征(或見征)：此征常見于或可見于甚或偶見于某疾病(發(fā)生率為1%～90%)。這是臨床上經(jīng)常遇見的情況，也是臨床診斷復(fù)雜性和概然性的重要原因。事實(shí)上，臨床醫(yī)生常常不得不從很多可能征中作出臨床診斷?，F(xiàn)在許多疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)或模式多半是提出若干條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，此外再加上若干條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上規(guī)定符合幾項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)再加上幾項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為某種疾病。這足以說(shuō)明目前臨床醫(yī)學(xué)對(duì)許多疾病的診斷尚缺乏特別可靠的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)許多疾病診療標(biāo)準(zhǔn)中常常會(huì)提示采用此標(biāo)準(zhǔn)的敏感度和特異度參數(shù)，這足以說(shuō)明即使采用目前通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)也并非真正的“金標(biāo)準(zhǔn)”。需要注意若把可能征誤認(rèn)為充足征則會(huì)導(dǎo)致誤診。眾所周知，杵狀指常常出現(xiàn)于支氣管擴(kuò)張，因而人們常將杵狀指作為診斷支氣管擴(kuò)張的依據(jù)，但應(yīng)當(dāng)看到杵狀指對(duì)于支氣管擴(kuò)張的診斷只屬于可能征，并不是必要征，因?yàn)槟承┲夤軘U(kuò)張患者，尤其是輕度支氣管擴(kuò)張患者并不會(huì)出現(xiàn)杵狀指。相反，其他疾病如肺膿腫、肺癌、某些先天性心臟病也可出現(xiàn)杵狀指。

否定征：某種病征絕對(duì)不會(huì)出現(xiàn)于該疾病，若出現(xiàn)該征則可否定這種疾病的可能性。否定征常用于除外診斷。但應(yīng)注意若把可能征誤認(rèn)為否定征，則會(huì)造成診斷錯(cuò)誤。嚴(yán)格地說(shuō)，否定征是100%不會(huì)出現(xiàn)于該疾病的病征，如臨床上懷疑為慢阻肺，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果顯示吸入短效β2受體激動(dòng)劑后第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)>70%，提示其氣流受限并非完全不可逆，因此據(jù)此即可排除或否定慢阻肺的診斷，因該結(jié)果與慢阻肺的定義不符。

在評(píng)價(jià)一項(xiàng)檢查技術(shù)的臨床應(yīng)用過(guò)程中常會(huì)用到以下幾個(gè)指標(biāo)：敏感度/特異度、準(zhǔn)確度、診斷比值比、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值/陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比/陰性似然比，以上均為衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的基本概念，限于篇幅不一一復(fù)述，僅談?wù)劽舾卸群吞禺惗扰c金標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系。敏感度是指實(shí)際患病的患者被正確診斷的可能性，敏感度越高，漏診的病例就越少，即漏診率等于1-敏感度。任何一項(xiàng)檢查項(xiàng)目的敏感度都不會(huì)是100%，敏感度較低易發(fā)生漏診，然而敏感度過(guò)高又會(huì)發(fā)生誤診。特異度是指采用金標(biāo)準(zhǔn)診斷無(wú)病的病例中，診斷性試驗(yàn)結(jié)果為陰性的比例。換而言之，特異度是指診斷試驗(yàn)判斷無(wú)病者確實(shí)為非患者的可能性，特異度越高則漏診越少，誤診率=1-特異度。任何一項(xiàng)檢查項(xiàng)目的特異度也不會(huì)是100%，特異度過(guò)低易發(fā)生誤診，而過(guò)高又易發(fā)生漏診。準(zhǔn)確度為診斷試驗(yàn)檢測(cè)為真陽(yáng)性和真陰性患者例數(shù)之和與總檢測(cè)患者例數(shù)之比，這才是全面評(píng)價(jià)一項(xiàng)檢查診斷項(xiàng)目準(zhǔn)確性的標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)確度是最全面和最可靠的標(biāo)準(zhǔn)，不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為某一項(xiàng)檢查指標(biāo)的敏感度或特異度高，就一定是診斷某種疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，要兼顧敏感度和特異度兩個(gè)方面。至于談到目前全國(guó)廣泛應(yīng)用的核酸病毒檢測(cè)陽(yáng)性是否可作為新冠病毒感染(包括病毒攜帶者、疾病潛伏期和臨床確診病例)的問題，也要進(jìn)行具體分析，不能一概而論，因?yàn)槿魏我环N臨床檢測(cè)手段具體應(yīng)用到臨床，由于各種主觀和客觀的條件限制都必然存在一定比例的假陰性和假陽(yáng)性，不會(huì)100%準(zhǔn)確，既無(wú)假陽(yáng)性(誤診)，也無(wú)假陰性(漏診)。很可惜截止目前，國(guó)內(nèi)尚未見到這方面的完整資料。

為進(jìn)一步厘清各種輔助檢查手段對(duì)于疾病的診斷價(jià)值，下面再作進(jìn)一步探討。國(guó)內(nèi)外慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)中均已明確規(guī)定，結(jié)合慢阻肺的高危因素、臨床癥狀和體征的基礎(chǔ)上進(jìn)行肺功能測(cè)定，重點(diǎn)是支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，若吸入短效β2激動(dòng)劑后FEV1/FVC確實(shí)<70%，則證明患者存在不可逆的氣流受限，慢阻肺的診斷即可建立。然而事情并非如此簡(jiǎn)單，國(guó)外已有文獻(xiàn)報(bào)道，若患者支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后FEV1/FVC處于0.6～0.8時(shí)，不能僅依靠1次肺功能檢測(cè)結(jié)果便武斷認(rèn)為該患者已患慢阻肺，這時(shí)應(yīng)重復(fù)測(cè)定肺功能，因?yàn)樵谀承┣闆r下該比值可能會(huì)有變化。若該比值<0.6則不必再重復(fù)測(cè)定，因該比值再有波動(dòng)，也很少會(huì)>0.7。又如應(yīng)用PSG監(jiān)測(cè)診斷OSA同樣也需綜合評(píng)估OSA的高危因素和癥狀，特別是夜間是否打鼾、鼾聲大小、白天(包括晨起)是否有嗜睡、記憶力下降等，不能僅憑1個(gè)晚上的呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)>5次/小時(shí)或<5次/小時(shí)便武斷作出診斷或除外診斷。明明是一個(gè)重度打鼾患者，在睡眠室或睡眠中心因睡眠環(huán)境的改變，夜間睡不好甚至難以入睡，其檢查結(jié)果常不可靠，在這種情況下僅根據(jù)1次AHI檢查結(jié)果作出診斷，可靠性則差得多。即使應(yīng)用胸部HRCT診斷支氣管擴(kuò)張也應(yīng)充分了解患者的現(xiàn)病史和既往史，全面檢查患者的體征，在評(píng)價(jià)CT照片上的征象時(shí)還應(yīng)注意是否存在相關(guān)的干擾因素，如進(jìn)行胸部CT檢查之前，是否應(yīng)用過(guò)支氣管舒張劑(可使支氣管管腔增大)、舒張和收縮肺血管的藥物(影響支氣管動(dòng)脈的口徑)，這些因素均會(huì)影響支氣管外徑/伴行的支氣管動(dòng)脈外徑比，同樣會(huì)影響支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷的準(zhǔn)確性。臨床上凡是遇到可疑肺栓塞時(shí)通常要進(jìn)行CTPA檢查，若增強(qiáng)CT后相應(yīng)肺動(dòng)脈段出現(xiàn)截?cái)喱F(xiàn)象，常提示存在肺動(dòng)脈栓塞，但這也并非絕對(duì)，如肺動(dòng)脈肉瘤時(shí)也可出現(xiàn)這種征象，如不認(rèn)真鑒別，?？稍斐蓢?yán)重的誤診、誤治。

總之，在應(yīng)用各種輔助檢查手段診斷疾病時(shí)，對(duì)于臨床上常用的所謂“金標(biāo)準(zhǔn)”一定要有全面準(zhǔn)確的理解。除應(yīng)了解各種影響相關(guān)指標(biāo)的因素外，更重要的是不能片面強(qiáng)調(diào)一兩項(xiàng)輔助檢查項(xiàng)目的絕對(duì)數(shù)值，要密切結(jié)合臨床病史、體格檢查資料，進(jìn)行綜合分析。其后還應(yīng)根據(jù)治療效果反證診斷的正確性。此外，臨床上在確定診斷之前務(wù)必做到切實(shí)充分的除外診斷，即不斷地思考自己初步建立的診斷是否經(jīng)得起推敲。