周曼麗，簡維雄，2

明確提出時空演變的是王永炎院士的研究團隊，其認為，“時”指時間的連續(xù)、節(jié)奏、周期和進程，“空”指存在于空間范圍的各種因素、現(xiàn)象、實體和關(guān)系[1]。時空不僅是時間縱向進程，還包括期間多因素作用下的橫向變化。因此，時空是時間動態(tài)和空間動態(tài)的聯(lián)合體，時空醫(yī)學(xué)則是由多種因素及其相互作用決定的[2]。中醫(yī)時空醫(yī)學(xué)理論以天人相應(yīng)觀念為指導(dǎo)，認為人屬于自然界的產(chǎn)物，在時空要素的共同作用下，人類機體疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸會呈現(xiàn)出相應(yīng)的變化規(guī)律[3]。辨證論治是中醫(yī)診療疾病的基本原則，動態(tài)演化性是證型的核心問題，而證候范疇中的所有因素隨著時間的推移發(fā)生變化，具有動態(tài)時空的特征[4]。冠心?。╟oronary heart disease，CHD）屬于中醫(yī)“胸痹”“真心痛”范疇，血瘀證是CHD患者最常見的證型之一[5]。盡管CHD血瘀證已經(jīng)具有精準的證候特點，但證候相同的患者病變程度卻有所差異，進而導(dǎo)致治療上的“隨證加減”，究其原因與證的動態(tài)性密不可分。細胞自噬是一個動態(tài)過程，發(fā)生在CHD形成過程中，與血管病變和血小板異常激活有關(guān)，精確調(diào)節(jié)細胞自噬可為CHD的治療提供新的視角[6]。因此，本文以中醫(yī)時空醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，詳細闡述了CHD血瘀證的證型演變過程，并從現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，以自噬為切入點探討CHD血瘀證形成過程中不同階段的病理演變機制，從整體上把握CHD血瘀證證候的生物學(xué)基礎(chǔ)，以期為中醫(yī)CHD血瘀證的精準診療開拓思路。

1 CHD血瘀證形成過程中病理演變的依時性

證候在不同患者中呈現(xiàn)的程度存在差異，究其原因與證的時空性密不可分。證在形成過程中受各個要素的影響而不斷變化，在時間上呈現(xiàn)從無到有。時間的延續(xù)性是CHD血瘀證逐步發(fā)展的契機，伴隨著時間的發(fā)展，不同致病因素不斷地對CHD血瘀證的病因、病機、病位、病性等產(chǎn)生不同影響。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，CHD血瘀證具有時間特征，經(jīng)歷了由“血瘀證前期”→“亞血瘀證期”→“心血瘀阻證期”的動態(tài)演變過程[7]。

CHD血瘀證的病變部位主要在心脈，而氣血的運行以血脈為基礎(chǔ)，以心氣為動力。患者起初多是正氣虧虛，臟腑失調(diào)，心失所養(yǎng)；后因飲食情志等引起痰濁內(nèi)聚于血脈，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂；痰濁黏滯于血脈之內(nèi)，留而不去，凝結(jié)成塊，繼而導(dǎo)致氣血運行受阻，瘀血內(nèi)生[8]。日久痰借血體，血借痰凝，凝血為瘀，痰瘀互結(jié)，沉積血府而形成斑塊[7]。血中精微物質(zhì)難以充養(yǎng)血府，血府枯澀，血脈不再柔順，加之痰瘀附著，導(dǎo)致動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）[8]。脂濁瘀血膠結(jié)于干涸之脈管，舊血不解，新血繼凝，凝結(jié)不解，形成堅塊，導(dǎo)致血脈不暢，血液中缺少潤養(yǎng)心臟的精微物質(zhì)，引起心肌持續(xù)缺血缺氧，進而誘發(fā)心血瘀阻證[8]。可見心血瘀阻證是一個痰濁入血——痰瘀滯塞脈絡(luò)——心脈痹阻的過程[9]。這與CHD的病理基礎(chǔ)：脂質(zhì)代謝紊亂——斑塊形成——心肌缺血動態(tài)變化過程具有相通之處[10]，即心血瘀阻證形成過程可以分為3個階段：痰濁入血即導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，滯塞脈絡(luò)即導(dǎo)致斑塊形成，心血瘀阻即發(fā)為心肌缺血。目前研究者主要通過構(gòu)建病因與病理學(xué)相結(jié)合的動物模型來探索CHD血瘀證的依時性[9]。而依時性構(gòu)建CHD血瘀證動物模型對于動態(tài)把握血瘀證證候產(chǎn)生的原因、預(yù)測證候的發(fā)展方向、進一步闡釋證候的生物學(xué)機制具有重要意義。

2 CHD血瘀證形成過程中病理演變的依空性

證在形成的過程中受到個體邪正斗爭失衡的影響，從而在空間中呈現(xiàn)出不同的變化趨勢，表現(xiàn)出個體差異。中醫(yī)學(xué)的辨證論治注重對患者癥狀、體征的宏觀認識，但具有一定的主觀模糊性。有學(xué)者指出，證候在一定時間點、一定狀態(tài)下的產(chǎn)物會隨著時間推移發(fā)生變化[11]。證發(fā)生、發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)決定著證候的動態(tài)變化過程[12]，證的動態(tài)時空特征造成了證候的復(fù)雜性。自噬是一種分解代謝過程，發(fā)生在CHD發(fā)生發(fā)展的各個時期[13]。自噬在CHD的形成過程中對不同類型細胞起調(diào)節(jié)作用[14]，可為機體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)提供能量代謝途徑。因此，從自噬的角度出發(fā)闡釋CHD血瘀證形成過程中病理演變機制將有利于科學(xué)地理解血瘀證的內(nèi)涵。

2.1 血瘀證前期的自噬效應(yīng) 研究表明，高脂血癥、炎癥等可破壞動脈內(nèi)膜的完整性，而血液中增高的脂質(zhì)成分可通過內(nèi)膜受損處侵入動脈壁[15]。內(nèi)皮細胞功能障礙在AS性心血管疾病的發(fā)生過程中起基礎(chǔ)性作用，而內(nèi)皮細胞自噬在AS的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著保護作用[16]。本課題組前期實驗表明，采用高脂飼料喂養(yǎng)大鼠以模擬痰濁入血可導(dǎo)致大鼠血脂、血液流變學(xué)指標明顯升高，而血液流變學(xué)指標中血液黏度的改變是導(dǎo)致大鼠血流動力學(xué)發(fā)生變化的重要原因[7]。內(nèi)皮細胞自噬已被證明可以抑制血管壁中的脂質(zhì)滯留，因而脂質(zhì)自噬增多可能是防止AS進展的關(guān)鍵機制[17-18]。研究顯示，與野生型小鼠相比，ATG7缺陷小鼠內(nèi)皮細胞中低密度脂蛋白積聚增加[17-18]，而脂質(zhì)滯留會加速高脂血癥模型小鼠的AS進程[19]。分析原因為充足的內(nèi)皮細胞自噬通量可通過防止內(nèi)皮細胞凋亡、衰老和炎癥來限制AS斑塊的形成[20]，而有缺陷的內(nèi)皮細胞自噬不僅可能導(dǎo)致內(nèi)皮細胞凋亡[21]，還可能抑制內(nèi)皮細胞沿著血流方向排列[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)膜受血流動力學(xué)的影響較大，而循環(huán)血液的剪切應(yīng)力（shear stress，SS）具有調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞自噬的作用[22]。暴露于低SS血管區(qū)的內(nèi)皮細胞表現(xiàn)出低效自噬的特征，這將促進黏附分子和趨化因子的表達，從而導(dǎo)致白細胞募集，為AS病變的初始發(fā)展奠定基礎(chǔ)[23]。反之，自噬缺陷也有可能引起AS區(qū)域的血流紊亂[24]。研究顯示，在ATG5或ATG7缺陷的小鼠中，斑塊傾向于在低SS血管區(qū)域優(yōu)先發(fā)展，而在高SS血管區(qū)域的內(nèi)皮細胞不能與血液循環(huán)中的血流方向保持一致[20]。

2.2 亞血瘀證期的自噬效應(yīng) 長期高脂血癥導(dǎo)致的脂濁停滯血脈可以因痰致瘀，痰瘀膠結(jié)，從而形成斑塊[25]。從斑塊形成的早期到晚期，自噬可以影響內(nèi)皮細胞、巨噬細胞、血管平滑肌細胞（vascular smooth muscle cells，VSMCs）以及血小板的作用，進而影響AS的病變進程[26]。血液循環(huán)中的促炎單核細胞進入血管內(nèi)膜后成熟為巨噬細胞，巨噬細胞在吞噬氧化低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，ox-LDL）或其他修飾的脂蛋白后可形成泡沫細胞[27]。而泡沫細胞是脂質(zhì)條紋和AS斑塊的病理特征之一。在血瘀證前期階段，內(nèi)皮功能障礙已經(jīng)發(fā)生，各種關(guān)鍵觸發(fā)因素激活了血管內(nèi)皮的自噬效應(yīng)。REGLERO-REAL等[28]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮細胞在炎癥環(huán)境中通過強烈的自噬效應(yīng)來抑制內(nèi)皮細胞膜上黏附分子的表達，從而抑制炎癥細胞在內(nèi)皮細胞上的遷移而形成的組織滲透。巨噬細胞自噬促成了脂滴運輸?shù)饺苊阁w的降解過程，使游離膽固醇從泡沫細胞流出，減少了泡沫細胞的形成[29]。此外，巨噬細胞自噬還能影響巨噬細胞的極化，自噬的激活促使巨噬細胞向表現(xiàn)出抗炎特性的M2表型發(fā)展[30]。抑制巨噬細胞自噬是其凋亡的主要原因[31]，而巨噬細胞的凋亡可加重泡沫化并導(dǎo)致斑塊壞死，從而形成更大的壞死核[20]。VSMCs的表型和功能也受到自噬的調(diào)節(jié)。VSMCs作為晚期AS斑塊纖維帽中唯一產(chǎn)生間質(zhì)膠原纖維的細胞，自噬功能缺陷會增加其凋亡，不可避免地引起膠原纖維合成減少和纖維帽變薄，這在很大程度上增加了斑塊破裂的風(fēng)險[26]。

自噬通量的缺乏促進了內(nèi)皮細胞凋亡，而凋亡的內(nèi)皮細胞是促凝劑，可增強血小板黏附[26]。血小板與受損的內(nèi)皮細胞黏附可引起血小板黏附、聚集并釋放多種炎癥遞質(zhì)，誘導(dǎo)單核細胞向內(nèi)皮下遷移，增強人巨噬細胞LDL受體的活性，降低ox-LDL的流動性，加劇脂質(zhì)在內(nèi)膜中滯留、積累，從而促進泡沫細胞和脂質(zhì)條紋的形成[32-33]。血小板衍生生長因子（platelet-derived growth factor，PDGF）對VSMCs具有趨化作用，可介導(dǎo)VSMCs由中膜遷移到內(nèi)膜，導(dǎo)致血管重塑和血管舒縮功能障礙[34]。一定數(shù)量的血小板是動脈VSMCs增殖和纖維斑塊形成所必需的物質(zhì)基礎(chǔ)，血小板進一步聚集引發(fā)凝血的瀑布反應(yīng)將導(dǎo)致附壁血栓形成，造成組織局部供血、供氧障礙[33-34]。血小板自噬參與了血小板活化和血栓形成[35]，其為血小板提供了能量，并有力地促進了細胞骨架重排，從而引導(dǎo)血小板移動，抑制血小板在局部過度聚集[36]。當(dāng)自噬降解被阻斷時，異?；蚴軗p的細胞成分積累在血小板內(nèi)，破壞了機體內(nèi)環(huán)境的動態(tài)平衡，導(dǎo)致血小板激活信號被鈍化[37]。鑒于血管系統(tǒng)中的自噬效應(yīng)所發(fā)揮的重要作用，HUA等[26]曾提出，通過調(diào)節(jié)各個階段不同類型細胞的自噬效應(yīng)，AS可能會在一定程度上得到改善。

2.3 心血瘀阻證期的自噬效應(yīng) 血小板活化與心肌缺血損傷密切相關(guān)[36]。血小板活化后可促使附壁血栓形成，導(dǎo)致管腔的逐步狹窄，引起血流緩慢瘀滯，從而引起“血脈凝泣，血行失度，心脈瘀阻”[38]。CHD心血瘀阻證因心脈痹阻所致，心肌組織發(fā)生持續(xù)的缺血缺氧[8]。一項研究表明，慢性缺血可促進存活的心肌細胞發(fā)生自噬[39]。在心肌缺血條件下，心肌細胞因能量應(yīng)激而誘發(fā)自噬[40]，激活的自噬可以反過來保護心肌細胞免受急性心肌梗死的影響[41]。由于心肌高度需氧，線粒體活性與心肌性能高度相關(guān)[42]。線粒體自噬作為線粒體質(zhì)量控制體系的作用方式之一，其在CHD的病理機制中起著重要的作用，被認為是心臟啟動的保護機制[43]。線粒體自噬可選擇性地降解受損的線粒體，優(yōu)化、調(diào)節(jié)留存線粒體的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，同時通過降解細胞成分而回收氨基酸和脂肪酸，產(chǎn)生三磷腺苷（adenosine triphosphate，ATP），以滿足心肌細胞的生理需求，保證心肌細胞在應(yīng)激狀態(tài)下的能量代謝需要[44]。在缺氧刺激下，線粒體自噬受體蛋白——FUN14結(jié)構(gòu)域包含體蛋白1（FUN14 domain-containing protein 1，F(xiàn)UNDC1）募集自噬膜小泡以包裹受損的線粒體，從而介導(dǎo)線粒體自噬效應(yīng)[45]。ZHANG等[46]研究表明，線粒體自噬是一種適應(yīng)性代謝反應(yīng)，缺氧誘導(dǎo)因子1（hypoxia-inducible factor 1，HIF-1）介導(dǎo)的Bcl-2/腺病毒E1B 19 kDa相關(guān)蛋白3（Bcl-2/adenovirus E1B 19 kDa interacting protein 3，BNIP3）通過破壞Beclin-1與Bcl-2的相互作用來啟動自噬，減少缺血期間心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）的釋放[47]，維持心肌細胞在長期缺氧條件下的存活。此外，線粒體自噬增加可滿足機體在壓力超負荷情況下基本的營養(yǎng)和能量需求，有利于減輕心臟代償性肥大，從而延緩心力衰竭的進程[48]。

3 小結(jié)及展望

綜上所述，血瘀證具有時間特征，經(jīng)歷了由“血瘀證前期”→“亞血瘀證期”→“心血瘀阻證期”動態(tài)演變的過程。中醫(yī)臨床辨證施治的靈活性在很大程度上取決于證候的動態(tài)時空特征，證候隨著時間的遷移發(fā)生了變化，診斷和治療也隨之變化[4]。在把握中醫(yī)時空醫(yī)學(xué)理論精髓的基礎(chǔ)上，掌握血瘀證空間性的病理演變規(guī)律，有利于實現(xiàn)對CHD血瘀證的精準診斷。自噬是對抗CHD發(fā)展過程中細胞功能障礙的有效工具，以自噬為切入點，準確把握CHD血瘀證證候生物學(xué)本質(zhì)，對于精準識別血瘀證不同程度損傷具有重要的指導(dǎo)意義。但CHD血瘀證形成過程中的3個證型階段經(jīng)歷的不同類型細胞的自噬效應(yīng)是否是由同一套自噬體系介導(dǎo)，又或者是否可選用同一套自噬體系介導(dǎo)尚未明確；如果存在不同的自噬體系，其在CHD血瘀證的形成過程中又應(yīng)該如何精密協(xié)作才能最大程度地發(fā)揮出自噬的有益效應(yīng)，這一系列問題可能是未來需要進一步探討的方向，也將為CHD血瘀證精準醫(yī)學(xué)診療方案的建立奠定理論基礎(chǔ)。

作者貢獻：周曼麗、簡維雄進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；簡維雄進行文章的可行性分析，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理；周曼麗進行文獻/資料收集、整理，撰寫論文，進行論文的修訂。

本文無利益沖突。