劉讓華 羅維肖 孫志國 管玲玲 賈雙雙 付冬梅 蒙永彩

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第923醫(yī)院貴港醫(yī)療區(qū)(廣西貴港) 537100 E-mail:lrh2004155@126.com △通信作者 E-mail:zhiguo_sun5792@163.com

注意缺陷多動障礙(Attention deficit and hyperactivity disorder,ADHD)是一種神經(jīng)發(fā)育性精神障礙,通常起病于兒童期,慢性病程可持續(xù)終生。不同于兒童ADHD,成人ADHD癥狀特征相對隱匿。世界衛(wèi)生組織(WHO)一項(xiàng)[1]關(guān)于精神健康的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),成人ADHD的平均發(fā)病率為2.8%,甚至高于兒童2.2%的發(fā)病率。系統(tǒng)性綜述和Meta分析結(jié)果表明,我國成人ADHD發(fā)病率高達(dá)6.26%[2]。ADHD影響個體注意、記憶、認(rèn)知加工、推理、語言、執(zhí)行等功能領(lǐng)域的發(fā)展[3],成人后不僅存在認(rèn)知缺陷、情緒障礙、行為問題和精神病性癥狀,共病精神病性障礙、情感障礙、焦慮障礙、物質(zhì)依賴及人格障礙的風(fēng)險也較高[4],容易導(dǎo)致個體心理社會適應(yīng)功能受損。軍人是特殊群體,年輕人基數(shù)大,各類應(yīng)激因素復(fù)雜,外軍尤其是美軍針對軍人ADHD有較多研究,但我軍目前尚未有相關(guān)研究資料報道。本文重點(diǎn)回顧成人ADHD的臨床特征、診斷、共病情況及軍事環(huán)境適應(yīng)功能的損害,旨在提高專業(yè)人員對軍人ADHD的認(rèn)識,為開展相關(guān)領(lǐng)域科學(xué)研究提供參考。

1 成人ADHD臨床特征

1.1 成人ADHD核心臨床特征

ADHD核心臨床特征表現(xiàn)為注意缺陷、多動和沖動。不同年齡階段,ADHD的臨床特征存在一定差異。多動癥狀隨著年齡的增長可能好轉(zhuǎn),大約一半的多動表現(xiàn)在成年后減輕,但注意缺陷和沖動的表現(xiàn)則可能持續(xù)存在[5-6]。因此,成人ADHD主要表現(xiàn)為注意缺陷和沖動。臨床數(shù)據(jù)顯示,大約有25%的成人ADHD患者主要表現(xiàn)為注意缺陷,少于5%患者主要表現(xiàn)為多動、沖動,其他患者表現(xiàn)為注意缺陷和多動、沖動的組合[7]。通過因素分析,Pallucchini等[8]將成人ADHD分為情緒失調(diào)型(Emotional Dysregulation,ED)、物質(zhì)濫用型(Substance Use,SU)、核心癥狀型(Core-ADHD Symptoms,Co ADHD)和積極情緒型(Positive Emotionality,PE)4種亞型。相比Co ADHD型患者,ED型患者整體社會功能更差,更早接受抗抑郁藥物治療,更多合并邊緣型人格障礙。SU型患者更多合并雙相障礙和其他重性精神障礙。PE型患者表現(xiàn)出情感高漲和輕躁狂特征,社會功能相對較好。

1.2 成人ADHD認(rèn)知缺陷

成人ADHD患者認(rèn)知功能缺陷較為常見,主要涉及注意、記憶、執(zhí)行功能等領(lǐng)域。成人ADHD患者注意缺陷往往表現(xiàn)為某種無法調(diào)節(jié)注意技能的情況?；颊咴谶M(jìn)行要求高但刺激性不強(qiáng)的任務(wù)時,難以集中注意,而在參與新的、刺激性或娛樂性活動方面卻不那么困難。注意力波動較大,有時甚至表現(xiàn)出“過度聚焦”,影響癥狀的識別[9]。工作記憶(working memory,WM)是一種對信息進(jìn)行臨時性加工和貯存的能量有限的記憶系統(tǒng),對于語言理解、學(xué)習(xí)、推理、思維等復(fù)雜認(rèn)知任務(wù)的完成起關(guān)鍵作用。國內(nèi)趙希希等[10]相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),成人ADHD患者存在語言工作記憶能力損害,在中等記憶負(fù)荷任務(wù)上受損最嚴(yán)重,反應(yīng)慢且注意波動大,推測與患者工作記憶容量下降、整體輸出不足及注意維持能力差有關(guān)。執(zhí)行功能是一種高級認(rèn)知功能,它使人們能夠根據(jù)復(fù)雜環(huán)境的變化需求來改變和調(diào)整行為。執(zhí)行功能失調(diào)被認(rèn)為是ADHD的核心缺陷[11]。相對于正常人群,成人ADHD患者執(zhí)行功能缺陷突出,并可能與其在社會生活中產(chǎn)生負(fù)面消極的影響,導(dǎo)致患者社會功能受影響。Butzbach等[12]研究了成人ADHD患者的元認(rèn)知,認(rèn)為成人ADHD患者存在元認(rèn)知受損,不僅影響自我認(rèn)知,也影響治療依從性和預(yù)后。提醒臨床醫(yī)師做出診斷或治療評估時,不能完全基于患者的自我報告。

1.3 成人ADHD情緒失調(diào)

情緒失調(diào)(emotional dysregulation,ED)是ADHD的重要臨床特征。廣義的ED是指個體在調(diào)節(jié)情緒的產(chǎn)生、強(qiáng)度和持續(xù)時間上存在障礙,其結(jié)果包括與環(huán)境不符的過度情緒表達(dá)和體驗(yàn),情緒快速、失控的轉(zhuǎn)變(情緒不穩(wěn)定),以及對情緒刺激異常的注意分配[13]。相對于兒童ADHD患者,成人患者存在ED的可能性更高[14]?；颊叱１憩F(xiàn)情緒不穩(wěn)定、易激惹,對日常生活的應(yīng)激不能正確應(yīng)對,對拒絕、批評、不贊成和挫折表現(xiàn)過度敏感。此外,患者因反復(fù)受挫,也常出現(xiàn)持續(xù)的焦慮、自信心不足和自我評價低。

1.4 成人ADHD行為問題

成人ADHD行為問題主要表現(xiàn)為多動、沖動控制障礙及成癮,極少數(shù)可表現(xiàn)出強(qiáng)迫行為。與兒童患者相比,成人ADHD患者多動臨床表現(xiàn)更為隱蔽,常表現(xiàn)為內(nèi)心持續(xù)的煩躁不安、難以放松和不間斷的精神活動等。生活中常有坐立不安,不能參加需久坐的活動。為了消除躁動和得到立刻滿足需要,患者經(jīng)常表現(xiàn)出沖動行為[9]。沖動控制障礙與大腦皮層過度活躍或抑制不足有關(guān)。日常表現(xiàn)為:說話不假思索,做決定過快;經(jīng)常打斷別人談話;做事易厭倦,沒有耐心;難與他人維持穩(wěn)定的關(guān)系;不能按時完成工作或其他任務(wù),經(jīng)常很隨意地從一件未完成的事跳到另一件事上;安排活動、解決問題缺乏計劃性,沒有時間觀念。成人ADHD強(qiáng)迫行為表現(xiàn)符合強(qiáng)迫癥狀的特征,如強(qiáng)迫性購物等。一項(xiàng)針對原發(fā)性不寧腿綜合征患者的研究[15]表明,成人注意缺陷多動與強(qiáng)迫行為之間可能存在特殊關(guān)聯(lián)。

1.5 成人ADHD其他臨床特征

成人ADHD其他突出臨床特征包括睡眠障礙、自傷與自殺行為、精神病態(tài)等。與兒童患者類似,成人ADHD患者常表現(xiàn)出睡眠問題。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示,成人ADHD患者失眠發(fā)生率為43%～80%[16]。Valsecchi等[17]針對意大利精神門診的調(diào)查發(fā)現(xiàn),65.9%的成人ADHD患者存在中度以上睡眠問題。自傷與自殺行為被認(rèn)為是成人ADHD患者值得關(guān)注的問題。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述[18]表明,ADHD癥狀是自傷的潛在危險因素。Stickley等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn),與正常對照組相比,成人ADHD發(fā)生自殺行為的風(fēng)險明顯增加,終生自殺未遂和過去1年自殺意念的比值比分別為1.62和2.43。由于ADHD屬于神經(jīng)發(fā)育性障礙,極少數(shù)成人ADHD患者可表現(xiàn)出精神病態(tài),呈現(xiàn)精神病性癥狀[20]。

2 成人ADHD的診斷與共病

既往對成人ADHD的診斷觀點(diǎn)是矛盾的。引起爭論的原因主要有①診斷成人ADHD,要求有兒童期發(fā)病史,即要求對兒童期做回顧性的診斷,而一些研究者質(zhì)疑回顧性診斷的準(zhǔn)確性;②其他一些精神障礙也可以表現(xiàn)出類似ADHD的癥狀,對非ADHD的誤診使得成人ADHD的診斷復(fù)雜化;③盡管許多研究顯示ADHD的癥狀及社會功能損害持續(xù)到成人期,但隨著年齡的增長,癥狀將逐漸緩解甚至完全消退,符合ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者逐漸少見。美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(Diagnostic and Statistical Manual for MentalHealth,DSM-5)于2013年發(fā)布后,明確將ADHD歸于神經(jīng)發(fā)育障礙,并強(qiáng)調(diào)ADHD是一種可能罹患終生的慢性精神障礙。兒童期與成人ADHD診斷分類一致,體現(xiàn)了兒童與成人精神障礙的連續(xù)性。

2.1 診斷原則

由于診斷ADHD目前尚未有足夠靈敏度和特異度的生物學(xué)標(biāo)志物或影像學(xué)依據(jù),且成人ADHD容易與其他精神障礙共病,癥狀可能被掩蓋或表現(xiàn)不典型,診斷成人ADHD需要把握診斷性評估的全面性、準(zhǔn)確性,參考既往經(jīng)驗(yàn)。就臨床評估而言,Sibley等[21]認(rèn)為,臨床醫(yī)師不僅要了解患者既往與目前的患病情況,也要全面回顧患者的生長發(fā)育史、既往軀體疾病史、教育經(jīng)歷、工作經(jīng)歷、人際關(guān)系、兒童期和當(dāng)前的行為模式、酒精等物質(zhì)使用史、個人和家族精神疾病史。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化定式訪談和量表評估工具

由于精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏有效的客觀依據(jù),診斷結(jié)論依賴專科晤談。因此,為了提高診斷結(jié)果和臨床研究的一致性,借助標(biāo)準(zhǔn)化定式訪談工具,是精神障礙診斷和研究過程中的常用方法。目前專門針對成人ADHD的標(biāo)準(zhǔn)化診斷工具主要有成人ADHD診斷訪談(diagnostic interview for ADHD in adults,DIVA)、Conners成人ADHD診斷會談量表(Conners adult ADHD diagnostic interview for DSM-IV,CAADID),以及成人ADHD臨床診斷量表(adult ADHD clinical diagnostic scale,ACDS)。DSM-5定式臨床檢查(Structured Clinical Interview for the DSM-5,SCID-5)也可用于成人ADHD患者的診斷性訪談[22]。臨床實(shí)踐表明,這些診斷工具可以全面地評估成人ADHD的臨床癥狀,已被國際認(rèn)可和采納,如DIVA和CAADID目前是歐洲成人ADHD推薦的診斷工具[23]。張勁松等[24]引進(jìn)DIVA 2.0,翻譯并根據(jù)DSM-5中ADHD的診斷條目進(jìn)行修訂,成為DIVA 2.0中文修訂版(DIVA Chinese Revised Version,DIVA 2.0-CR),并對其效度和信度進(jìn)行了初步測試。效度檢驗(yàn)結(jié)果顯示,診斷一致性的Kappa值為0.76,診斷成人ADHD的靈敏度為90%,診斷特異度為94%,認(rèn)為可用于診斷中國成人ADHD。

不同于結(jié)構(gòu)化的定式訪談需要專業(yè)人員實(shí)施,自評量表更方便用于群體篩查和快速評估。當(dāng)前使用最廣泛的自評量表是由WHO開發(fā)的18項(xiàng)成人ADHD自評量表(adult attention-deficit/hyperactivity disorder self-report scales,ASRS)。該量表由診斷ADHD的18條核心癥狀組成,其中注意缺陷癥狀及多動沖動癥狀各9條,每一條癥狀出現(xiàn)的嚴(yán)重程度分為4個等級。目前該量表已根據(jù)DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂(ASRS-5),條目仍然保留包含18條A類癥狀的內(nèi)容。該量表可以預(yù)測ADHD高風(fēng)險人群,廣泛用于成人ADHD的流行病學(xué)篩查和療效評估,與DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)有良好的一致性[25]。WHO專家根據(jù)該量表中的6項(xiàng)內(nèi)容,設(shè)計了簡版ASRS(ASRS-S),經(jīng)一致性評價,認(rèn)為亦可用于成人ADHD的篩檢。此外,文德猶他自評量表(Wender Utah Rating Scale,WURS)同樣可用于自我評估,尤其包含兒童期ADHD的調(diào)查了解,更能反映正常被試與患者之間的差異,但操作使用相對較為復(fù)雜,目前應(yīng)用較少[26]。

2.3 共病

成人ADHD常共病其他精神障礙,這不僅使癥狀識別和診斷變得復(fù)雜,也直接加重治療的難度,影響患者的預(yù)后。由于標(biāo)準(zhǔn)化診斷工具的缺乏,成人ADHD共病其他精神障礙的調(diào)查結(jié)果,因工具選擇而有較大差異。Choi等[27]近期完成了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧,結(jié)果顯示成人ADHD最常共病物質(zhì)使用障礙(主要包括尼古丁、酒精、大麻和可卡因),其他精神障礙依次為心境障礙、焦慮障礙和人格障礙。成人ADHD共病焦慮障礙中,以場所恐怖、社交恐怖、廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙等為主[28]。此外,成人ADHD共病多種精神障礙也十分常見。日本1項(xiàng)針對成人ADHD的監(jiān)測發(fā)現(xiàn),有52.35%的患者至少共病1種精神障礙,而高達(dá)40%的患者共病兩種以上精神障礙[29]。值得注意的是,兒童ADHD常共病對立違抗障礙和品行障礙,成年后則容易發(fā)展為人格障礙,尤其是反社會人格障礙[30]。來自德國1項(xiàng)研究[31]發(fā)現(xiàn),開放式普通精神病房成人ADHD共病人格障礙常見的類型包括回避型人格障礙、邊緣型人格障礙、混合型人格障礙、依賴型人格障礙和強(qiáng)迫型人格障礙,共病比例分別為31.6%、30.6%、25.5%、18.4%和10.2%。

3 成人ADHD軍事環(huán)境適應(yīng)功能損害

成人ADHD患者往往難以聚焦一個特定目標(biāo)、有效保持注意和調(diào)節(jié)情緒,容易共病其他精神障礙,在執(zhí)行功能中構(gòu)建目標(biāo)和控制沖動行為存在困難,直接影響患者學(xué)業(yè)、職業(yè)和其他社會功能。部分患者合并智力缺陷,長期影響更為深遠(yuǎn)。按照DSM-5中的描述,社會功能領(lǐng)域的損害通常包括:學(xué)習(xí)困難、輟學(xué)、就業(yè)不穩(wěn)定、人際和家庭功能受損、工作表現(xiàn)不佳、經(jīng)濟(jì)負(fù)債、犯罪率高和難以達(dá)到成年的預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)(如獨(dú)立生活)等。軍人需嚴(yán)格遵守紀(jì)律,長期接受嚴(yán)格訓(xùn)練,操作武器,是特殊的高危職業(yè)群體。早期有研究發(fā)現(xiàn),軍事環(huán)境可以訓(xùn)練組織技能,增強(qiáng)環(huán)境結(jié)構(gòu),對ADHD有利。軍事訓(xùn)練有利于軍人ADHD的康復(fù)[32],部分患者甚至表現(xiàn)出更好的軍事環(huán)境適應(yīng)功能[33]。但ADHD本身的癥狀表現(xiàn)及社會功能的損害,同樣可能影響軍人的適應(yīng)功能。

3.1 軍人ADHD流行病學(xué)調(diào)查

文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn),軍人ADHD患病率的調(diào)查研究較少,這可能與標(biāo)準(zhǔn)化評估工具不足、診斷差異性較大、重視程度不夠等因素有關(guān)。有限的調(diào)查研究中,來自美軍的文獻(xiàn)最多,其他國家和地區(qū)較少,我軍尚未見有相關(guān)的調(diào)查資料報道。美軍新兵入伍資格審查標(biāo)準(zhǔn)(2005-2010)曾規(guī)定,應(yīng)征對象14歲以后如果累計服用ADHD相關(guān)藥物超過24個月,或過去12個月中有服用相關(guān)藥物的記錄,則體檢不合格。考慮到兒童和青少年ADHD發(fā)病率高,因此仍有部分患者入伍。美國國防部發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示,美國2014-2018年軍人ADHD的患病率為3.9%～2.8%,有逐漸下降的趨勢[34]。美軍另一項(xiàng)采用ASRS工具進(jìn)行調(diào)查的大樣本數(shù)據(jù)[35]顯示,美國軍人ADHD的陽性率甚至高達(dá)7.6%～9.0%。加拿大基于自我報告的軍人ADHD患病率為3.3%[36],韓國軍人ADHD的患病率約為2.8%[37]。

3.2 ADHD對軍人軍事環(huán)境適應(yīng)功能的損害及影響因素

3.2.1 適應(yīng)功能損害 軍事環(huán)境適應(yīng)功能主要涉及環(huán)境適應(yīng)、崗位勝任、作業(yè)效能、訓(xùn)練傷病和不良事件等方面。美軍國防部2014-2018年醫(yī)療監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示,相比健康對照組,ADHD軍人服役期間中途退出現(xiàn)役的比例較高[38]。此外,ADHD軍人入伍后共病其他精神障礙的比例也較高,包括抑郁障礙、焦慮障礙、物質(zhì)濫用及酒精相關(guān)障礙等,影響軍人在部隊服役。美軍在心理健康研究項(xiàng)目“軍人風(fēng)險評估和恢復(fù)研究”(The Army Study to Assess Risk and Resilience in Servicemembers,Army STARRS)中發(fā)現(xiàn),ADHD是持續(xù)性自殺意念的預(yù)測因素,并且在自殺意念者中可以預(yù)測非計劃性自殺未遂[39]。勝任力與作業(yè)效能方面,芬蘭一項(xiàng)基于社會人口學(xué)的隨訪研究顯示,青少年期診斷ADHD的軍人,入伍后常難以適應(yīng)部隊服務(wù),存在更多健康問題,有更多違紀(jì)行為,團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)力較差,有更多吸煙和飲酒行為[40]。訓(xùn)練損傷方面,管玲玲等[41]調(diào)查了注意缺陷多動表現(xiàn)對急性軍事訓(xùn)練傷的影響,結(jié)果表明注意缺陷是急性軍事訓(xùn)練傷的危險因素。有研究發(fā)現(xiàn),入伍前曾服用哌甲酯治療的既往曾診斷ADHD的新兵,發(fā)生應(yīng)力性骨折的風(fēng)險較低,且存在量效關(guān)系,服用哌甲酯的量越大,應(yīng)力性骨折的發(fā)生率越低[42-43]。當(dāng)然,ADHD也并非必然會導(dǎo)致不良后果或社會功能損害。如Van等[44]調(diào)查研究了水兵水下不良事件的發(fā)生情況,相對正常對照組,符合ADHD診斷的水兵比值比有所增加,但尚無顯著性差異,研究結(jié)論認(rèn)為ADHD與不良事件之間的關(guān)聯(lián)尚不明確,仍需進(jìn)一步探討。

3.2.2 影響因素 Zimmermann等[45]認(rèn)為,ADHD對軍人適應(yīng)功能的影響主要來自于攻擊性行為、反社會癥狀及人際關(guān)系問題。入伍前是否接受藥物治療,則是軍事環(huán)境適應(yīng)功能的關(guān)鍵因素。有研究發(fā)現(xiàn),軍人入伍后,既往存在的ADHD癥狀容易復(fù)發(fā),戰(zhàn)場環(huán)境下的復(fù)發(fā)率甚至高達(dá)57%[46]。入伍前曾接受藥物治療的軍人,91%在入伍后仍需接受藥物治療[38]。以色列的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn),入伍前治療依從性越高,入伍后軍事適應(yīng)功能越好,如作戰(zhàn)、軍事行動、保衛(wèi)、駕駛技術(shù)、后勤保障、行政管理等方面的專業(yè)能力更優(yōu)[47]。此外,共病其他精神障礙也影響軍人的適應(yīng)功能。一項(xiàng)來自新加坡的調(diào)查發(fā)現(xiàn),符合ADHD診斷的軍人,合并物質(zhì)使用障礙的比例更高,維持人際關(guān)系和親密關(guān)系的時間較短[48]。PTSD是退伍軍人常見的精神障礙,有許多研究支持ADHD明顯增加軍人罹患PTSD的風(fēng)險,導(dǎo)致功能受損[49-50]。

4 總 結(jié)

ADHD目前被認(rèn)為是一種神經(jīng)發(fā)育障礙,兒童期與成人期核心癥狀一致,但臨床特征受生長發(fā)育及外部環(huán)境因素的影響,可表現(xiàn)出較大差異。成人ADHD共病其他精神疾病后,癥狀表現(xiàn)更為復(fù)雜,社會功能影響更為廣泛。軍人作為特殊職業(yè)群體,ADHD的患病率不低,但國內(nèi)研究較少,一方面與診斷工具較少、診斷難度較大、患者自我意識較低等因素有關(guān),也與臨床醫(yī)師重視程度不夠、識別準(zhǔn)確度不高等因素有關(guān)。注重從源頭上篩查,提高軍人ADHD的識別率,及時提供有效治療和干預(yù),是促進(jìn)患者精神心理康復(fù)、改善預(yù)后、增強(qiáng)軍事環(huán)境適應(yīng)功能的重要舉措,值得進(jìn)一步研究。