薛 晶 元小冬 邢愛君 王連輝 馬 倩 張萍淑△

①華北理工大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科實(shí)驗(yàn)室(河北唐山) 063000 ②河北省神經(jīng)生物機(jī)能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 ③華北理工大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院心內(nèi)科 △通信作者 E-mail:1977nana@sina.com

腦卒中是當(dāng)前全球高致殘率和高致死率的第二大疾病[1],也是我國面臨的巨大挑戰(zhàn),根據(jù)2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究的結(jié)果顯示,我國2019年新增腦卒中病例394萬例,流行病例2876萬例,腦卒中死亡219萬例[2]。腦卒中除了受到傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素,包括家族史、生理因素(如肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動(dòng))和生活方式行為(如吸煙、身體不活動(dòng)、飲食不良和飲酒過量)的影響[3]。近年來研究表明,睡眠時(shí)間的改變與腦卒中也密切相關(guān),本文將從睡眠時(shí)間與腦卒中流行病學(xué)研究、可能的生物學(xué)機(jī)制及卒中后睡眠結(jié)構(gòu)和情感認(rèn)知障礙的改變進(jìn)行綜述,提高臨床醫(yī)生對(duì)睡眠時(shí)間的關(guān)注度,為腦卒中患者的預(yù)防和早期診治提供最優(yōu)治療方案。

1 日間小睡與腦卒中

1.1 流行病學(xué)研究

日間小睡在世界許多地區(qū)很常見,在我國國家代表性研究中,超過50%的中老年人有日間小睡的習(xí)慣,日間小睡被人們認(rèn)為是一種健康的生活方式。1項(xiàng)對(duì)7887例年齡在20～74歲受試者睡眠時(shí)間的橫斷面研究顯示,夜間睡眠7～8 h、日間小睡<1 h或不小睡個(gè)體患腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較低;夜間睡眠≥9 h合并日間小睡≥1 h、夜間睡眠<7 h合并日間小睡>1 h或不小睡個(gè)體患腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[4]。且Yuanyuan Fang等[5]關(guān)于腦卒中患者和隨訪5年習(xí)慣性睡眠時(shí)間相關(guān)性研究也發(fā)現(xiàn),夜間睡眠時(shí)間短,加上不小睡,腦卒中風(fēng)險(xiǎn)最高,且這項(xiàng)研究結(jié)果在女性、45～65歲的人群以及患有某些代謝綜合征的患者中更為顯著。Lue Zhou等[6]日間小睡對(duì)腦卒中影響的研究顯示,正午小睡>90分鐘與缺血性腦卒中之間存在顯著相關(guān)性,但與出血性腦卒中無關(guān),且在超重人群中尤為明顯。此外,一項(xiàng)對(duì)524408名參與者和5875例腦卒中患者進(jìn)行劑量-反應(yīng)Meta分析中,線性趨勢表明,日間小睡每增加10分鐘,腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加3%[7]。由此可見,無論夜間睡眠時(shí)間長與短,日間小睡<1 h,腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較低;而日間小睡≥1 h,腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)則較高,這在特征性群體中更顯著。

1.2 日間小睡導(dǎo)致腦卒中可能的機(jī)制

日間小睡被認(rèn)為是一種潛在而強(qiáng)大的“公共衛(wèi)生工具”,可以抵消睡眠問題造成的短期和長期負(fù)面后果[8]。以下從3個(gè)方面解釋日間小睡可能導(dǎo)致腦卒中的發(fā)病機(jī)制:①與腦卒中發(fā)作峰值相似的相關(guān)性因素。腦卒中發(fā)病的早晚峰值與身體活動(dòng)早晚峰值高度平行,表明休息或小睡后身體活動(dòng)的突然變化是腦卒中的觸發(fā)因素[7]。一項(xiàng)基于社區(qū)多中心對(duì)4757名參與者關(guān)于日間小睡與腦卒中關(guān)系的前瞻性隊(duì)列研究證實(shí)[9],日間小睡可能會(huì)擾亂下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能,且醒來時(shí)血壓和心率迅速升高,這與日間卒中的雙峰發(fā)作模式相似,而且血漿兒茶酚胺參與睡眠、覺醒和喚醒狀態(tài)的全局調(diào)節(jié),其濃度隨著睡眠的加深而降低,醒來后迅速升高,這些都可能導(dǎo)致腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí),H S Dashti等在123個(gè)日間小睡基因座對(duì)日間小睡的遺傳決定因素的研究中發(fā)現(xiàn),白天小睡后夜間血壓飆升,頻繁的小睡和更高的血壓互為因果關(guān)系[10],這些都可能導(dǎo)致腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加。②日間小睡影響正常睡眠周期。正常的睡眠結(jié)構(gòu)周期分為兩類,即非快速眼動(dòng)(non-rapid eye movement,NREM)睡眠和快速眼動(dòng)(rapid eye movement,REM)睡眠,NREM與REM交替出現(xiàn),交替一次稱為一個(gè)睡眠周期,兩種循環(huán)往復(fù),每個(gè)周期90～110分鐘。其中REM受交感神經(jīng)支配,特點(diǎn)為突然地快速眼動(dòng),呼吸頻率升高,骨骼肌張力降低,大腦代謝率高,低電壓和高頻腦電圖的皮層活動(dòng)不同步;NREM睡眠受副交感神經(jīng)支配,包括第1階段至第4階段睡眠,其中第3階段和第4階段是由低頻高振幅的δ波組成,被視為慢波睡眠(slow-wave sleep,SWS)[11-14]。REM睡眠發(fā)生在NREM睡眠之后,通常需要1 h以上,當(dāng)日間小睡>1h時(shí),個(gè)體可能會(huì)出現(xiàn)以交感神經(jīng)活動(dòng)為主的REM舒眠。1項(xiàng)對(duì)中國3070名年齡在18～80歲人群關(guān)于日間小睡與微血管關(guān)系前瞻性隊(duì)列的橫斷面研究顯示[15],NREM睡眠中的SWS,可以抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸,并減少交感神經(jīng)活動(dòng)引起的皮質(zhì)醇釋放和兒茶酚胺產(chǎn)生。③日間小睡有助于總睡眠時(shí)間。REM睡眠涉及睡眠周期中的大腦恢復(fù),且與睡眠時(shí)間成比例相關(guān),短暫的日間小睡時(shí)間可能不會(huì)形成有效的快速眼動(dòng),這可能與更高的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[16]。

2 夜間睡眠與腦卒中

2.1 流行病學(xué)研究

長睡眠時(shí)間和短睡眠時(shí)間都與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),呈U型關(guān)系,長睡眠時(shí)間產(chǎn)生強(qiáng)烈影響,呈J型關(guān)系[17-18]。長睡眠時(shí)間和短睡眠時(shí)間都是腦卒中結(jié)局的預(yù)測因素,長睡眠時(shí)間是腦卒中死亡率的重要標(biāo)志[19]。1項(xiàng)日本年齡≥35歲成人睡眠時(shí)長與腦卒中死亡率風(fēng)險(xiǎn)的隊(duì)列研究顯示,長睡眠時(shí)間(每天≥9 h)與總卒中死亡率和缺血性卒中死亡率的危險(xiǎn)比(HR)和95%置信區(qū)間(CI)分別為1.51(95%CI,1.16～1.97)和1.65(95%CI,1.16～2.35);短睡眠時(shí)間(睡眠時(shí)間≤6 h)與全腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)(HR0.77;95%CI,0.59～1.01),出血性卒中死亡率風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(HR0.64;95%CI,0.42～0.98;趨勢P=0.08),男性的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低(HR0.31;95%CI,0.16～0.64)[20]。A Katharina Helbig等[21]對(duì)腦卒中睡眠時(shí)長的研究顯示,睡眠時(shí)間≥8至9 h與6至8 h相比,腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加45%(RR1.45;95%CI,1.30～1.62);睡眠時(shí)間≤5h與7至8h相比,與男性腦卒中險(xiǎn)增加的趨勢相關(guān)(aHR1.36;95%CI,0.95～1.94),而女性腦卒中險(xiǎn)增加(aHR0.68;95%CI0.40～1.18)。多項(xiàng)研究[22-24]一致證實(shí),長睡眠時(shí)間與全腦卒中和缺血性卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān),且與女性出血性卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性顯著,可能是總卒中的潛在預(yù)測因素/標(biāo)志,尤其是老年人;而短睡眠時(shí)間與出血性卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。1項(xiàng)日本對(duì)1268名高血壓患者隨訪50個(gè)月的研究顯示,在平均年齡70.4歲的高血壓人群中,睡眠時(shí)間<7.5h與≥7.5 h相比,無癥狀腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍,睡眠時(shí)間<7.5 h的受試者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加了兩倍[25]。在一項(xiàng)針對(duì)患有高血壓且人群特征為65歲以上的中國成年人中,同樣觀察到睡眠時(shí)間長和短都會(huì)使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加[26]。此外,Xingyue Liu等[27]對(duì)睡眠時(shí)間在自然絕經(jīng)和腦卒中之間的中介作用研究中顯示,夜間時(shí)間的過長或過短部分介導(dǎo)了圍絕經(jīng)期與更年期和腦卒中之間的關(guān)聯(lián)?？傋渲信c長睡眠時(shí)間的相關(guān)性在≥65歲、高血壓、高脂血癥或糖尿病患者中似乎更為明顯。美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和睡眠研究學(xué)會(huì)的一份聯(lián)合共識(shí)聲明表明,7～9 h的睡眠是“支持成年人最佳健康”的合適時(shí)間[28]。綜上所述,長時(shí)間睡眠增加腦卒中的死亡風(fēng)險(xiǎn),與缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān);短時(shí)間睡眠與出血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān),當(dāng)腦卒中合并高危因素如年齡、高血壓、糖尿病等時(shí),相關(guān)性似乎更顯著。

2.2 夜間睡眠時(shí)長導(dǎo)致腦卒中可能的機(jī)制

2.2.1 長睡眠時(shí)間導(dǎo)致腦卒中的發(fā)病機(jī)制 長睡眠時(shí)間,有兩種途徑導(dǎo)致腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加,一個(gè)重要的生物學(xué)途徑是通過炎癥,長期睡眠與炎癥生物標(biāo)志物水平的增加相關(guān)。長睡眠時(shí)間與大多數(shù)炎癥標(biāo)志物之間存在密切關(guān)系,且呈正相關(guān),可能直接導(dǎo)致炎癥,高度炎癥通過與炎癥相關(guān)的并發(fā)癥的惡化與長睡眠時(shí)間有關(guān)。睡眠相關(guān)的炎癥因子包括TNF(腫瘤壞死因子包括TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL-1、-6和-17)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、凝血分子、細(xì)胞粘附分子和內(nèi)脂素等,其中IL-1β、TNF-α刺激白細(xì)胞產(chǎn)生IL-6,從而促進(jìn)CRP的產(chǎn)生[29]。M A Grandner等在不同種族人群間關(guān)于極端睡眠和CRP升高關(guān)系的研究顯示[30],睡眠時(shí)間與CRP升高有關(guān),長時(shí)間睡眠的發(fā)現(xiàn)是最有力的,CRP和睡眠持續(xù)時(shí)間之間的關(guān)系可以最好地表征為J形。CRP是與人類急性期反應(yīng)(對(duì)炎癥刺激的血漿蛋白形成反應(yīng))相關(guān)的主要標(biāo)志物,一種穩(wěn)定的標(biāo)志物,沒有明顯的晝夜節(jié)律,通過一種涉及IL-6、TNF-α和白細(xì)胞介素105的途徑在肝臟中合成的,已被證明在血管內(nèi)皮的炎癥過程中發(fā)揮作用。一項(xiàng)對(duì)41786名參與者隨訪8年的中國人群關(guān)于睡眠時(shí)間與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)交互作用的前瞻性隊(duì)列研究顯示,炎癥標(biāo)志物的增加還會(huì)損害血糖穩(wěn)定性和β細(xì)胞功能,從而導(dǎo)致腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加[31]。另一個(gè)重要途徑是長時(shí)間的夜間睡眠會(huì)增加食欲素的活性導(dǎo)致高水平的血脂,以低密度脂蛋白(LDL)增加顯著,LDL隨后在動(dòng)脈壁中積聚并激活內(nèi)皮細(xì)胞,從而增加粘附分子的表達(dá),內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生趨化因子,促使單核細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和T細(xì)胞遷移到該部位并開始產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子進(jìn)而增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[29]。

2.2.2 短睡眠時(shí)間導(dǎo)致腦卒中的發(fā)病機(jī)制 睡眠時(shí)間短破壞血壓晝夜節(jié)律和自主神經(jīng)平衡,使夜間血壓升高,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,進(jìn)而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸來增加血管阻力、心輸出量及皮質(zhì)醇水平,這會(huì)進(jìn)一步損害腦組織,加速腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。短睡眠時(shí)間也會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗,從而改變血管內(nèi)皮功能,導(dǎo)致異常的纖維蛋白溶解和全身炎癥,并升高CRP水平和高凝狀態(tài),這往往會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和隨后的腦卒中[32]。Valerio Brunetti等關(guān)于睡眠和腦卒中的研究發(fā)現(xiàn),睡眠時(shí)間短會(huì)引起體重增加,進(jìn)而加劇腦卒中危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)[33]。其機(jī)制是通過褪黑激素分泌減少、饑餓激素增加和瘦素蛋白水平降低,增加食欲,引起體重增加。其中褪黑素(5-甲氧基-N-乙酰丙胺)是一種調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律和睡眠-覺醒周期的松果體激素,影響食欲[34]。瘦素蛋白是一種脂肪細(xì)胞衍生的肽,可激活大腦中的飽腹網(wǎng)絡(luò),是食物攝入和能量消耗的調(diào)節(jié)因子,可抑制食欲[35]。饑餓激素由胃產(chǎn)生,向中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出燃料狀態(tài)的信號(hào),刺激食物攝入[36]。以上研究顯示,短時(shí)間睡眠導(dǎo)致腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加可能的機(jī)制,包括增加血壓和心率、提高交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)、調(diào)節(jié)激素如瘦素和胃饑餓素以控制食欲、增加體重以及影響主要神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激系統(tǒng)的活動(dòng)。

3 特殊類型的睡眠時(shí)間--睡眠剝奪與腦卒中

睡眠是維持健康生活的基本要求,然而,全世界有數(shù)百萬人出現(xiàn)睡眠不足。睡眠剝奪主要是指因環(huán)境或自身原因喪失了生物體正常的睡眠時(shí)間或使得睡眠時(shí)間碎片化,造成個(gè)體多系統(tǒng)、多生理功能異常的一種睡眠不足狀態(tài),睡眠剝奪與心腦血管事件發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[37-39]。睡眠剝奪是腦卒中、冠心病和心血管疾病的潛在獨(dú)立預(yù)測因素[40]。以下是睡眠剝奪導(dǎo)致腦卒中可能的機(jī)制。

3.1 炎癥反應(yīng)

睡眠剝奪可直接導(dǎo)致單核細(xì)胞促炎細(xì)胞因子反應(yīng)的功能改變和促氧化環(huán)境,激活經(jīng)典應(yīng)激反應(yīng),從而導(dǎo)致不良的缺血結(jié)果,在腦卒中的早期階段,可加劇全身缺血后的神經(jīng)炎癥和神經(jīng)變性,增加抑制腦卒中后軸突發(fā)芽的基因表達(dá)[41]。有研究發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)性睡眠剝奪(即夜間部分睡眠剝奪,或多個(gè)夜間的睡眠限制,統(tǒng)計(jì)單個(gè)或多個(gè)夜間的睡眠不足,不包含睡眠碎片的方法[42])會(huì)增加心房機(jī)電(atrial electromechanical delay,AEMD)延遲,增加交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)和氧化反應(yīng)誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)產(chǎn)物,并激活促炎系統(tǒng)。AEMD是心房顫動(dòng)的常見電生理特征,可以非侵入性技術(shù)組織多普勒成像(TDI)進(jìn)行測量[43]。此外,另一項(xiàng)動(dòng)物模型的研究也表明,腦卒中前的睡眠剝奪重新編程了對(duì)損傷的信號(hào)反應(yīng),睡眠剝奪預(yù)處理后,預(yù)處理通常由低于閾值的有害或非有害刺激誘導(dǎo),并對(duì)隨后的缺血損傷產(chǎn)生顯著的腦保護(hù),炎癥反應(yīng)降低,在缺血性腦卒中急性期,睡眠剝奪的持續(xù)時(shí)間和重復(fù)次數(shù)增加會(huì)產(chǎn)生有害影響腦卒中演變和功能恢復(fù)[44]。這均說明,睡眠剝奪可通過激活炎癥反應(yīng)加劇缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 MCH、OX系統(tǒng)及遺傳學(xué)因素

在M Pace等[45]動(dòng)物研究表明,動(dòng)物在發(fā)生缺血性卒中之前,REM睡眠顯著增加,這期間發(fā)現(xiàn)睡眠剝奪對(duì)缺血性腦卒中前的動(dòng)物具有神經(jīng)保護(hù)作用,動(dòng)物發(fā)生缺血性卒中之后REM睡眠顯著減少,缺血性腦卒中與睡眠剝奪的關(guān)系可能與黑色素濃縮激素(melanin concentrating hormone,MCH)和食欲素/下視丘分泌素(orexin/hypocretin,OX)系統(tǒng)基因的表達(dá)相關(guān)。E Cam等[46]關(guān)于腦卒中前睡眠剝奪具有神經(jīng)保護(hù)作用研究發(fā)現(xiàn),睡眠剝奪會(huì)導(dǎo)致睡眠反彈并減少大腦損傷,而睡眠反彈可能與神經(jīng)保護(hù)作用有因果關(guān)系,將卒中前的睡眠剝奪與缺血預(yù)處理進(jìn)行了比較,缺血預(yù)處理通常由低于閾值的有害或非有害刺激誘導(dǎo),并對(duì)隨后的缺血損傷產(chǎn)生顯著的腦保護(hù)。長時(shí)間的清醒,強(qiáng)迫睡眠剝奪后是慢波活動(dòng)睡眠持續(xù)時(shí)間和睡眠強(qiáng)度補(bǔ)償性增加,稱為睡眠反彈。此外,Chun Seng Phua等[47]在動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn),持續(xù)的睡眠剝奪會(huì)使血漿甲狀腺激素降至極低水平,降低對(duì)感染的抵抗力,造成嚴(yán)重的負(fù)能量平衡,并降低大腦功能。多巴胺受體DRD1-4基因DRD2和多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因(DAT)DAT1基因遺傳變異之間的相互作用介導(dǎo)了睡眠剝奪的神經(jīng)行為后果。急性睡眠剝奪可誘導(dǎo)神經(jīng)營養(yǎng)因子(特別是腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子,BDNF)表達(dá)增加,這可用于腦卒中的缺血前/后處理[48-49]。1項(xiàng)綜述建議,睡眠剝奪篩查應(yīng)被視為社區(qū)初級(jí)腦卒中預(yù)防的一部分,需要強(qiáng)調(diào)充足睡眠的重要性[50]。

4 腦卒中后睡眠結(jié)構(gòu)的變化

多項(xiàng)研究[51-53]分析了人類和嚙齒類動(dòng)物腦卒中后的睡眠結(jié)構(gòu)變化,其特征是總睡眠時(shí)間和效率減少,SWS顯著減少、NREM1-3期睡眠增加、喚醒指數(shù)升高以及持續(xù)的睡眠-覺醒障礙[54-57]。Marta Pace等人在動(dòng)物研究中也得到類似的結(jié)果[58]。

SWS破壞可能在腦卒中后的皮層回路可塑性、神經(jīng)保護(hù)和大腦廢物清除、感覺運(yùn)動(dòng)恢復(fù)中發(fā)揮關(guān)鍵作用[59-61]。驅(qū)動(dòng)SWS減少和覺醒增加的潛在病理生理機(jī)制可能與皮質(zhì)下類睡眠結(jié)構(gòu)(如丘腦、海馬體和杏仁核)和白質(zhì)束(如皮質(zhì)脊髓-小腦束)的萎縮有關(guān)[62]。此外,有研究表明,腦卒中后的功能恢復(fù)與神經(jīng)回路的重新映射有關(guān),這種重組通常與嚙齒類動(dòng)物和人類梗死周圍區(qū)域的低頻、高振幅振蕩有關(guān),這些振蕩和SWS相關(guān)[59]。睡眠-覺醒障礙在室周小血管疾病合并腦卒中患者中很常見,可能受到紋狀體和蒼白球等的影響,導(dǎo)致腦卒中后的睡眠結(jié)構(gòu)功能障礙[63]。一項(xiàng)小樣本研究顯示,后循環(huán)型腦卒中患者睡眠-覺醒障礙更加顯著,后循環(huán)向小腦和腦干提供血液,腦干的上升喚醒系統(tǒng)(ascending arousal system,AAS)調(diào)節(jié)睡眠-覺醒開關(guān),導(dǎo)致睡眠時(shí)間的變化,并且小腦的血流量減少可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)活動(dòng)受損,進(jìn)而導(dǎo)致睡眠時(shí)間提前[64]。腦卒中后的睡眠-覺醒障礙與腦卒中嚴(yán)重程度相似[65]。腦卒中康復(fù)過程中睡眠結(jié)構(gòu)的變化是神經(jīng)可塑性的基礎(chǔ),并且可以通過跟蹤睡眠結(jié)構(gòu)的這些變化來監(jiān)測和評(píng)估腦卒中后的功能恢復(fù)[66]。

5 睡眠時(shí)間與腦卒中后情緒障礙的改變

腦卒中患者大多留有殘疾、睡眠障礙和情緒障礙等并發(fā)癥,而在情緒障礙中,腦卒中后焦慮(post-stroke anxiety,PSA)和抑郁(post-stroke depression,PSD)最為常見,患病率為24%～31%[67]。有研究確定了睡眠時(shí)間和抑郁之間的雙向關(guān)系,睡眠時(shí)間短是抑郁癥發(fā)作和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素;相反,抑郁導(dǎo)致睡眠時(shí)間短,與睡眠時(shí)間長無明顯相關(guān)性[68]。另一項(xiàng)針對(duì)老年參與者的研究發(fā)現(xiàn),睡眠時(shí)間短只與男性患者的抑郁有關(guān),但睡眠時(shí)間短與焦慮的關(guān)系不存在性別差異[69]。腦卒中前睡眠時(shí)間短可能是腦卒中后抑郁的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,在腦卒中患者中,睡眠<6 h的患者比睡眠7～8 h的患者更容易患抑郁癥,而睡眠>8 h的患者則不然。Fei Liu等[70]對(duì)15166名腦卒中患者的數(shù)據(jù)研究中發(fā)現(xiàn),在缺血性卒中后3個(gè)月,PSA和PSD的發(fā)生率分別為11.2%和17.6%;與睡眠時(shí)間>7 h的患者相比,睡眠時(shí)間<6 h的患者更容易發(fā)生PSA和PSD,男性和女性之間沒有差異;與>7 h的睡眠時(shí)間相比,短睡眠時(shí)間(<6 h)顯著增加了3個(gè)月時(shí)PSA的風(fēng)險(xiǎn)。此外,睡眠時(shí)間短與大學(xué)生患焦慮和抑郁也有著顯著的相關(guān)性[71]。睡眠時(shí)間短與PSA、PSD之間聯(lián)系的潛在機(jī)制尚不完全清楚。睡眠時(shí)間短可能會(huì)干擾前額葉皮層、前扣帶皮層、杏仁核和紋狀體的功能,從而影響情緒調(diào)節(jié)。它還可以破壞大腦中的獎(jiǎng)賞系統(tǒng),增加皮質(zhì)醇水平,使下丘腦-垂體-腎上腺軸失衡,并通過升高腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素6和C反應(yīng)蛋白水平來加重炎癥反應(yīng)[72]。腦卒中后持續(xù)或惡化的短睡眠時(shí)間可能會(huì)進(jìn)一步干擾功能恢復(fù),從而通過心理社會(huì)機(jī)制增加PSD的風(fēng)險(xiǎn)。另一種可能性是,腦卒中前睡眠時(shí)間短是腦卒中后抑郁的癥狀[73]?？傊?睡眠時(shí)間短可使卒中后PSA和PSD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高。

6 小結(jié)與展望

綜上所述,睡眠時(shí)間與腦卒中在流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制等多方面聯(lián)系密切,形成交互作用關(guān)系。目前,國內(nèi)外科研工作者對(duì)睡眠時(shí)間與腦卒中發(fā)病相關(guān)性的探究仍然存在一定局限性,很多潛在機(jī)制尚未得到科學(xué)的證實(shí),且公眾對(duì)于睡眠時(shí)間的認(rèn)識(shí)缺乏足夠的關(guān)注和重視,忽視了睡眠時(shí)間異常也可以作為高危因素,增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。在未來幾年,研究人員需進(jìn)一步探索睡眠時(shí)間的具體干預(yù)措施,如規(guī)范睡眠時(shí)長,合理分配日、夜間睡眠比例等,使其成為腦卒中潛在的治療策略,為腦卒中防治及預(yù)后提供更有價(jià)值的指導(dǎo)方案。