譚 琳， 周 靜， 邱樂(lè)樂(lè)

作者單位：410000 湖南，長(zhǎng)沙江灣婦產(chǎn)醫(yī)院(譚 琳，邱樂(lè)樂(lè))；231000 合肥，安徽省第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(周 靜)

宮腔粘連是指子宮內(nèi)膜基底層損傷引起的并發(fā)癥，可由人流、診刮、宮腔感染等引起[1]。宮腔粘連可導(dǎo)致子宮腔和(或)宮頸管部分或完全閉塞，進(jìn)而經(jīng)量減少、閉經(jīng)甚至不孕，嚴(yán)重影響女性的生殖健康[2]。宮腔鏡直視下分離切除粘連(transcervical resection adhesion,TCRA)是宮腔粘連最主要、最直接的治療方式，可分為能量電切除和冷刀切除[3]。傳統(tǒng)能量宮腔鏡的電切除由于熱損傷輻射可能會(huì)再次加重子宮內(nèi)膜的損傷，而宮腔鏡冷刀系統(tǒng)因無(wú)電、熱損傷，逐漸受到婦產(chǎn)科醫(yī)師的青睞。本研究觀察2018年1月至2021年12月在我院應(yīng)用“靈寶一體鏡”宮腔鏡系統(tǒng)和HEOS宮腔鏡冷刀系統(tǒng)治療中、重度宮腔粘連的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2018年1月至2021年12月在安徽省第二人民醫(yī)院婦科住院手術(shù)的中重度宮腔粘連患者110例患者的臨床資料，其中65例采用免擴(kuò)宮宮腔鏡冷刀系統(tǒng)(靈寶一體鏡)行粘連分離術(shù)(觀察組)，另45例采用HEOS宮腔鏡冷刀粘連分離術(shù)(對(duì)照組)。本研究宮腔粘連的中重度診斷采用美國(guó)生育協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)宮腔粘連范圍：<1/3為1分，1/3～2/3為2分，>2/3為4分；(2)粘連類型：膜性粘連為1分，膜性與致密之間為2分，致密粘連為4分；(3)月經(jīng)情況：正常為0分，月經(jīng)量減少為2分，閉經(jīng)為4分。Ⅰ級(jí)(輕度)1～4分，Ⅱ級(jí)(中度)5～8分，Ⅲ級(jí)(重度)9～12分[4]。排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變患者。觀察組平均年齡(33.42±4.65)歲，平均宮腔操作次數(shù)(2.15±1.03)次，平均月經(jīng)周期(29.05±7.06)d，其中宮腔粘連中度27例，重度38例。對(duì)照組平均年齡(32.52±4.57)歲，平均宮腔操作次數(shù)(2.45±1.36)次，平均月經(jīng)周期(30.65±8.03)d，其中宮腔粘連中度18例，重度27例。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 于月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)擇期手術(shù)，閉經(jīng)者完善術(shù)前檢查后擇期手術(shù)。圍術(shù)期陰道擦洗2 d，術(shù)前晚和術(shù)前均行陰道沖洗。對(duì)照組術(shù)前2 h陰道放置米索前列醇200 μg軟化宮頸，觀察組不作宮頸軟化處理。

1.2.2 設(shè)備選擇 觀察組使用靈寶一體鏡(購(gòu)自湖南科邁森公司，專利號(hào)2020224720503)。該一體鏡分為2種型號(hào)5Fr和7Fr，外鞘直徑分別為4.9 mm和5.4 mm，見(jiàn)圖1。對(duì)照組選擇HEOS宮腔鏡冷刀系統(tǒng)(購(gòu)自法國(guó)攝普樂(lè)公司，3MM器械大冷刀)。以0.9%生理鹽水作為膨?qū)m液。

?細(xì)節(jié)圖。有兩種型號(hào)選擇，5Fr：4.9 mm鏡具有5Fr器械通道；7Fr：5.4 mm鏡具有7Fr器械通道。?整體圖圖1 靈寶一體鏡圖

1.2.3 手術(shù)步驟 全身麻醉，膀胱截石位，消毒鋪巾后實(shí)施宮腔鏡手術(shù)。觀察組免擴(kuò)宮，置入5Fr/7Fr一體鏡進(jìn)入宮腔，微型手術(shù)剪實(shí)施宮腔粘連分離。對(duì)照組采用擴(kuò)宮棒逐號(hào)擴(kuò)張宮頸，直到10號(hào)，進(jìn)入操作架后，采用3 mm微型手術(shù)剪進(jìn)行宮腔粘連分離。兩組手術(shù)操作步驟相同，從宮頸內(nèi)口開(kāi)始進(jìn)行冷刀“犁田式”宮腔粘連分離術(shù)直至宮底，暴露雙側(cè)輸卵管開(kāi)口，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，術(shù)中操作盡可能一次性達(dá)到完全分離粘連。手術(shù)完成后安置1枚帶銅宮型節(jié)育器(購(gòu)自河南雅康公司)，并注射3 ml透明質(zhì)酸鈉(生產(chǎn)廠家常州百瑞吉公司)至宮腔內(nèi)，以降低術(shù)后再次粘連發(fā)生率。

1.2.4 術(shù)后干預(yù) 手術(shù)后第1天開(kāi)始，服用戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè))(生產(chǎn)廠家北京協(xié)和藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20000031)2 mg，2次/d，連續(xù)用藥21 d；月經(jīng)第16天加服地屈孕酮片(生產(chǎn)廠家荷蘭Abbott Biologicals B.V.，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)HJ20170221)10 mg，2次/d，連續(xù)口服10 d。停藥等到月經(jīng)復(fù)潮，并于行經(jīng)第5天依據(jù)上述用藥方案繼續(xù)治療1個(gè)周期。第2個(gè)周期月經(jīng)干凈后3～7 d返院行宮腔鏡復(fù)查并去除宮內(nèi)節(jié)育器。術(shù)后3個(gè)月，通過(guò)門(mén)診或電話方式定期隨訪并記錄術(shù)后月經(jīng)量及妊娠情況。

1.3觀察指標(biāo) (1)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。(2)于二次宮腔鏡去除宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)評(píng)估術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)情況，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]：治愈，形態(tài)正常，內(nèi)膜非常光滑，清晰看見(jiàn)其兩側(cè)宮角與相應(yīng)輸卵管開(kāi)口部；有效，形態(tài)基本正常，依然存在粘連現(xiàn)象，無(wú)法清晰看見(jiàn)其中一側(cè)宮角與相應(yīng)輸卵管開(kāi)口部；無(wú)效，形態(tài)未發(fā)生明顯改變。(3)月經(jīng)恢復(fù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：治愈，月經(jīng)量完全恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量較術(shù)前增加，但沒(méi)有恢復(fù)完全正常；無(wú)效，月經(jīng)量未產(chǎn)生明顯改變。(4)妊娠成功評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后監(jiān)測(cè)排卵，于排卵后第14天抽血查人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

2.2兩組術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.3兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.4兩組術(shù)后妊娠率比較 觀察組有生育要求52例，妊娠率為69.23%(36/52)。對(duì)照組有生育要求41例，妊娠率為39.02%(16/41)。觀察組術(shù)后妊娠率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.486，P=0.004)。

3 討論

3.1宮腔粘連可分為妊娠相關(guān)刮宮或?qū)m腔鏡手術(shù)后的原發(fā)性粘連，以及粘連松解后再次發(fā)生的繼發(fā)性粘連，可能導(dǎo)致宮腔變形甚至消失。早期流產(chǎn)、診刮術(shù)以及經(jīng)宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤切除、子宮內(nèi)膜息肉切除，都是宮腔粘連的常見(jiàn)原因[6]。宮腔粘連可導(dǎo)致嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜功能障礙，包括月經(jīng)異常和不孕癥，如周期性下腹痛、月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等[7-8]。嚴(yán)重宮腔粘連常伴有子宮內(nèi)膜萎縮，可影響胚胎著床和胎盤(pán)生長(zhǎng)，甚至導(dǎo)致不孕或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。

3.2目前，宮腔粘連的治療缺乏具體指南。已有報(bào)道多種方法可修復(fù)子宮內(nèi)膜損傷和預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，其中最常見(jiàn)、有效的治療策略是TCRA，宮腔鏡治療可在直視下放大和松解粘連組織[9]。研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡下粘連切除可顯著降低宮腔粘連的發(fā)生率，提高妊娠率[10]。然而，術(shù)后結(jié)果可能因粘連的嚴(yán)重程度不同而不同，粘連越嚴(yán)重，分離難度越大，相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也越大，術(shù)后恢復(fù)及妊娠結(jié)局越差。宮腔鏡手術(shù)操作亦會(huì)再次導(dǎo)致宮腔粘連[11]，而采用靈寶一體鏡和HEOS宮腔鏡冷刀粘連分離術(shù)均可避免手術(shù)帶來(lái)的電、熱損傷。

3.3許多研究顯示，臨床普遍采用的TCRA治療后宮腔粘連復(fù)發(fā)率較高，其中輕度宮腔粘連的發(fā)生率為15%～17%，而中重度宮腔粘連的發(fā)生率高達(dá)45%～55%[12-13]?？紤]主要原因是電熱處理是傳統(tǒng)宮腔鏡在宮腔內(nèi)最常應(yīng)用的方式，熱輻射伴隨手術(shù)操作會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層的過(guò)度破壞，難以恢復(fù)，后期需多次進(jìn)行分解粘連術(shù)，對(duì)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)環(huán)境產(chǎn)生持續(xù)嚴(yán)重的影響。電切手術(shù)通過(guò)能量器械電刀對(duì)子宮內(nèi)膜組織產(chǎn)生電、熱作用，會(huì)加劇體內(nèi)殘存子宮內(nèi)膜與相應(yīng)肌層的損傷，對(duì)子宮內(nèi)膜血供產(chǎn)生影響，術(shù)后也容易出現(xiàn)再粘連癥狀，最終影響手術(shù)效果[14]。因此近年冷刀治療宮腔粘連技術(shù)逐步代替了部分傳統(tǒng)的宮腔鏡電切技術(shù)[15]。相關(guān)臨床研究已證實(shí)冷刀切除術(shù)式對(duì)宮腔息肉周邊的內(nèi)膜不產(chǎn)生電、熱損傷，可以有效保護(hù)內(nèi)膜，而傳統(tǒng)電切割對(duì)息肉周邊內(nèi)膜組織可產(chǎn)生損傷，并形成瘢痕化，從而影響月經(jīng)恢復(fù)[16]。本研究采用“冷刀”系統(tǒng)，手術(shù)安全性高，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)。

3.4宮腔粘連傳統(tǒng)能量電切除術(shù)或HEOS宮腔鏡冷刀切除術(shù)均需擴(kuò)張宮頸管直至10號(hào)擴(kuò)宮棒，產(chǎn)生明顯的宮頸機(jī)械性損傷，可能導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全。另有研究發(fā)現(xiàn)宮頸擴(kuò)張時(shí)會(huì)增加宮頸刺激，患者疼痛感加重，提高了迷走神經(jīng)興奮綜合征的發(fā)生率[17]。本研究中觀察組采用的“靈寶一體鏡”為免擴(kuò)宮宮腔鏡冷刀系統(tǒng)，包括5Fr/7Fr兩種型號(hào)，均無(wú)需擴(kuò)張宮頸或僅輕度擴(kuò)張宮頸，使用“冷刀犁田”法分離宮腔粘連，具有免擴(kuò)宮，直視下分離宮腔粘連，無(wú)電、熱損傷等優(yōu)點(diǎn)[18]，最大限度地保護(hù)了子宮內(nèi)膜，輔以術(shù)后促內(nèi)膜生長(zhǎng)治療，可減少宮腔粘連手術(shù)次數(shù)，縮短月經(jīng)恢復(fù)的時(shí)間，有利于保護(hù)患者生育能力[16，19]。另外，與使用傳統(tǒng)宮腔鏡相比，免擴(kuò)宮的“靈寶一體鏡”大大減少了患者的疼痛感，顯著提高了患者的滿意度[4，20]。本研究中觀察組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，妊娠率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但長(zhǎng)期效果仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及增加隨訪時(shí)間加以驗(yàn)證。

綜上所述，與HEOS宮腔鏡冷刀系統(tǒng)相比，免擴(kuò)宮宮腔鏡冷刀系統(tǒng)治療中重度宮腔粘連可最大限度地減少手術(shù)對(duì)患者帶來(lái)的創(chuàng)傷，術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)更好，妊娠率更高，更加貼近微創(chuàng)理念，有進(jìn)一步推廣意義，同時(shí)亦可應(yīng)用于治療其他宮腔疾病。