凌 丹， 趙仁峰， 賴麗琨， 潘春平， 夏秀芳， 梁桂林， 黃丹宸

子宮內(nèi)的良性疾病包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱隔、宮內(nèi)節(jié)育環(huán)嵌頓或殘留、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連、妊娠物殘留、稽留流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)[1]等。針對以上宮內(nèi)良性疾病，傳統(tǒng)的治療模式為宮腔鏡下電切術。宮腔鏡冷刀技術因其沒有傳統(tǒng)電切技術的電、熱損傷，可以更好地保護子宮內(nèi)膜、子宮肌層以及女性的生育能力，被越來越多的醫(yī)師認可[2]。我院婦科自2020年7月20日開展宮腔鏡日間手術以來，所有手術采用宮腔鏡冷刀技術，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2020年7月20日至2022年12月31日在我院宮腔鏡門診就診并接受宮腔鏡冷刀手術的2 159例宮內(nèi)良性疾病患者的臨床資料?；颊吣挲g18～65(35.70±9.30)歲。2 159例患者中，宮腔粘連1 051例，子宮內(nèi)膜息肉701例，子宮黏膜下肌瘤120例，妊娠物宮內(nèi)殘留81例，縱隔子宮72例，宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓、殘留20例，子宮不全縱隔合并宮腔粘連5例，稽留流產(chǎn)5例，CSP 2例，子宮內(nèi)膜增殖癥102例。納入標準：(1)自愿接受宮腔鏡冷刀手術；(2)術后病理提示宮內(nèi)良性病變；(3)年齡18～65歲，無明顯心肺疾病；(4)患者術后不能獨居，需有成人陪護；(5)完整的住院資料，特別是手術方法記錄清楚；(6)所有宮腔鏡手術由高年資(3年以上)的主治醫(yī)師以上職稱、具備相應級別手術操作資質的醫(yī)師完成。排除標準：(1)術后居住環(huán)境差，如潮濕陰暗、通風不暢等；(2)有不穩(wěn)定型癲癇、嚴重精神病或者依從性低的患者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批號Z20210493)。

1.2宮腔鏡冷刀(微型冷刀和巨型冷刀)手術方法

1.2.1 術前準備 月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)不同房，閉經(jīng)者需要排除妊娠。術前化驗：血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、血糖、電解質、凝血功能、免疫四項(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病和梅毒)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、支原體、衣原體、淋球菌等。術前檢查：常規(guī)行胸片、心電圖、子宮二維或者三維B超檢查。若術前化驗或檢查出現(xiàn)以下異常，則暫緩日間手術：(1)血色素<70 g/L；(2)血小板<100×109/L；(3)凝血酶原時間(prothrombin time,PT)延長3 s，活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)延長8 s以上或纖維蛋白原<2 g/L；(4)血鉀<3 mmol/L；(5)血鈉<130 mmo1/L；(6)心動過緩<50次/min，室上速>130次/min，Ⅱ度以上房室傳導阻滯等。無間苯三酚(南京恒生制藥有限公司，國藥準字H20046766)禁忌者，使用巨型冷刀(靈寶Z鏡)者，手術前15～30 min靜滴80 mg間苯三酚軟化宮頸。

1.2.2 手術設備及器械 (1)微型冷刀：采用湖南省科邁森公司的宮腔鏡冷刀操作系統(tǒng)，外鞘4.9 mm靈寶一體鏡，配有1.5 mm(4.5Fr)硬式剪刀、電凝棒(無需擴宮，診斷和治療同時進行)。見圖1。適應證：①不全流產(chǎn)或胎盤殘留(直徑<1.5 cm者最佳)；②子宮黏膜下肌瘤(直徑<1.5 cm者最佳)；③子宮內(nèi)膜息肉(直徑<1.5 cm)；④宮腔粘連分離術(最具有優(yōu)勢)；⑤宮內(nèi)節(jié)育器殘留或嵌頓；⑥縱隔子宮；⑦所有的宮腔鏡診斷+內(nèi)膜活檢。(2)巨型冷刀：采用湖南省科邁森公司的宮腔鏡冷刀操作系統(tǒng)，外鞘6.8 mm的靈寶Z鏡，配有3 mm(9Fr)硬式剪刀(需擴張到7～7.5號擴張棒，直視下進行手術)；湖南科邁森公司生產(chǎn)的4K醫(yī)用內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)。見圖2。適應證：①直徑≥1.5 cm的子宮內(nèi)膜息肉；②直徑≥1.5 cm不全流產(chǎn)或胎盤殘留(子宮小于孕65 d時適應證最佳)；③子宮黏膜下肌瘤(≥1.5 cm)；④宮腔粘連(微型冷刀使用不熟練者)；⑤深陷子宮肌層的宮內(nèi)節(jié)育器殘留或嵌頓；⑥隔板寬且深的縱隔子宮；⑦CSP[術前給予高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU)或介入治療最佳]；⑧稽留流產(chǎn)。

圖1 微型冷刀圖

圖2 巨型冷刀圖

1.2.3 手術方法 采用靜脈全身麻醉。生理鹽水持續(xù)灌流膨宮，流速200～300 ml/min，膨宮壓力100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，必要時術中超聲監(jiān)護。(1)宮腔粘連：采用美國生育協(xié)會(American Fertility Society，AFS)宮腔粘連評分分度標準[3]；使用微型冷刀(靈寶一體鏡)5Fr單關節(jié)剪刀。參照文獻[4-5]行“犁田法”和“撐開法”分離宮腔粘連。AFS 8分及重度宮腔粘連者，術后第1個月、4個月復查宮腔鏡；AFS 8分以下的宮腔粘連者，術后第3個月復查宮腔鏡。(2)子宮內(nèi)膜息肉：直徑<1.5 mm的息肉采用微型冷刀(靈寶一體鏡)配合5Fr雙關節(jié)勺型鉗，多發(fā)息肉者在勺型鉗摘除宮腔息肉后，配合人流負壓吸引器低負壓0.02 MPa從宮腔吸引。直徑≥1.5 mm的息肉采用巨型冷刀(靈寶Z鏡)配合9Fr的雙關節(jié)勺型鉗直接鉗夾摘除。(3)子宮黏膜下肌瘤：0型且直徑<3 cm的子宮黏膜下肌瘤，用巨型冷刀(靈寶Z鏡)9Fr彎頭剪刀直接剪斷肌瘤蒂部，然后用9Fr抓鉗在宮腔鏡直視下直接取出肌瘤或者在宮腔鏡直視下用9Fr單關節(jié)剪刀把肌瘤分成3～4塊后再用9Fr抓鉗分別取出。0型且直徑≥3 cm的子宮黏膜下肌瘤，先用巨型冷刀(靈寶Z鏡)單關節(jié)剪刀，根據(jù)肌瘤大小將之剪開為4～5塊后再分塊取出。Ⅰ、Ⅱ型的子宮黏膜下肌瘤，B超監(jiān)護下采用“剪-抓-拉”的方法，先用巨型冷刀(靈寶Z鏡)單關節(jié)剪刀剪開肌瘤表面包膜后，用彎頭剪刀充分游離肌瘤與假包膜之間的間隙，再將肌瘤分為2～5塊，抓鉗分塊取出。必要時球囊壓迫創(chuàng)面止血。(4)妊娠物宮內(nèi)殘留：子宮大小在孕2個月的患者，在宮腔鏡直視下用巨型冷刀(靈寶Z鏡)雙關節(jié)勺型鉗精準摘除殘留妊娠物。對于合并動靜脈瘺的胚物殘留病例，視患者具體情況，在宮腔鏡手術前予戊酸雌二醇片(補佳樂)、米非司酮、促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone,GnRH-a)、五加生化膠囊、HIFU或者期待治療等進行預處理。(5)子宮縱隔：視術前子宮三維彩超中宮底外形、縱隔的寬度和厚度的不同，分別采用微型冷刀(靈寶一體鏡)5Fr或者巨型冷刀(靈寶Z鏡)9Fr雙關節(jié)剪刀，通過“標記法”直接剪開縱隔至宮底部淺肌層表面，然后降低膨宮壓力到80 mmHg，用其配備的雙極電凝棒對創(chuàng)面表面的動脈出血點進行精準電凝[6]。子宮縱隔切開術在術中超聲監(jiān)護下，保證宮底殘余肌層厚度為1～1.5 cm。(6)宮內(nèi)節(jié)育環(huán)嵌頓或殘留：采用巨型冷刀(靈寶Z鏡)的9Fr雙關節(jié)抓鉗，在宮腔鏡直視下夾持殘留或者嵌頓的節(jié)育器。(7)稽留流產(chǎn)：術前排除禁忌證后，給予戊酸雌二醇片(補佳樂)3 mg，2次/d，口服1～3 d后(需要簽署超處方同意書)，先用微型冷刀(靈寶一體鏡)定位妊娠物，然后用7號吸引管，在負壓0.04～0.05 MPa精準吸引宮腔妊娠物，最后在宮腔鏡直視下用巨型冷刀(靈寶Z鏡)雙關節(jié)勺型鉗摘除殘留妊娠物。(8)CSP(Ⅰ～Ⅱ型)：如果血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)明顯高于正常值，術前預處理[個體化口服米非司酮、肌肉注射甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)或者超聲聚焦治療等][7]，術中進行B超監(jiān)護，對于沒有機化的妊娠物，先用7號吸管在負壓0.04～0.05 MPa情況下吸除切口處的妊娠物，然后在宮腔鏡直視下用巨型冷刀(靈寶Z鏡)的3 mm雙關節(jié)勺型鉗摘除殘留的妊娠物，必要時B超監(jiān)護下球囊壓迫創(chuàng)面止血，6～8 h后取出。對于機化的、陳舊的CSP，在宮腔鏡直視下用巨型冷刀(靈寶Z鏡)的9Fr雙關節(jié)勺型鉗摘除。

1.2.4 術后處理 對于中度或重度宮腔粘連患者，排除藥物禁忌證(肝腎功能和乳腺B超無明顯異常情況下)，給予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復合包裝(Abbott Healthcare Products B.V，批號H20150345)人工周期治療，促進子宮內(nèi)膜生長[8]。對于子宮內(nèi)膜息肉患者，根據(jù)年齡、生育需求等個體不同，術后給予后半周期孕激素撤退治療、復方口服避孕藥(combined oral contraceptive,COC)或宮腔放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)[9]。對于CSP患者，術后至少每周抽血檢測一次hCG，直到正常為止。對于稽留流產(chǎn)患者，術后常規(guī)給予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復合包裝人工周期治療，促進子宮內(nèi)膜生長。對于子宮縱隔患者，術后是否需要雌激素治療取決于患者宮腔子宮內(nèi)膜的情況[10]。

2 結果

2.1患者臨床資料 本研究中，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉冷刀摘除701例，無一例出現(xiàn)手術并發(fā)癥。子宮黏膜下肌瘤0型54例，直徑均<5 cm；Ⅰ型59例，直徑均<4 cm；Ⅱ型7例，直徑均<2 cm。妊娠物宮內(nèi)殘留患者81例，子宮大小在孕8周內(nèi)。2例CSP均為直徑<3 cm Ⅰ～Ⅱ型CSP?；袅鳟a(chǎn)患者5例，子宮大小在孕8周內(nèi)。20例宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓、殘留的病例，節(jié)育環(huán)經(jīng)術前子宮三維和術中均證實在宮內(nèi)或者部分嵌頓、殘留在子宮肌層。見表1。

2.2手術次數(shù)及術后出血情況 2 159例宮腔鏡日間手術中，1例因絕經(jīng)合并子宮內(nèi)膜息肉，宮腔中下端完全粘連，手術時間超過60 min，為預防水中毒發(fā)生，采取分次手術。2例Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤，瘤體直徑超過4 cm，因手術時間達60 min，采取分次手術。其余患者均一次成功實施冷刀手術，一次性手術成功率為99.86%(2 156/2 159)。所有日間手術患者，術后出血量0～10 ml，除1例患者因輕度水中毒、2例患者因子宮穿孔留夜觀察外，其余患者經(jīng)術后觀察1～6 h于手術當天出院。

2.3術后妊娠率與并發(fā)癥發(fā)生情況 本研究中對80例有生育需求(患者卵巢功能正常、男方精液正常)的中、重度宮腔粘連術后患者進行隨訪至2022年12月31日。80例中已有38例患者妊娠，術后妊娠率為47.50%。2 159例宮腔鏡日間手術患者中，1例子宮不全縱隔切開的患者，術中出現(xiàn)輕度水中毒，經(jīng)積極對癥處理后痊愈出院；1例子宮縱隔術后1周出現(xiàn)術后大出血，住院治療后治愈；1例直徑>3 cm的Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤患者，因肌瘤貫穿子宮前后壁，術后2個月復查，發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，經(jīng)粘連分離后復查子宮三維B超未見粘連復發(fā)；1例宮腔重度粘連患者，宮腔粘連分離術中引起右側宮角穿孔，經(jīng)縮宮素和垂體后葉素處理，無明顯后遺癥；1例絕經(jīng)10年、外院取環(huán)失敗的患者，術中誤入前次手術假道引起子宮穿孔，經(jīng)縮宮素和垂體后葉素處理痊愈出院，手術并發(fā)癥發(fā)生率為0.23%(5/2 159)。手術方式、手術時間和并發(fā)癥發(fā)生情況見表1。

表1 2 159例患者的手術方式、手術時間和并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

3.1宮腔鏡手術在20世紀70年代應用于臨床，開始僅應用于輸卵管絕育，隨著宮腔鏡手術設備和器械的開發(fā)、利用以及手術技巧的日臻成熟，宮腔鏡的手術適應證不斷拓寬，被譽為微創(chuàng)手術的典范，成為婦科手術的四大基石之一[10]。宮腔鏡電切技術(即“熱刀”)，在以往的宮腔鏡手術中發(fā)揮著重要作用，它在子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮黏膜下肌瘤、子宮縱隔組織切除的同時可以電凝止血。但“熱刀”所產(chǎn)生的電、熱輻射對病變周圍的正常子宮內(nèi)膜造成損傷，可引起焦痂、壞死，造成炎性肉芽組織的增生，增加術后粘連的概率[11]。且大部分電切手術需要擴宮到10號擴張棒方可置入電切鏡，對于宮腔下段和宮頸管粘連的患者，稍有不慎，極易造成子宮穿孔。對于婦科宮腔鏡入門者，學習曲線偏長。

3.2子宮是孕育胚胎的宮殿，孕育生命的土壤——子宮內(nèi)膜“寸土寸金”，子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜的容受性與受精卵的著床密切相關，因此在宮腔鏡治療的過程中，要盡可能地保護子宮內(nèi)膜和肌層。研究發(fā)現(xiàn)在宮腔粘連手術中，與電切組相比，宮腔鏡冷刀組子宮內(nèi)膜上皮化和厚度增加的效果更明顯，這表明冷刀分離對宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜影響較小，可有效改善月經(jīng)流量和療效，更有效地促進子宮內(nèi)膜生長[12]。冷刀操作時沒有電、熱損傷，能減少炎性因子的滲出，進而減少宮腔粘連的發(fā)生，因而得到越來越多醫(yī)師的認可和推崇[13]。徐大寶等率先在宮腔粘連患者的手術中應用微型冷刀(靈寶一體鏡)進行“冷刀犁田法”“撐開法”，取得了可喜的成果，且微型冷刀無需擴宮，可直視下進入宮腔，大大降低了宮腔粘連手術中盲目探宮、擴宮引起的子宮穿孔的風險[4-5]。近年來宮腔鏡冷刀技術不但在宮腔粘連，還在子宮黏膜下肌瘤、子宮縱隔、T型子宮、妊娠物宮內(nèi)殘留等治療中取得顯著效果[14-17]。

3.3宮腔鏡冷刀技術在日間手術中的可行性：日間手術是指患者入院、手術、術后短暫觀察、恢復和出院是在1～2個工作日內(nèi)完成，是一種安全可靠的手術模式，但應排除門診手術和急診手術[18]。開展日間手術，優(yōu)化住院流程，簡化相關檢查，患者在門診完成部分術前檢查及評估后，當天可安排住院，術后24 h內(nèi)出院，有效緩解患者“一床難求”和手術安排等候時間過久等問題，在保障醫(yī)療質量的前提下提升服務品質。

3.4越來越多的研究表明，與傳統(tǒng)宮腔鏡電切技術相比較，宮腔鏡冷剪技術的宮腔粘連復發(fā)率低、術中出血量少、手術時間短、術后月經(jīng)量增多，差異有統(tǒng)計學意義[19]。筆者對80例有生育需求(患者卵巢功能正常、男方精液正常)的中、重度宮腔粘連患者進行術后隨訪，截至2022年12月31日，已有38例患者妊娠，術后妊娠率為47.50%。

3.5宮腔鏡冷刀技術一次性手術成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低。我院2 159例日間手術患者中，僅3例需要分次手術，1例為絕經(jīng)合并子宮內(nèi)膜息肉患者，宮腔中下段完全粘連，另外2例是直徑超過4 cm的Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤患者。宮腔鏡冷刀手術一次性手術成功率高達99.86%。出現(xiàn)手術并發(fā)癥僅5例(0.23%)，分別為水中毒、術后大出血、宮腔粘連、子宮穿孔等，均經(jīng)積極治療后痊愈出院。

3.6宮腔鏡冷刀手術時間短，用生理鹽水膨宮，減少水中毒發(fā)生的概率。無電、熱損傷、減少對子宮內(nèi)膜的損傷，患者術后恢復快，故在嚴格把握手術適應證的情況下，剔除嚴重的內(nèi)外科合并癥，完全可以采用日間手術的模式。我院2017年底引進宮腔鏡冷刀技術，由長期從事婦產(chǎn)科工作且有腹腔鏡手術基礎的術者，在嚴格把握日間手術適應證和禁忌證后，經(jīng)過不斷探索順利完成上述宮腔鏡手術。所有日間手術患者，術后出血量0～10 ml，除1例患者因輕度水中毒、2例患者因子宮穿孔留夜觀察外，其余患者均經(jīng)術后觀察1～6 h于手術當天出院。我院的2 159例宮腔鏡日間手術病種，涵蓋了傳統(tǒng)宮腔鏡電外科手術的大部分疾病，表明了宮腔鏡冷刀手術可以取代絕大部分傳統(tǒng)的宮腔鏡電外科手術。

總之，宮腔鏡冷刀技術具有學習曲線短、安全、高效、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在嚴格把握手術適應證的情況下，大部分宮內(nèi)良性疾病可采用日間手術治療的模式。