王素賢 許惠勇

醫(yī)院病案為記錄患者就診狀況的檔案，指醫(yī)護人員用影像、符號、文字、圖片等方式記錄患者診療狀況和疾病表現(xiàn)的檔案，而病案首頁則為記錄患者診療狀況和個人信息的重要單據(jù)[1]，此為總結(jié)整個病歷最為重要的信息，是否規(guī)范填寫病案首頁可直接反映醫(yī)院管理狀況。所以，醫(yī)生需完整、規(guī)范、真實、客觀地填寫病案首頁信息，確保醫(yī)療質(zhì)量和救治準(zhǔn)確性和及時性[2]。目前醫(yī)院使用頻率較高的疾病管理分類法即《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》[3]，此為確保醫(yī)院開展統(tǒng)計工作和管理的基礎(chǔ)，但受醫(yī)護人員操作錯誤、系統(tǒng)建設(shè)不全面等多因素影響，醫(yī)護人員在實際工作中往往會出現(xiàn)病案首頁編碼錯誤的狀況，嚴(yán)重影響疾病分類和治療，直接影響醫(yī)療活動的順利實施[4]。因此，重視醫(yī)院病案首頁的正確書寫，確保首頁編碼正確具有必要性和迫切性?，F(xiàn)本研究就2021年上半年廈門市第五醫(yī)院15 670份病案做出分析，探討醫(yī)院病案首頁中主要診斷編碼錯誤的原因及其對策，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—6月廈門市第五醫(yī)院15 670份病案作為研究對象。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實施。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷記錄完整、仔細(xì)；（2）均為廈門市第五醫(yī)院就診患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病案缺損頁碼等；（2）中途到院就診者；（3）轉(zhuǎn)院接受治療者。

1.2 方法

整理分析各病案，按照ICD-10分類編碼原則和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院病歷書寫指導(dǎo)教學(xué)指南（2021年版）》[4]中病案書寫規(guī)則，采用人工質(zhì)控和首頁質(zhì)控軟件系統(tǒng)分析各病案首頁書寫狀況和疾病診斷編碼選擇等，本研究中，若患者患≥1種疾病時，選擇住院時間最長、對身體危害最大、耗費最多醫(yī)療資源的診斷作為主要診斷。整理錯誤主要診斷編碼，并分析原因。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病案首頁中主要診斷編碼錯誤類型分析

此次所分析15 670份病案中，共1 410份病案首頁中主要診斷編碼錯誤（9.00%），其中包含選擇主要、次要診斷錯誤29.01%、疑難診斷編碼錯誤21.99%、合并癥未編碼20.00%、未按病理報告編碼12.98%、未引用合并編碼10.00%、其他6.03%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 病案首頁中主要診斷編碼錯誤類型分析

2.2 病案首頁中主要診斷編碼錯誤原因分析

分析病案首頁中主要診斷編碼錯誤原因，主要為未依據(jù)ICD-10編碼原則（17.97%）、醫(yī)師書寫不規(guī)范（17.87%）、醫(yī)師書寫錯誤（17.80%），見表2。

表2 病案首頁中主要診斷編碼錯誤原因分析

2.3 病案首頁中主要診斷編碼錯誤科室分布狀況分析

本次分析，病案首頁中主要診斷編碼錯誤科室分布主要為腫瘤內(nèi)科（15.96%）、心血管內(nèi)科（13.97%）、婦科（11.99%）、骨科（10.00%）、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（8.99%），手足外科（7.02%），見表3。

表3 病案首頁中主要診斷編碼錯誤科室分布狀況分析

3 討論

3.1 醫(yī)院病案首頁疾病診斷編碼錯誤類型和原因分析

醫(yī)院各患者病案首頁包含患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。此為醫(yī)院進行有效和準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療管理的主要原始信息，所以，加強完整化、規(guī)范化書寫病案首頁則非常重要[5]。因目前臨床缺乏醫(yī)療工作人員，且現(xiàn)有醫(yī)療工作者工作量非常大等，病案首頁書寫質(zhì)量和效率受到影響，此外因病案編碼人員缺乏臨床疾病知識，往往在書寫病案首頁過程中會出現(xiàn)編碼錯誤的狀況[6]，進而影響醫(yī)院各項研究和疾病診斷的準(zhǔn)確性、及時性。

此次所分析15 670份病案中（2021年上半年各科室病案），共1 410份病案首頁主要診斷編碼錯誤（9.00%），其中包含選擇主要診斷錯誤29.01%、疑難診斷編碼錯誤21.99%、合并癥未編碼20.00%、未按病理報告編碼12.98%、未引用合并編碼10.00%、其他6.03%，通過全面且細(xì)致的分析，病案首頁主要診斷錯誤編碼后發(fā)現(xiàn)，造成病案首頁主要診斷編碼錯誤的主要類型為其中包含選擇主要診斷錯誤、疑難診斷編碼錯誤、合并癥未編碼、未按病理報告編碼、未引用合并編碼和其他原因，本研究結(jié)果顯示，病案首頁疾病編碼錯誤原因，主要為未依據(jù)ICD-10編碼原則（17.97%）、醫(yī)師書寫不規(guī)范（17.87%）、醫(yī)師書寫錯誤（17.80%）。分析原因：（1）臨床醫(yī)師缺乏對疾病知識和疾病編碼的了解和掌握，因科室患者較多、科室工作任務(wù)繁忙等問題存在，醫(yī)院病案科平日接受有關(guān)病案首頁記錄和臨床疾病知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)機會非常少，各醫(yī)師缺乏對疾病知識的掌握，填寫病案首頁疾病主要診斷編碼的意識較為薄弱[7]，導(dǎo)致描述疾病主要診斷編碼出現(xiàn)錯誤。（2）醫(yī)院病案科編碼人員存在技術(shù)參差不齊的狀況，個別編碼人員缺乏對疾病主要診斷編碼的判斷力，甚至在工作過程中高度依賴計算機中所提供的分類編碼[8-9]，造成出現(xiàn)遺漏編碼和錯誤編碼的狀況。（3）各編碼人員缺乏工作責(zé)任心，甚至部分編碼人員缺乏臨床知識，不了解疾病解剖部位，缺乏了解疾病治療方式等，未對其狀況作出詳細(xì)分析，且未對所選擇和填寫的編碼作出核對，無法用編碼將患者疾病和實際治療狀況準(zhǔn)確表達出[10]。（4）醫(yī)院病案科編碼人員對自身工作缺乏自查意識。（5）缺乏信息系統(tǒng)的優(yōu)化。（6）醫(yī)院病案科各工作人員在相應(yīng)時間內(nèi)未相對固定科別編碼，不熟悉?？凭幋a，尤其是低年資編碼人員往往負(fù)責(zé)較為簡單的病歷編碼，缺乏對疑難雜癥疾病的病歷首頁編碼工作經(jīng)驗[11]。（7）醫(yī)院病案科編碼人員平日未合理分配編碼時間，直至月初需上報相應(yīng)資料和數(shù)據(jù)時，則出現(xiàn)扎堆編碼的狀況，甚至趕時間編碼，則會造成編碼質(zhì)量較低的狀況。（8）醫(yī)院對病案科編碼工作人員缺乏相關(guān)編碼考核獎懲制度。（9）醫(yī)院病案科工作人員少，缺乏專業(yè)編碼人員，現(xiàn)有工作人員的工作量非常大，即使發(fā)現(xiàn)病案編碼存在問題，也無法及時或隨時與臨床相應(yīng)科室取得溝通，并做出改正。此外，本研究結(jié)果還顯示，病案首頁疾病編碼錯誤的科室分布主要為腫瘤內(nèi)科（15.96%）、心血管內(nèi)科（13.97%）、婦科（11.99%）、骨科（10.00%）、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（8.99%）、手足外科（7.02%），根據(jù)筆者自身工作經(jīng)驗分析，造成此狀況的原因可能為此類科室患者會合并多種疾病，導(dǎo)致編碼人員在選擇主要診斷和次要診斷上出現(xiàn)誤差，進而出現(xiàn)病案首頁編碼錯誤的狀況。就目前來看，此點也與編碼人員自身工作經(jīng)驗和編碼工作能力有直接性關(guān)系，若想改善此點，也需加大各編碼人員的工作能力培訓(xùn)，此文的研究結(jié)果為臨床后期病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。

3.2 醫(yī)院病案首頁主要診斷編碼錯誤糾正主要策略

3.2.1 加強培訓(xùn)各醫(yī)師的病案書寫能力

醫(yī)院各科室每月需定期開展1次病案首頁書寫培訓(xùn)，就各科室所存在的問題，也可利用晨會時間，用圖片、PPT等方式，具體講解患者診斷信息、基本狀況、手術(shù)信息書寫方式[12]，普及注意事項、疾病分類知識要點、書寫要點等，讓各工作人員明確病案首頁疾病診斷編碼書寫錯誤所帶來的影響，提升各工作人員的責(zé)任心和書寫病案首頁疾病診斷編碼的重視度，讓其可更為完整、規(guī)范地填寫病案首頁，進而提升病案首頁疾病書寫規(guī)范性和準(zhǔn)確性。

3.2.2 加強培訓(xùn)編碼人員專業(yè)知識

合理、系統(tǒng)地培訓(xùn)各編碼人員相關(guān)知識，如專業(yè)編碼知識，增強其自身工作能力，并讓其一定程度上掌握臨床專業(yè)知識，確保所選擇的主要診斷指標(biāo)正確[13]。每月實施1次病案編碼主題培訓(xùn)，讓病案科各編碼人員掌握疾病主要診斷、疾病名稱、疾病類型等，查閱其病程、病史等資料，重視與醫(yī)院各科室之間的交流溝通，準(zhǔn)確掌握患者病情和病因，并按照ICD-10標(biāo)準(zhǔn)編碼[14-15]，確保編碼的朱期內(nèi)性，完成編碼后需及時核對并檢查，確保錯誤可及時糾正，進而降低主要診斷編碼和次要診斷編碼選擇錯誤率。

3.2.3 醫(yī)院需為工作人員提供ICD-10規(guī)范學(xué)習(xí)系統(tǒng)

建立并完整ICD-10編碼學(xué)習(xí)系統(tǒng)，讓其可隨時學(xué)習(xí)、隨時查閱，為編碼人員工作提供便利，確保病案首頁編碼的準(zhǔn)確性。

3.2.4 對專項質(zhì)控做出進一步加強處理

加強專項質(zhì)控病案首頁主要診斷編碼，要求各工作人員每月上報編碼任務(wù)前需自行核查一遍，再由科內(nèi)交叉檢查、質(zhì)控，醫(yī)院定期開辦有關(guān)病案書寫規(guī)范的質(zhì)控會議，及時分析所出現(xiàn)的問題，并針對性提出改正措施。

3.2.5 完善信息系統(tǒng)的提醒功能

與系統(tǒng)工程師進行溝通，進一步完善系統(tǒng)中編碼內(nèi)容，并設(shè)置提醒功能，針對存在性別區(qū)分的編碼和無法作為主要診斷的編碼均需設(shè)置提醒功能。

3.2.6 每日需規(guī)定編碼員及時完成任務(wù)

科室相應(yīng)負(fù)責(zé)人需定期檢查，如每周檢查。同時，可將各編碼員分配至各臨床科室溝通交流，每間隔3個月時輪換科室，此不僅可加大編碼人員對各科室編碼的熟悉度，也可進一步控制編碼錯誤率。

綜上，現(xiàn)醫(yī)院病案首頁所存在的缺陷仍然較多，而編碼人員掌握相關(guān)疾病知識不足和自身編碼技能為導(dǎo)致醫(yī)院病案首頁診斷編碼錯誤的主要因素，因此，需進一步加強各工作人員的工作技能，并督促其持續(xù)學(xué)習(xí)，提升各工作人員的積極性和責(zé)任心，達到提升醫(yī)院病案首頁診斷編碼正確性的目的。