盧 瑤 張淑燕 王 強(qiáng) 密忠祥

1.中國(guó)康復(fù)研究中心 北京博愛(ài)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心 北京博愛(ài)醫(yī)院，北京 100068；3.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京 100068

自20 世紀(jì)80 年代初引入現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理念至今，我國(guó)康復(fù)醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展壯大，初步形成了康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系[1]。但由于起步較晚，我國(guó)康復(fù)醫(yī)療資源仍存在總量不足、分布不均、發(fā)展不平衡、專業(yè)人才匱乏等問(wèn)題[2]，亟須加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，創(chuàng)新康復(fù)服務(wù)模式，而建設(shè)康復(fù)醫(yī)聯(lián)體是解決這些問(wèn)題的一種嘗試。本文闡述了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策背景，探討了通過(guò)建立康復(fù)醫(yī)聯(lián)體，構(gòu)建分級(jí)診療格局，在醫(yī)療、教學(xué)等方面開(kāi)展合作，提升基層康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，為患者提供更好的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的時(shí)代意義。

1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策背景

2016 年10 月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，對(duì)推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)做出全面部署。綱要提出，“全面建立成熟完善的分級(jí)診療制度。完善醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)院集團(tuán)等多種分工協(xié)作模式，提高服務(wù)體系整體績(jī)效”[3]。2017 年1 月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》。改革的重點(diǎn)任務(wù)之一：“建立科學(xué)合理的分級(jí)診療制度，推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序。鼓勵(lì)打破行政區(qū)域限制，推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，與醫(yī)保、遠(yuǎn)程醫(yī)療等相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源有機(jī)結(jié)合、上下貫通?！盵4]同年4 月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》。意見(jiàn)提出，“全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)，三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用。所有二級(jí)公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。利用三級(jí)公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等手段，發(fā)揮對(duì)基層的技術(shù)輻射和帶動(dòng)作用”[5]。建設(shè)和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，是推進(jìn)分級(jí)診療的重要抓手[6-7]，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，提升基層服務(wù)能力，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、便利的醫(yī)療服務(wù)，更好地滿足群眾看病就醫(yī)的需求[5]。

2 建設(shè)康復(fù)醫(yī)聯(lián)體的時(shí)代意義

2016 年，習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)，“為老年人提供連續(xù)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)，努力實(shí)現(xiàn)殘疾人‘人人享有康復(fù)服務(wù)’的目標(biāo)”[8]。中國(guó)殘聯(lián)主席張海迪指出，“康復(fù)是殘疾人迫切的需求”[9]。我國(guó)有8 500 萬(wàn)殘疾人[10]，4 000 多萬(wàn)失能和半失能老年人[11]，以及各種先天、后天因素導(dǎo)致功能障礙的患者亟需康復(fù)。隨著傷殘人群數(shù)量的持續(xù)增多和人口老齡化程度不斷加深，對(duì)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的需求急速增長(zhǎng)[12]。

當(dāng)前，制約我國(guó)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的主要矛盾仍然是服務(wù)供給能力（不足）與人民群眾日益增長(zhǎng)的服務(wù)需求之間的矛盾[2]。主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：一是康復(fù)醫(yī)療資源總量不足，且發(fā)展不平衡不充分；二是我國(guó)康復(fù)科室建設(shè)及康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系相對(duì)滯后，尤其是二級(jí)及以下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科室建設(shè)不規(guī)范、服務(wù)能力明顯不足；三是康復(fù)患者在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診渠道不暢通[2，13-15]，不利于分級(jí)診療實(shí)施，不利于優(yōu)質(zhì)康復(fù)資源整合與疑難病診治，也不利于建立有效的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系。

因此，推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，構(gòu)建由康復(fù)機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同組成的康復(fù)醫(yī)聯(lián)體，是加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的重要手段。同時(shí)要?jiǎng)?chuàng)新康復(fù)服務(wù)模式，優(yōu)化資源配置，提高康復(fù)資源整體利用效率，促進(jìn)康復(fù)醫(yī)療資源下沉，提升基層康復(fù)服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)康復(fù)醫(yī)療資源上下貫通，為有康復(fù)需求的人們提供高質(zhì)量、同質(zhì)化康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

3 建設(shè)康復(fù)醫(yī)聯(lián)體的具體實(shí)踐

2018 年10 月，在中國(guó)殘聯(lián)、北京市衛(wèi)生健康委的支持下，中國(guó)康復(fù)研究中心牽頭成立了“中康醫(yī)聯(lián)體”，由中國(guó)康復(fù)研究中心作為核心單位，聯(lián)合中國(guó)殘聯(lián)省級(jí)康復(fù)中心、全國(guó)二級(jí)以上康復(fù)醫(yī)院及綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科組建而成。首批成員單位66 家，其中殘聯(lián)系統(tǒng)31 家，北京市15 家，外省市20 家，覆蓋全國(guó)30 個(gè)省、42 個(gè)城市，初步形成了輻射全國(guó)的康復(fù)醫(yī)聯(lián)體模式。

3.1 中康醫(yī)聯(lián)體的體制和運(yùn)行機(jī)制

醫(yī)聯(lián)體（全稱“醫(yī)療聯(lián)合體”）是指不同類型、層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合起來(lái)，通過(guò)橫向或縱向的資源整合方式組成的利益共同體[16-17]。根據(jù)其組建形式，大致分為四種類型，即城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)療共同體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)[18-19]。中康醫(yī)聯(lián)體以核心單位中國(guó)康復(fù)研究中心優(yōu)勢(shì)康復(fù)資源及技術(shù)力量為支撐，以?？茀f(xié)作為紐帶，面向分布在全國(guó)各地甚至偏遠(yuǎn)地區(qū)的成員單位開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、學(xué)科幫扶、教學(xué)查房、進(jìn)修培訓(xùn)等多方面工作。因此，中康醫(yī)聯(lián)體實(shí)質(zhì)是“跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟+遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作”，通過(guò)縱向資源整合方式組成的康復(fù)醫(yī)療聯(lián)合體[20]。

為加強(qiáng)組織管理，中康醫(yī)聯(lián)體設(shè)立了領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂總體發(fā)展規(guī)劃；制訂了章程，規(guī)定核心單位與成員單位的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；建立了醫(yī)聯(lián)體聯(lián)席會(huì)議制度，由核心單位組織召開(kāi)；專設(shè)了醫(yī)聯(lián)體辦公室，配備專人負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體工作的對(duì)接和日常工作，保證醫(yī)聯(lián)體工作平穩(wěn)有序開(kāi)展。

3.2 初步構(gòu)建分級(jí)診療格局

中康醫(yī)聯(lián)體成員單位主要來(lái)自兩大系統(tǒng)：一是殘聯(lián)系統(tǒng)，形成以中國(guó)康復(fù)研究中心為頂層，省級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)為中心，以地市級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的康復(fù)服務(wù)體系。二是衛(wèi)生系統(tǒng)，形成以中國(guó)康復(fù)研究中心為頂層，二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心，以其下轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)的分級(jí)診療服務(wù)體系。探索建立輻射全國(guó)，為患者提供全周期、全流程康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的國(guó)家級(jí)康復(fù)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)架構(gòu)。

從中康醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制來(lái)說(shuō)，雖然初步建立了分級(jí)診療格局，在一定程度上加強(qiáng)了醫(yī)院間的交流合作，但目前仍存在不足。例如：因其松散的合作模式，導(dǎo)致核心單位與成員單位之間聯(lián)系不夠緊密；因其成員單位眾多，導(dǎo)致開(kāi)展工作不能兼顧到所有的成員單位；因其尚未建立績(jī)效考核和激勵(lì)機(jī)制，一定程度上難以調(diào)動(dòng)大家的積極性等[21]。因此，今后要著力于改進(jìn)不足，建立更加有效的、覆蓋所有成員單位的分級(jí)診療格局。

3.3 開(kāi)展多種形式的康復(fù)醫(yī)聯(lián)體活動(dòng)

3.3.1 開(kāi)展豐富的醫(yī)療活動(dòng) 從遠(yuǎn)程會(huì)診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、學(xué)科幫扶3 個(gè)方面著手，一是定期為醫(yī)聯(lián)體成員單位進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，便捷、高效地解決當(dāng)?shù)蒯t(yī)生遇到的康復(fù)醫(yī)療問(wèn)題，使患者足不出戶就能享受到核心單位專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)；二是成員單位可根據(jù)自身康復(fù)業(yè)務(wù)水平及學(xué)科建設(shè)情況提出需求，核心單位組織相應(yīng)的康復(fù)醫(yī)療、治療、護(hù)理專家團(tuán)隊(duì)及管理團(tuán)隊(duì)前往成員單位進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)；三是根據(jù)成員單位需求及其科室建設(shè)情況，長(zhǎng)期派駐（1 個(gè)月以上）高年資主治醫(yī)師（或同級(jí)別治療師、護(hù)師）及以上級(jí)別業(yè)務(wù)骨干到成員單位出診、查房、帶教，給予量身定制式學(xué)科幫扶。

3.3.2 積極開(kāi)展教育、教學(xué)活動(dòng) 康復(fù)醫(yī)聯(lián)體的教育、教學(xué)活動(dòng)主要從進(jìn)修學(xué)習(xí)、教學(xué)查房、講座培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)4 個(gè)方面著手。一是核心單位優(yōu)先接收成員單位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)（一般6 個(gè)月以上）；二是核心單位定期組織專家進(jìn)行疑難病例線上教學(xué)查房、康復(fù)指導(dǎo)或應(yīng)成員單位邀請(qǐng)進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，成員單位醫(yī)務(wù)人員可遠(yuǎn)程觀摩學(xué)習(xí)；三是核心單位定期組織遠(yuǎn)程培訓(xùn)和不定期線下講座，培訓(xùn)內(nèi)容涉及康復(fù)專題教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)、新技術(shù)推廣等；四是核心單位借助北京市康復(fù)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地平臺(tái)，接收成員單位符合條件的醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，為成員單位培養(yǎng)更多的實(shí)用型康復(fù)人才。通過(guò)以上舉措，逐步提高了成員單位康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)理人員的素養(yǎng)，補(bǔ)齊了成員單位康復(fù)技術(shù)短板，全面增強(qiáng)了各成員單位的康復(fù)服務(wù)能力。

4 中康醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的初步成果

中康醫(yī)聯(lián)體成立后，核心單位專門成立了醫(yī)聯(lián)體工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂了醫(yī)聯(lián)體制度，設(shè)立了醫(yī)聯(lián)體辦公室，并配備專人負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體日常工作，管理醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的進(jìn)修、培訓(xùn)、會(huì)診、查房、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、醫(yī)師派駐等工作。

具體成果如下，一是組織進(jìn)修培訓(xùn)：截至2021 年3 月，已接收成員單位40 余名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)；開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程培訓(xùn)15 次，成員單位1 500 余人次醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)；二是開(kāi)展線上會(huì)診、教學(xué)：開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診、教學(xué)查房及康復(fù)指導(dǎo)8 次；三是實(shí)施學(xué)科幫扶：累計(jì)選派10 余個(gè)學(xué)科30 余名專家前往成員單位開(kāi)展臨床帶教、查房、疑難病例會(huì)診、手術(shù)等活動(dòng)，服務(wù)康復(fù)患者百余人次。中康醫(yī)聯(lián)體成立2 年多來(lái)，在使眾多患者得到高質(zhì)量康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也使成員單位醫(yī)務(wù)人員康復(fù)診療水平得到顯著提升。

5 討論

5.1 加強(qiáng)政策引導(dǎo)，政府統(tǒng)籌管理

在推進(jìn)中康醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展過(guò)程中，各類康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)聯(lián)體與分級(jí)診療尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，對(duì)自身功能定位及職責(zé)不夠明晰。政府應(yīng)引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確自身定位，發(fā)揮政府主導(dǎo)和政策引領(lǐng)作用。一是統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生、發(fā)改、科技、財(cái)政、人社、醫(yī)保等部門形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制[22-24]；二是通過(guò)出臺(tái)相關(guān)配套文件、措施，發(fā)揮政策的疊加效應(yīng)[5]；三是組織實(shí)施醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核工作，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極性[25]。

5.2 政府牽頭，締結(jié)緊密型醫(yī)聯(lián)體

目前，中康醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行模式類似專科聯(lián)盟，以松散型為主。核心單位主動(dòng)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，依托其自身康復(fù)資源中心優(yōu)勢(shì)，為成員單位提供學(xué)習(xí)、交流機(jī)會(huì)。這種松散型醫(yī)聯(lián)體模式在一定程度上加強(qiáng)了成員單位間交流合作，促進(jìn)了基層康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升，但由于激勵(lì)機(jī)制尚不完善，難以調(diào)動(dòng)大家的積極性，有其局限性。若由政府牽頭主導(dǎo)，成員單位積極參與共同締結(jié)緊密型醫(yī)聯(lián)體，建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制，可有效解決競(jìng)爭(zhēng)和虹吸問(wèn)題，真正實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，構(gòu)建利益、責(zé)任、發(fā)展共同體[26-27]。同時(shí)積極探索建立符合各成員單位實(shí)際情況的合作模式，提升醫(yī)聯(lián)體合作質(zhì)量，推動(dòng)全國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)高質(zhì)量發(fā)展。

5.3 加強(qiáng)成員單位康復(fù)醫(yī)療同質(zhì)化管理

在中康醫(yī)聯(lián)體實(shí)際運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)，不同康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)療水平參差不齊，部分基層康復(fù)機(jī)構(gòu)欠缺現(xiàn)代康復(fù)理念，人才匱乏。因此，應(yīng)加強(qiáng)成員單位康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，制訂和出臺(tái)統(tǒng)一的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，保障各成員單位在同一標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行評(píng)價(jià)考核或參考對(duì)照，實(shí)現(xiàn)同類機(jī)構(gòu)同質(zhì)化管理，才能真正提高基層康復(fù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，提升全體系的康復(fù)學(xué)科水平。

5.4 加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體人員交流和人才培養(yǎng)

調(diào)查顯示，我國(guó)康復(fù)專業(yè)人才匱乏，康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士總量不能滿足需求，特別是二級(jí)及以下康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才更為缺乏[2]。中康醫(yī)聯(lián)體的成立為各成員單位提供了一個(gè)很好的相互學(xué)習(xí)與交流的平臺(tái)，今后，中康醫(yī)聯(lián)體進(jìn)一步擴(kuò)大進(jìn)修規(guī)模、增加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)數(shù)量、利用遠(yuǎn)程培訓(xùn)、專題講座等多種形式，為我國(guó)培養(yǎng)更多康復(fù)專業(yè)技術(shù)人才。

5.5 加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體技術(shù)交流和科研協(xié)作

醫(yī)教研協(xié)同、產(chǎn)學(xué)研結(jié)合是提升康復(fù)醫(yī)聯(lián)體康復(fù)學(xué)科整體水平的重要途徑和手段。中國(guó)康復(fù)研究中心作為牽頭單位，通過(guò)集合醫(yī)聯(lián)體各成員單位的專家力量和優(yōu)勢(shì)資源，更有利于聯(lián)合申報(bào)國(guó)家重大科研課題、推動(dòng)科研成果轉(zhuǎn)化、引領(lǐng)康復(fù)行業(yè)技術(shù)創(chuàng)新，促進(jìn)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。