朱津璞 王 烈 孫麗平

1.長春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，吉林長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒童診療中心，吉林長春 130022

反復(fù)呼吸道感染指1 年內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)超出一定范圍，是兒科常見病，發(fā)病率在1～4 歲兒童中達(dá)18%，學(xué)齡期達(dá)10%～20%，其患兒常被稱為“復(fù)感兒”[1-4]。本病的病因復(fù)雜，可能與免疫功能低下、遺傳因素、哮喘等慢性病史及頻繁接觸病原體等有關(guān)[5-8]。本病急性感染期的西醫(yī)治療以抗感染對癥治療為主，雖然治療時頻繁使用抗生素等藥物可控制急性感染，但也提高了患兒產(chǎn)生藥物過敏、胃腸道反應(yīng)及腸道菌群紊亂等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。在非急性感染期，西醫(yī)多使用免疫調(diào)節(jié)劑以改善免疫功能，但此類藥物能否用于免疫功能正常的復(fù)感兒仍存在爭議[2，4]。中醫(yī)藥治療在減少復(fù)感小兒呼吸道感染次數(shù)、縮短呼吸道感染病程及改善患兒免疫功能等方面具有諸多的優(yōu)勢，國家中醫(yī)藥管理局已將本病納入“中成藥治療優(yōu)勢病種”[4]，同時很多家長選擇中醫(yī)藥作為治療本病的有效途徑。王烈教授是首位中醫(yī)兒科領(lǐng)域的國醫(yī)大師，臨證60 余年，在小兒呼吸系統(tǒng)疾病的防治方面臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，建樹頗豐。筆者有幸跟隨其學(xué)習(xí)，現(xiàn)將王教授治療小兒反復(fù)呼吸道感染的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

歷代醫(yī)家多認(rèn)為小兒易患外感與其自身臟腑發(fā)育不完善，生理功能不成熟及疾病傳變迅速的病理特點(diǎn)有關(guān)，吳鞠通概述小兒生理病理特點(diǎn)為“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”，錢乙認(rèn)為小兒“五臟六腑成而未全，全而未壯，臟腑柔弱”，萬全明確提出小兒脾、肺、腎常不足。如《靈樞》所述：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！毙喝K素虛，衛(wèi)氣不充，易感外邪?！夺t(yī)宗金鑒》明言：“小兒平日飲食無節(jié)，內(nèi)傷停滯，外復(fù)為風(fēng)寒所襲，故成是證也?！币蛐浩⒊２蛔阌忠尊囷枱o度，內(nèi)生食滯，打破平衡，御邪之力下降，感觸外邪則易發(fā)病。王教授總結(jié)前人理論與自身臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病根本在于肺脾腎三臟虛實(shí)有恙，有先天、后天2 個方面共同參與，患兒肺腎多虛，脾胃虛實(shí)夾雜，同時提出致病因素“內(nèi)毒”，其性火熱致病猛烈，常與外邪互結(jié)共同引發(fā)反復(fù)呼吸道感染。

1.1 根于肺脾腎三臟

王教授認(rèn)為本病病因在于先天、后天2 個方面，有肺脾腎三臟共同參與。先天腎主，腎精不足元?dú)獠怀鋭t衛(wèi)氣失守，易感外邪，患兒多有發(fā)稀發(fā)育遲緩等癥狀。脾胃為后天之本，飲食經(jīng)脾胃“和調(diào)于五臟而血生”，若患兒日常飲食不當(dāng)養(yǎng)護(hù)不利，則會促生實(shí)與虛2 種結(jié)果：實(shí)者為飲食無度嗜食煎炸炙煿致食積內(nèi)滯，脾胃蘊(yùn)熱，陰陽失衡則易感外邪，見口氣臭穢，腹脹噯氣，大便干結(jié)等食積內(nèi)滯之象；虛者因先天肺脾不足，或后天脾胃過用運(yùn)化不利久致脾胃虛弱，氣血生化乏源，肺氣虛則衛(wèi)外不固，見汗多乏力，納呆等肺脾兩虛之狀。飲食內(nèi)滯日久損傷脾胃，致脾胃不運(yùn)水谷停留又可引起食積內(nèi)熱，脾胃不運(yùn)內(nèi)因不除則易反復(fù)發(fā)病，久病又易損傷腎氣。在本病的病程中，患兒肺腎多虛，脾胃可有本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，肺脾腎三臟相互影響，病性虛實(shí)相互轉(zhuǎn)化，治療應(yīng)立足于補(bǔ)肺腎，調(diào)脾胃。

1.2 外邪、內(nèi)毒共為致病因素

小兒感冒四時不斷，易感兒形體不足尤易被外邪侵犯。所謂“外邪”，即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、疫毒等外來病氣，且小兒機(jī)體以陽為用，如陳修園所述：“小兒病，多傷寒、純陽體、邪易干?！蓖庑耙兹肜锘療?，又因小兒脾常不足，飲食停滯脾胃易生食積內(nèi)熱。脾胃蘊(yùn)熱與外邪入里所生之熱糾纏，化生為比“內(nèi)熱”致病力更強(qiáng)的“毒”，王教授稱其為“內(nèi)毒”。毒邪致病有猛烈性、火熱性[12-16]，因此本病急性感染期多見高熱難退。若內(nèi)毒不清陰陽失衡，小兒感觸外邪則易發(fā)病，因此內(nèi)毒與外邪皆是本病的致病因素。目前本病急性期多從外感表證論治，常用祛邪解表法，王教授則認(rèn)為若非虛熱，在患兒高熱不退時使用發(fā)散解表之品雖可解其外邪但清內(nèi)熱之力不足，不僅難退熱勢且不能清除患兒體內(nèi)的致病因素“內(nèi)毒”，也使病情易反復(fù)[14-16]。因此，急性感染期應(yīng)先清其內(nèi)毒，在非急性感染期運(yùn)用運(yùn)脾導(dǎo)滯之法，清解其脾胃蘊(yùn)熱，內(nèi)熱除則內(nèi)毒無所生，陰陽平衡，不易感邪。

2 分期治療

王教授根據(jù)本病的發(fā)病特點(diǎn)，將本病分急性感染期、非急性感染期和鞏固治療期論治，治療全程堅(jiān)持明辨虛實(shí)，扶正祛邪。

2.1 急性感染期：實(shí)則清感解毒，虛則滋陰退熱

本期以急性呼吸道感染為主，見發(fā)熱煩躁、咳嗽、咽紅腫、喘息氣促等癥狀。若患兒高熱難退伴有咽紅，舌紅苔黃大便干燥等內(nèi)毒內(nèi)蘊(yùn)之象，使用祛邪解表之品難以清除內(nèi)毒，應(yīng)以清感解毒為法。王教授臨證常用“清感方”加減，方用柴胡、黃芩、青蒿、金蓮花、野菊花、地龍、射干、蟬蛻、重樓、紫草等，方中柴胡解外熱，黃芩、青蒿清內(nèi)熱，佐以重樓、紫草、金蓮花、野菊花涼血解毒；射干、蟬蛻主利咽喉；地龍祛風(fēng)通絡(luò)、鎮(zhèn)靜安神。脾胃蘊(yùn)熱是促生內(nèi)毒的原因之一，故應(yīng)重視清其食滯，若患兒是因外感導(dǎo)致脾胃失運(yùn)而產(chǎn)生食滯，則加入神曲、雞內(nèi)金、麥芽等運(yùn)脾導(dǎo)滯之品，若患兒素有口臭，手足心熱，大便干等食積之象則加入石膏、大黃等助其清熱之功。急性感染期前期拖延失治，誤用溫燥補(bǔ)益之品或是在多次呼吸道感染后失于固護(hù)調(diào)理而復(fù)感，患兒機(jī)體正氣受損，津液虧耗日久則生虛熱，見低熱，日晡尤甚，伴納呆乏力，多汗不寧，脈數(shù)無力等虛熱之象。此時王教授常用地骨皮、銀柴胡、白薇、青蒿、功勞葉等能清虛熱退虛火的藥物，配以女貞子、石斛等養(yǎng)腎陰之品以滋生津之源，最后加入玉竹、白扁豆等養(yǎng)肺陰滋胃陰之品。若患兒咳嗽少痰則加天冬、沙參養(yǎng)陰潤肺；若口唇干燥開裂則加枸杞子、生地潤肺滋腎生津；若心悸易驚則加麥冬以寧心定悸。

2.2 非急性感染期：明辨虛實(shí)，攻補(bǔ)兼施

經(jīng)過急性感染期的治療后，若患兒熱退急癥解，則結(jié)合其癥狀體征，立足于調(diào)理肺脾腎三臟，明辨虛實(shí)，分型論治。

2.2.1 食積肺熱，清肺消積 若患兒平素飲食不當(dāng)，養(yǎng)護(hù)不利，脾胃之陽熱過剩反侮肺臟，肺氣郁閉不宣，“氣有余則生火”，發(fā)為肺熱則見面赤唇咽紅，易怒，舌紅苔黃或膩，脈數(shù)或滑等食積肺熱之象。治療時以清肺消積為法，常用黃芩、萊菔子、枳實(shí)、杏仁、佛手等藥物隨癥加減[15]。其中黃芩清上中焦火熱，配以運(yùn)脾理氣、消積導(dǎo)滯之品，諸藥合用清瀉內(nèi)熱，無內(nèi)熱則無外感，清積熱以調(diào)節(jié)陰陽平衡，降低外感率。大便秘結(jié)難下顯著者，加決明子、番瀉葉等通腑導(dǎo)滯。

2.2.2 肺脾腎不足，益氣扶正 若患兒肺脾腎不足，見發(fā)育遲緩，神疲乏力，面，汗出，納呆等，治療時應(yīng)益氣扶正、療虛補(bǔ)氣以幫助正氣抵御外邪。王教授根據(jù)玉屏風(fēng)散加減，自擬“益氣強(qiáng)身方”：方用黃芪、白術(shù)、龍骨、牡蠣、淫羊藿、蒼術(shù)、太子參、五味子隨癥加減。方中黃芪、白術(shù)治氣而重補(bǔ)，補(bǔ)肺健脾，益氣扶正；淫羊藿補(bǔ)腎助陽強(qiáng)筋骨；蒼術(shù)益脾燥濕化痰；太子參、五味子肺脾雙補(bǔ)；龍骨、牡蠣在扶正之余收斂固澀正氣。

2.2.3 肺陰虧虛，潤肺滋陰 小兒“肺常不足”而“陽常有余”，邪氣入里易從陽化熱，多次呼吸道感染加之抗生素濫用損傷患兒陰液，見咳嗽，無痰或少痰，皮膚干燥，潮熱盜汗，易疲乏等。此時除補(bǔ)肺陰外，王教授亦強(qiáng)調(diào)對胃陰的滋補(bǔ)固護(hù)。肺經(jīng)起于中焦，脾胃是水谷化生氣血津液的樞紐，因此不補(bǔ)胃陰則其肺陰難復(fù)。王教授擬方“補(bǔ)肺散”，方用沙參、紫菀、玉竹、百合、阿膠、太子參隨癥加減。沙參、玉竹能滋肺陰養(yǎng)胃陰。紫菀、阿膠、沙參共用以滋陰潤燥、養(yǎng)血補(bǔ)肺。百合清五臟燥熱，再加入太子參以補(bǔ)肺氣助生肺陰。

2.3 鞏固治療期：瘥后防復(fù)，內(nèi)治外治相結(jié)合

復(fù)感兒體質(zhì)異常，御邪之力弱，若預(yù)后不良易引發(fā)哮喘、心肌炎等慢性病[17-18]。因本病病程長、易反復(fù)，治療期間需多次就診，故而患者的依從性較差，影響療效和預(yù)后。為簡便治療方法，提高患者配合度，王教授在鞏固階段用內(nèi)服膠囊配合外用香囊以提高瘥后防復(fù)的效果[19]。內(nèi)服膠囊以自創(chuàng)的“小兒龍牡膠囊”和“益氣固本膠囊”為主，前者針對脾虛體瘦的患兒，主要成分為龍骨、牡蠣、太子參、黃芪、山楂、雞內(nèi)金、白術(shù)、石菖蒲等，可健脾補(bǔ)腎，腎氣充則精氣足，脾胃調(diào)和則氣血生，復(fù)感兒用藥1 個月后體力可顯著增強(qiáng)。該膠囊每粒0.25 g，以2～3 歲患兒為例，每次4 粒，每日3 次，餐前口服，療程30 d。針對脾腎不足的復(fù)感兒，王教授常用“益氣固本膠囊”，其主要成分包含冬蟲夏草、黃芪、山藥、太子參、牡蠣、五味子、女貞子、熟地等，能益氣養(yǎng)陰，固腎健脾，服法同前?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，益氣固本膠囊能減輕氣道炎癥浸潤、調(diào)節(jié)免疫球蛋白含量，并能促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖進(jìn)而改善免疫功能[20-22]。王教授用此自制劑提高患兒呼吸道慢性炎癥的恢復(fù)速度，增強(qiáng)免疫力，取得了很好的療效。如《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》所述：“香者，氣之正，正氣盛則除邪辟穢也。”香囊在呼吸道疾病的預(yù)防和治療中應(yīng)用廣泛[23-25]，其便攜無痛苦的特點(diǎn)也易被患兒接受。王教授選用蒼術(shù)、白芷、丁香、山柰、藁本、川芎、樟腦、冰片等研粉混合裝袋制成“防復(fù)香囊”，掛于患兒膻中穴處，取其芳香走竄通竅、健肺補(bǔ)脾之用，膻中穴為宗氣所聚之地，香囊掛于此處可利用宗氣的推動將藥氣布散全身。

在多年臨床工作中，王教授發(fā)現(xiàn)一些患兒家長錯把病程中的單次外感當(dāng)作偶發(fā)的呼吸道感染事件，進(jìn)而忽視本病的后續(xù)鞏固治療和日常防病保健。因此在治病之余，王教授重視對家長的宣教，強(qiáng)調(diào)科學(xué)規(guī)律的生活習(xí)慣對兒童生長發(fā)育的重要性，提倡和風(fēng)細(xì)雨的親子溝通方式，鼓勵患兒養(yǎng)成規(guī)律的飲食習(xí)慣，多吃蔬菜和粗纖維的食物，督促家長重視復(fù)感兒的防病保健。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，3 歲，2019 年4 月18 日初診。主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽1 年?，F(xiàn)病史：家長訴患兒近1 年每遇天氣變化或著涼后則出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽痛或伴有鼻塞、流涕等癥，平素大便干，如球狀，2 日1 行。為求中藥調(diào)理就診于長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒童診療中心門診?？滔掳Y見：納多，口中異味，腹脹，手足心熱，夜寐不安，大便干，2 日1 行，小便色黃。查體：神清，面色黃，咽不紅，舌質(zhì)紅，苔白厚，脈數(shù)，心肺聽診無異常。西醫(yī)診斷：反復(fù)呼吸道感染。中醫(yī)診斷：反復(fù)呼吸道感染。辨證：食積肺熱。治法：清肺消積。處方：黃芩10 g、萊菔子10 g、佛手6 g、枳實(shí)10 g、決明子4 g、肉蓯蓉5 g、火麻仁5 g、生地黃10 g。4 劑，水煎，2 日1 劑，每日3 次，口服。同時囑家長重視喂養(yǎng)，飲食應(yīng)葷素搭配，少肉多菜，營養(yǎng)均衡，不可飲食過度。2019 年4 月25 日二診：大便干結(jié)較前有所緩解，2 日1 行，無腹脹及手足心熱，余癥減輕。處方：前方加當(dāng)歸8 g，4 劑，用法同前。2019 年5 月3 日三診：患兒大便略干，2 日1 行，余癥消失。舌質(zhì)紅，舌苔白。處方：黃芩10 g、生地10 g、佛手10 g、白芍8 g、梔子3 g、萊菔子10 g、郁李仁4 g、冬葵子5 g。4 劑，用法同前。三診后續(xù)用清熱消積之法，至患兒內(nèi)熱已清，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白。改用益氣強(qiáng)身方加減，處方：①黃芪10 g、白術(shù)10 g、蒼術(shù)5 g、龍骨10 g、牡蠣10 g、淫羊藿10 g、太子參5 g、五味子5 g。7 劑，水煎服，2 日1 劑，每日3 次，口服。②小兒龍牡膠囊，4 粒/次，每日3 次，餐前服用，共服30d。③“防復(fù)香囊”1 個，掛于膻中穴，夜間摘下掛于床頭共掛30 d。半年后隨訪，未見反復(fù)。

按語：患兒1 年間反復(fù)發(fā)熱咳嗽，大便干結(jié)難下，就診時為反復(fù)呼吸道感染的非急性感染期，結(jié)合四診所見辨其病機(jī)為食積內(nèi)熱，陽熱過剩，陰陽失衡而易外感。治療時首先應(yīng)去其內(nèi)熱，故初診以黃芩為君藥，清上、中焦之火熱，因患兒大便干結(jié)，腹脹，故選用萊菔子消食導(dǎo)滯、降氣除脹，合佛手、枳實(shí)以運(yùn)氣和胃，破積消食，三者共為臣藥；考慮到小兒臟腑嬌嫩，應(yīng)慎用峻下猛劑，故選用決明子、肉蓯蓉及火麻仁以潤腸通腑，再配合生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津，共為佐藥。二診時患兒諸癥減輕，無腹脹及手足心熱，治療有效，考慮到患兒大便干結(jié)已1 年有余，燥結(jié)腸腑，傷津耗血，故在前方基礎(chǔ)上加當(dāng)歸以補(bǔ)血潤燥、滑腸通便。三診時患兒已無口中異味，大便略干，此時內(nèi)熱已清除大半，因枳實(shí)破氣消積之力過強(qiáng)，故更換為郁李仁以下氣潤腸；因患兒之大便干結(jié)已明顯改善，故去除決明子、肉蓯蓉、火麻仁三味，選用冬葵子配合生地共為臣藥，以潤燥養(yǎng)血滑腸。考慮到患兒久蘊(yùn)內(nèi)熱，舌質(zhì)紅舌苔白，心胃余火仍在，故加入梔子為佐藥清上、中焦余熱，同時為防黃芩之苦寒日久傷其稚嫩津血，加入白芍以斂陰養(yǎng)血、固護(hù)津液，也可引諸藥入血分，增強(qiáng)療效。三診后繼續(xù)清熱消積，待患兒內(nèi)熱全清，慮其病程長，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)益肺腎之氣，故改用益氣強(qiáng)身方加減，方以黃芪、白術(shù)為君，兩者補(bǔ)肺健脾、益氣扶正；太子參、五味子肺脾雙補(bǔ)，淫羊藿調(diào)補(bǔ)腎陽，蒼術(shù)補(bǔ)脾，四藥共為臣藥，調(diào)補(bǔ)肺脾腎三臟；佐以龍骨、牡蠣，在扶正之時收斂固澀正氣，配合小兒龍牡膠囊及防復(fù)香囊鞏固治療1個月，瘥后防復(fù)，調(diào)補(bǔ)先后天以鞏固療效。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（CCZYFYLL2019 審字-009）。

4 小結(jié)

王烈教授認(rèn)為反復(fù)呼吸道感染患兒之肺腎多虛，脾胃多虛實(shí)夾雜，常因外邪、內(nèi)毒致病，治療時立足于補(bǔ)肺腎、調(diào)脾胃，分期辨證論治，提出急性感染期先清其內(nèi)毒，非急性感染期明辨虛實(shí)、攻補(bǔ)兼施，鞏固治療期內(nèi)外合治、瘥后防復(fù)的治療思路，同時強(qiáng)調(diào)醫(yī)者應(yīng)積極與患兒及家長溝通，宣傳科學(xué)的養(yǎng)護(hù)方法和生活習(xí)慣，將本病的預(yù)防和調(diào)護(hù)鋪陳到患兒的日常生活中，不僅收獲了很好的臨床效果，也豐富了小兒反復(fù)呼吸道感染的中醫(yī)治療思路及方法。