劉婷婷，程勝娟，楊淑怡

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

慢性病是指起病隱匿、病程長、病情遷延不愈的非傳染性的、軀體性疾病，包括糖尿病、心血管疾病(心力衰竭、冠心病等)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦卒中、癲癇等)、惡性腫瘤及慢性呼吸道疾病等[1]。據(jù)研究表明，截至2015年我國明確診斷的慢性病病人達(dá)2.6億人，慢性病死亡人數(shù)達(dá)到全國死亡人數(shù)的86.6%，慢性病負(fù)擔(dān)占全國疾病負(fù)擔(dān)的70%[2]。社會支持是外部環(huán)境因素的重要組成部分，良好的社會支持可以在一定程度上減輕疾病對病人心理及生理造成的損害，影響病人對疾病的認(rèn)知及行為。感知控制是指病人相信自身擁有調(diào)控疾病的能力與信念，可以調(diào)節(jié)病人的認(rèn)知、情緒與行為，是一項重要的積極心理學(xué)變量[3]，在慢性病長期治療過程中，病人自身對疾病控制的信念比實際控制更重要，有利于增強(qiáng)病人治療的信念和身心健康。本研究就慢性病病人感知控制與社會支持現(xiàn)狀及影響予以綜述，為提高病人社會支持及感知控制水平提供參考依據(jù)。

1 社會支持與感知控制的概念

1.1 社會支持

社會支持最初來源于精神病學(xué)的研究，于20世紀(jì)50年代提出，直到20世紀(jì)70年代才正式作為專業(yè)概念被提出來。但由于各研究視角的關(guān)注點不同，其內(nèi)涵并未達(dá)到統(tǒng)一。綜合不同學(xué)者的定義，社會支持指個體獲得各方面的物質(zhì)支持、情感支持以及信息支持[4]，是一種實際客觀的資源或者個體所接受的一些情感上的支持與主觀體驗[5]。

1.2 感知控制

感知控制也被譯為控制感、掌控感、知覺控制、感知控制力等。感知控制的相關(guān)研究最早起源于20世紀(jì)60年代，目前關(guān)于感知控制的研究已經(jīng)廣泛應(yīng)用在慢性病中。關(guān)于感知控制的定義，不同研究者從不同的研究視角給予其不同的定義和解釋，從能力角度看，類似于班杜拉的自我效能理論，即個體對完成某一活動能力的判斷、信念和自我控制。從歸因角度看，與Rotter的“控制源”理論相似，指對某一事件的傾向性態(tài)度。Skinner把上述理論整合，進(jìn)一步發(fā)展成為感知控制[6]。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為感知控制是與客觀控制相對的一種主觀控制知覺，是環(huán)境與個人實際具有的控制條件，是個體對控制的一種感知、感受或信念[7]。

2 社會支持與感知控制的測評工具

2.1 社會支持測評工具

社會支持評估量表主要包括領(lǐng)悟社會支持量表(PSSS)[8]、社會支持評定量表(SSRS)[9]等。其中，PSSS量表是由姜乾金等修訂，是一種測量個人自我領(lǐng)悟多層面社會支持的工具，共12個條目，包括家庭支持、朋友支持、其他支持3個維度，有研究探討其對于國內(nèi)住院病人社會支持研究的適用性[10]，分析發(fā)現(xiàn)PSSS量表的3個維度及總量表的Cronbach′s α系數(shù)介于0.813～0.840，該量表分值越高表明體驗到的社會支持越多。SSRS量表由肖水源編制，共10個條目，包括客觀支持、主觀支持、對支持的利用度3個維度，目前已廣泛應(yīng)用在健康人、各種慢性病等多個研究領(lǐng)域，該量表內(nèi)部一致性系數(shù)為 0.89～0.94，重測信度為 0.92，該量表分值越高表明病人社會支持水平越高。

2.2 感知控制測評工具

感知控制評估工具呈多樣化，其中多維健康控制量表C表(MHLC-C)是自評量表[11]，用于評定病人健康心理控制源狀況；個人掌控感量表(PMS)為自評量表[12]，主要用于測量個體對生活事件的掌控感。除上述普適性量表之外，很多研究者針對不同疾病的特征編制相應(yīng)量表評估病人的感知控制狀況。慢性病中，哮喘感知控制力問卷(PCAQ)用于評定哮喘病人[13]；感知控制問卷(PCQ)用于評定卒中恢復(fù)期病人[14]；修訂版控制態(tài)度量表(CAS-R)用于評定心血管疾病病人[15]；疾病感知問卷修訂版(IPQ-R)中第2部分常用于評定2型糖尿病病人[16]。

3 社會支持與感知控制的相關(guān)性

慢性病病人社會支持與感知控制相輔相成，相互影響。

3.1 社會支持影響感知控制

Lobchuk等[17]探討肺癌病人感知控制影響因素，結(jié)果表明社會支持水平越高，病人控制信念越強(qiáng)。張靜等[18]以缺血性腦卒中病人為研究對象探討疾病感知控制、社會支持的相關(guān)性，研究結(jié)果表明病人感知控制與社會支持相關(guān)。劉博等[19]以乳腺癌病人為研究對象探討影響感知控制的因素，結(jié)果表明社會支持水平越高，有助于改善病人對疾病的認(rèn)知評價能力，病人的感知控制能力越強(qiáng)。孫素丹等[20]以2型糖尿病病人為研究對象探討感知控制、社會支持與健康促進(jìn)行為間的相關(guān)性及內(nèi)在機(jī)制，結(jié)果表明社會支持不僅直接影響2型糖尿病病人健康促進(jìn)水平，還通過影響2型糖尿病病人感知控制水平間接影響健康促進(jìn)行為。社會支持對感知控制具有保護(hù)作用，病人感知到的社會支持越高可直接影響病人面對疾病的心態(tài)，控制疾病的信念越強(qiáng)。

3.2 感知控制反作用于社會支持

國外研究中，有學(xué)者以64例心力衰竭病人為研究對象，結(jié)果表明不同社會支持水平與感知控制得分變化存在相關(guān)性，社會支持與病人的感知控制呈正相關(guān)，感知控制可反作用于病人，進(jìn)一步提高其社會支持利用度[21]。國內(nèi)研究中，賈媛[22]以冠心病病人為研究對象探討社會支持、感知控制與自我管理的相關(guān)性及內(nèi)在機(jī)制，研究結(jié)果表明感知控制與社會支持相互作用、相互影響且感知控制在社會支持與自我管理間起中介作用。感知控制越高，其越能夠感知到社會支持，相反，感知控制較低的病人社會支持的支持利用度較低，使病人不能充分利用健康管理信息而養(yǎng)成不良的疾病管理行為。

4 社會支持與感知控制對慢性病病人的影響

社會支持與感知控制對慢性病病人的身心健康產(chǎn)生影響，主要影響病人的癌因性疲乏程度、希望水平、行為水平、生活質(zhì)量、改善病人焦慮抑郁不良情緒等。

4.1 癌因性疲乏

慢性病病人社會支持與感知控制水平會影響病人的癌因性疲乏程度。癌因性疲乏是癌癥病人中常見的臨床伴隨癥狀之一，是主觀的、不適的、有關(guān)軀體、情感或認(rèn)知方面的疲乏感，導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響病人的日常生活及生活質(zhì)量。白月等[23]研究指出，乳腺癌病人社會支持水平高者疲乏程度更低。這可能是社會支持水平高的病人更愿意主動向周圍人傾訴，使病人充分得到來自周圍人的理解、尊重與支持，自主尋求有益于自身的自我管理措施，使病人處于一個積極的情緒當(dāng)中。另有研究指出，提高病人社會支持水平可以為病人提供疾病相關(guān)知識及理念，同時給予病人情感支持，從而有效減輕病人疾病不確定感及癌因性疲乏程度[24]，因此，提示臨床護(hù)理人員要加強(qiáng)相關(guān)宣教，注重加強(qiáng)病人的社會支持系統(tǒng)，使來自家庭和社會的支持更好地為病人醫(yī)療過程服務(wù)。Boat等[25]研究指出，個體對壓力性事件的控制受其個人控制信念的影響。當(dāng)個體面對壓力源時，缺乏對壓力事件的認(rèn)知評估且自身又無法進(jìn)行應(yīng)對時，個體會產(chǎn)生失控感，增加癌因性疲乏的程度。武素芳等[26]以乳腺癌病人為研究對象，研究結(jié)果表明控制效能與癌因性疲乏呈負(fù)相關(guān)，病人控制效能強(qiáng)則自我管理能力強(qiáng)，行為控制得到改善，癌因性疲乏程度下降。其次，顧卿等[27]通過強(qiáng)化感知控制干預(yù)護(hù)理模式，從認(rèn)知控制、信息控制、行為控制3方面進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明強(qiáng)化感知控制干預(yù)有助于糾正癌癥負(fù)性體驗，提高病人的希望水平，提示臨床護(hù)理人員及時評估病人的感知控制水平，通過強(qiáng)化感知控制干預(yù)調(diào)整病人心理機(jī)能，降低失控感對病人造成的消極影響，降低病人的癌因性疲乏程度。

4.2 希望水平

慢性病病人社會支持與感知控制水平會影響病人的希望水平。希望水平是個體對生活持有堅定信念，是病人潛在的內(nèi)部力量，影響病人的身心健康，希望理論已廣泛應(yīng)用于慢性病病人中。張秀華[28]研究表明高水平的社會支持可幫助病人建立希望，消除焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，提高依從性行為，有助于病人的康復(fù)，因此，應(yīng)該重視病人希望水平的評估，并鼓勵病人積極尋求社會支持。Chang 等[29]研究表明癌癥病人對疾病的控制感越強(qiáng)，希望水平越高。劉莉等[30]針對慢性心力衰竭病人的研究表明兩者相互影響，感知控制水平與希望水平呈正相關(guān)(P<0.05)，此外，病人對疾病的正確認(rèn)知及評價有助于提高病人的自我管理能力，對疾病康復(fù)的希望水平越高，對疾病的掌控感越高。一方面，提示臨床護(hù)理人員通過對病人希望水平的干預(yù)來提高病人的疾病感知控制能力；另一方面，通過強(qiáng)化感知控制干預(yù)可以提高病人的希望水平[27]，值得臨床護(hù)理借鑒。社會支持、感知控制均會影響希望水平，而目前國內(nèi)關(guān)于慢性病病人社會支持、感知控制與希望水平3者的相關(guān)性研究較少，因此，針對慢性病病人社會支持、感知控制與希望水平的相關(guān)性及是否有變量起到了中介作用有待進(jìn)一步探討。

4.3 行為水平

慢性病病人社會支持與感知控制水平會影響病人的行為水平。社會支持理論指出社會支持可有效調(diào)節(jié)個體的行為習(xí)慣，避免產(chǎn)生不良的行為方式，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣以保持身體健康。感知控制理論指出個體與環(huán)境之間存在反饋，個體行為受環(huán)境變量的影響，會依據(jù)特定目標(biāo)對某種變量進(jìn)行控制。馬慧慧等[31]研究表明間接支持層面對病人自我管理行為的影響更為明顯，家人、朋友可以通過各種間接支持方式為病人飲食、運動、用藥等方面管理提供幫助。Gonzalez等[32]、付連琪等[33]對成年2型糖尿病、腦卒中病人的研究結(jié)果顯示，2型糖尿病病人、腦卒中病人的感知控制水平越高，其治療依從性越高，從而提高病人的自我管理行為水平。感知控制可以通過提高自我效能與信念感改善病人的不良情緒，建立信心與希望，病人在此基礎(chǔ)上更加積極與有目標(biāo)地改變行為。

4.4 生活質(zhì)量

慢性病病人社會支持與感知控制水平會影響病人的生活質(zhì)量。無論個體獲得的支持狀況如何，社會支持對個體身心健康具有普遍增益作用。翟清華等[34]研究結(jié)果表明良好的社會支持可以減輕病人的心理壓力，消除對疾病的恐懼感，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，從而提高病人的生活質(zhì)量，與曹旭然等[35]研究結(jié)果一致。黃莉莉等[36]探討老年心力衰竭病人感知控制與生活質(zhì)量的相關(guān)性，結(jié)果表明感知控制的不同維度均與生活質(zhì)量呈正相關(guān)(P<0.01)。慢性病具有病程長、反復(fù)發(fā)作、療效慢等特點，影響病人對自身健康的控制信念，而感知控制水平高的慢性病病人會自覺參與自身疾病管理，增強(qiáng)病人評估及應(yīng)對疾病的能力，從而減緩疾病對日常生活的影響，提升病人的生活質(zhì)量。而目前國內(nèi)關(guān)于感知控制、社會支持與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究較少，僅有1項關(guān)于缺血性腦卒中病人的研究，因此，可以擴(kuò)大其他慢性病方面的相關(guān)研究及內(nèi)在機(jī)制的探討。

4.5 焦慮、抑郁等不良情緒

慢性病病人社會支持與感知控制水平會影響病人焦慮、抑郁等不良情緒。社會支持與焦慮、抑郁等不良情緒呈負(fù)相關(guān)。社會支持作為一種外部資源，既可以保護(hù)應(yīng)激狀態(tài)下的個體，也可以維持積極的情緒體驗[37]。良好的社會支持能夠改善病人對不良事件的應(yīng)對，提高病人處理環(huán)境變化的能力，從而降低焦慮抑郁的發(fā)生[38]。感知控制可以影響病人情感反應(yīng)，降低焦慮、抑郁等負(fù)性情緒體驗。徐玲莉[39]研究發(fā)現(xiàn)感知控制與抑郁呈負(fù)相關(guān)，表明感知控制高的病人，焦慮抑郁等負(fù)性情緒減少。

5 社會支持與感知控制的相關(guān)性研究的局限

既往研究表明，慢性病病人社會支持與感知控制密切相關(guān)，但現(xiàn)存研究仍存在一些局限性，具體如下。

5.1 二者相關(guān)性研究較少

目前，關(guān)于慢性病病人社會支持與感知控制相關(guān)性多集中在冠心病、糖尿病、癌癥等方面。此外，關(guān)于二者的研究主要為感知控制與社會支持的影響因素研究，其相關(guān)性研究較少，因此，后續(xù)應(yīng)開展更多其他慢性病二者的相關(guān)性研究及內(nèi)在機(jī)制的探討。

5.2 研究樣本代表性不足

目前研究多采用便利抽樣選取研究對象，收集資料的方法主要采用問卷調(diào)查法。這種資料的收集方法優(yōu)點是簡單、方便，但是不能客觀、有效地反映總體特征，樣本少可能會導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚，后期研究可擴(kuò)大樣本量且采用分層整群抽樣等方法，盡可能減少偏倚。

5.3 研究方法單一

社會支持與感知控制的相關(guān)性，其設(shè)計方法多采用橫斷面調(diào)查研究，因此后續(xù)研究應(yīng)該開展更多的縱向研究進(jìn)行深入探討。

5.4 缺乏兩者相關(guān)性的干預(yù)措施

通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，目前關(guān)于社會支持與感知控制相關(guān)性的護(hù)理干預(yù)措施較少，后續(xù)研究可以進(jìn)行深入探討。

6 小結(jié)與展望

通過綜述慢性病病人社會支持與感知控制現(xiàn)狀及影響可見，社會支持及感知控制兩者互相作用，密切相關(guān)。病人的社會支持水平低會造成其疾病信念感下降；相反，感知控制水平低下也會影響病人對社會支持的利用度。但是，兩者的相關(guān)性研究相對較少且缺乏結(jié)合兩者相關(guān)性進(jìn)行有針對性的干預(yù)方法，因此，一方面，對二者相關(guān)性進(jìn)行更廣泛的研究，可以深入探討兩者與其他變量的內(nèi)在機(jī)制，在進(jìn)一步認(rèn)識兩者之間內(nèi)在聯(lián)系的基礎(chǔ)上制定更科學(xué)的、更有針對性的護(hù)理干預(yù)措施，為慢性病病人提供可靠、有效的心理護(hù)理。另一方面，臨床護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合病人實際，客觀評估病人社會支持、感知控制狀況，給予病人物質(zhì)和情感上的幫助，并重視家庭成員參與護(hù)理過程的作用，加強(qiáng)病人的社會支持水平，發(fā)揮個體的主觀能動性，提高其感知控制水平，最終改善病人的生活質(zhì)量。