趙洪升 顧玲麗 肖勇洪

(1 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院推拿科,北京,100053; 2 云南省中醫(yī)醫(yī)院風濕病中心,昆明,6500021; 3 長沙市中醫(yī)醫(yī)院,長沙,410100)

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis,OA)以疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能受損為主要臨床表現(xiàn),多累及膝、髖等關(guān)節(jié),屬退行性病變關(guān)節(jié)炎;目前多認為其發(fā)病與年齡、遺傳、肥胖、創(chuàng)傷等因素相關(guān),中老年及女性為高發(fā)病群體,尚未能治愈,西醫(yī)治療以口服抗炎鎮(zhèn)痛藥改善癥狀或促進軟骨修復類藥物為主,若嚴重畸形則需要關(guān)節(jié)置換[1-2]。OA屬中醫(yī)“骨痹”“痹證”等范疇,中醫(yī)藥治療OA手段多樣,尤其是中醫(yī)藥外治法歷史悠久、療效顯著、操作便捷、安全性高,民族醫(yī)藥屬于傳統(tǒng)中醫(yī)藥的重要組成部分,在OA的外治中更是獨具特色。中醫(yī)藥外治法治療OA廣泛應(yīng)用于臨床,在輔助內(nèi)治法上改善OA臨床癥狀、實驗室指標等方面具有較好療效。

1 OA的病因病機

因OA發(fā)病部位廣泛,不同部位OA病因病機稍有差異,以致其病因病機較為復雜,故現(xiàn)代醫(yī)家尚未形成統(tǒng)一認識,但普遍認為年老體虛、先天不足及勞逸失度為其發(fā)病之內(nèi)在基礎(chǔ),風寒濕熱等邪氣外襲為其發(fā)病外在因素,內(nèi)外合邪是其發(fā)病的基本病因病機,痰濁、瘀血既為病程中主要病理產(chǎn)物,又是促進病情進展的關(guān)鍵致病因素,故中醫(yī)治療OA多以補益肝腎、祛散外邪、活血化痰、通絡(luò)止痛等為主[2-4]。

2 藥物療法

2.1 中藥熏蒸/熏洗 中藥熏蒸/熏洗是中醫(yī)藥外治法的重要組成部分,具有溫熱等物理作用及藥物作用,能直達病所發(fā)揮療效,在OA的治療中廣泛應(yīng)用,數(shù)據(jù)挖掘研究顯示其以祛濕散寒、化瘀通絡(luò)為主要治法,海桐皮湯為常用方劑,臨床療效較好[5]。郭燕芬等[6]隨機將72例膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)患者分為2組,2組均給予鹽酸氨基葡萄糖口服及脈沖磁療,觀察組加自擬骨痹方熏蒸,結(jié)果提示觀察組總有效率高于對照組(86.11%對比75%),且能更好地減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。姜益常等[7]隨機將120例KOA患者分為2組(各60例),對照組給予外敷氟比洛芬凝膠貼膏,觀察組給予加減海桐皮湯熏洗,結(jié)果提示觀察組可更好地降低視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)及Lequesne評分(P<0.05)。

2.2 中藥外敷法 中藥外敷具有操作簡便、療效顯著、不良反應(yīng)少等特點,是中醫(yī)特色療法之一,在OA的診治中應(yīng)用廣泛。王宏任等[8]按隨機數(shù)字表法將60例KOA患者分為2組(各30例),觀察組給予中藥外敷,對照組給予膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉,治療3周,結(jié)果觀察組膝關(guān)節(jié)活動度等指標恢復率高于對照組(83.33%對比63.33%),且觀察組不良反應(yīng)低于對照組(3.33%對比20.00%)。范新軍等[9]將126例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后KOA患者隨機分為2組,每組63例。在康復訓練基礎(chǔ)上,觀察組給予解毒消瘀膏外敷,對照組給予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外用,結(jié)果提示觀察組有效率明顯高于對照組(93.65%對比73.01%),觀察組在降低VAS評分、西部安大略麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表(The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)等方面優(yōu)于對照組,且能更好地改善股靜脈血流。李曉辰等[10]通過SD大鼠研究發(fā)現(xiàn),“易層”貼敷膏藥可下調(diào)核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3(Nucleotide-binding Oligomerization Domain-like Receptor Protein 3,NLRP3)及胱天蛋白酶-1(Caspase-1)的表達、降低白細胞介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(Tumour Necrosis Factor α,TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix Metalloproteinase,MMP)等水平,可能為其改善KOA滑膜炎癥,保護軟骨的作用機制之一。

2.3 涂擦劑 中藥涂擦是將各種外用藥直接涂擦于患處的中醫(yī)外治法,能直接作用于病變局部,迅速改善患處關(guān)節(jié)疼痛癥狀,臨床應(yīng)用較為廣泛,且劑型豐富。元七骨痛酊臨床研究協(xié)作組[11]采用隨機、多中心、陽性藥平行對照的前瞻性臨床研究方案,將200例KOA患者分為2組,每組100例),觀察組給予元七骨痛酊,對照組給予骨友靈搽劑,3次/d,25 mL/次,涂擦患處,治療2周后評估綜合療效、中醫(yī)證候評分等指標,結(jié)果觀察組總有效率明顯高于對照組(92.0%對比78.0%),且未發(fā)生不良反應(yīng)。陳譜等[12]通過KOA家兔模型研究發(fā)現(xiàn),通絡(luò)止痛凝膠可降低模型動物血清中TNF-α、前列腺素E2(Prostaglandin E2,PGE2)、IL-1β及IL-6以控制炎癥反應(yīng),抑制MMP-13及IL-1β、TNF-α表達而改善滑膜炎作用。

3 針灸類療法

3.1 針灸 針灸是中醫(yī)藥外治療法的重要組成部分,具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血等作用,對痛證的治療尤具療效。劉亮先等[13]隨機將80例KOA患者分為2組(各40例),觀察組給予時空針灸靈龜八法(補益肝腎、活血止痛為取穴總則,大杼、腎俞、陽陵泉、膈俞、血海為主穴),對照組給予塞來昔布膠囊口服,治療前及治療1個月后評估其VAS評分、關(guān)節(jié)癥狀評分等指標,結(jié)果觀察組總有效率優(yōu)于對照組(95.0%對比80.0%)。賀文華等[14]隨機將72例KOA患者分為2組(各36例)藥物組給予塞來昔布膠囊口服,針刺組給予針刺患處阿是穴、陰陵泉、陽陵泉等穴,治療2周,結(jié)果提示針刺治療可增加KOA患者膝關(guān)節(jié)局部淺表微循環(huán)血流灌注量(Superficial Microcirculatory Blood Perfusion,SMBP),顯著改善KOA患者疼痛、關(guān)節(jié)功能,其臨床療效不亞于塞來昔布。李濤等[15]研究發(fā)現(xiàn),火針能改善KOA模型鼠的疼痛刺激反應(yīng)、關(guān)節(jié)腫脹度、關(guān)節(jié)活動范圍等癥狀,且降低其血清及關(guān)節(jié)軟骨MMP-3、TNF-α、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(Transforming Growth Factor-β1,TGF-β1)等指標。TU等[16]開展多中心、隨機、假對照試驗研究,將OA患者隨機分為電針、手法針刺、及假針刺組,均治療8周,結(jié)果在疼痛和功能改善方面有效率分別為60.3%、58.6%、47.3%,發(fā)現(xiàn)電針在改善OA患者癥狀上較手法針刺好。史曉偉等[17]通過KOA兔模型試驗研究發(fā)現(xiàn),電針具有減輕模型動物軟骨病理損傷、改善關(guān)節(jié)軟骨儲存模量(Storage Modulus,SM)和損失模量(Loss Modulus,LM)的作用。張元等[18]研究發(fā)現(xiàn),艾灸可有效改善SD大鼠模型關(guān)節(jié)滑膜病理狀態(tài),上調(diào)瞬時受體電位陽離子通道亞家族M成員3(Transient Receptor Potential Cation Channel Subfamily M Member-3,TRPM3)、β1-聯(lián)蛋白(Catenin Beta1,CTNNB1)基因影響軟骨分化、鈣代謝,下調(diào)甘油醛-3-磷酸脫氫酶(Glyceraldehyde-3-phosphate Dehydrogenase,GAPDH)、MMP24介導抗炎鎮(zhèn)痛可能為灸療治療OA的關(guān)鍵作用機制和靶點。

3.2 針刀 針刀是朱漢章教授在《黃帝內(nèi)經(jīng)》九針的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學而形成的中醫(yī)外治法,能較好地松解組織粘連,快速改善OA患者關(guān)節(jié)活動受限、疼痛等癥狀。徐秋妍等[19]采用數(shù)字隨機表法將120例KOA患者分為2組,對照組給予電針治療,觀察組給予小針刀治療,均治療2個療程,結(jié)果顯示2組患者治療后癥狀、體征、功能狀態(tài)量表評分及X線片測量指標等方面均有改善,但觀察組總有效率高于對照組(91.67%對比76.67%)。劉晶等[20]通過KOA兔模型研究發(fā)現(xiàn),針刀能有效降低其Lequesne指數(shù)及MRI膝骨關(guān)節(jié)炎評分(MRI Osteoarthritis Knee Score,MOAKS)、減少關(guān)節(jié)腔積液、增加關(guān)節(jié)腔間隙,改善KOA兔模型的癥狀。

4 推拿療法

推拿療法是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學說指導下,施于患者體表的一種治療手法,具有疏通經(jīng)絡(luò)、推行氣血等療效,能較好地改善OA患者癥狀,且舒適性好,患者易于接受。梁家暢等[21]將68例KOA患者隨機分為2組(各34例),對照組給予針刺法(陽陵泉、梁丘、犢鼻、血海、鶴頂、懸鐘、足三里、三陰交)治療,觀察組給予平樂推(按順序給予指推、滑推、旋揉、旋按、動擠、動拉)治療,結(jié)果提示觀察組優(yōu)于對照組(82.76%對比77.78%),且1個月后隨訪,觀察組IL-6、TNF-α等指標均較治療前明顯降低,總有效率為89.66%,提示平樂推治療KOA具有良好遠期療效。付陽陽等[22]隨機將57例KOA患者分為對照組29例,觀察組28例,2組均給予扌袞法治療,觀察組加用拔伸療法,治療4周后評估療效,結(jié)果提示觀察組總有效率優(yōu)于對照組(89.3%對比82.3%)。

5 民族醫(yī)藥外治法

5.1 傣醫(yī)外治法 傣醫(yī)以“四塔”(風、火、水、土)、“五蘊”(色、識、受、想、行)和“解毒理論”為理論核心,將OA歸屬于攏梅蘭申。周宣谷[23]應(yīng)用傣醫(yī)拖擦療法(等量白花丹、紅花丹、蔓荊葉、姜黃、魚子蘭葉及姜粉碎后置于布袋,以布袋蘸藥灸拖擦患處)治療50例OA患者,結(jié)果總有效率高達96.00%。玉臘波[24]應(yīng)用傣醫(yī)洗藥、包藥療法治療38例KOA老年患者,結(jié)果經(jīng)治患者癥狀均有一定改善。

5.2 藏醫(yī)外治法 藏醫(yī)理論認為人體由飲食精微、血、肉、脂肪、精、骨、骨髓7種基礎(chǔ)物質(zhì)構(gòu)成,將生理功能概括為“隆”“赤巴”“培根”3大因素,擅長尿診,提倡外治法。萬瑪?shù)萚25]采用藏藥外敷結(jié)合電磁波治療840例OA患者,治療3周,結(jié)果外敷白脈涂劑結(jié)合電磁波治療OA總有效率為97.62%,且治療期間僅有2例局部皮疹、1例局部瘙癢等輕微不良反應(yīng)。拉日卓瑪和才讓東主[26]治療2組KOA患者,觀察組給予藏醫(yī)藥浴,對照組給予常規(guī)治療,結(jié)果觀察組優(yōu)于對照組,且觀察組未出現(xiàn)皮疹等不良反應(yīng)。

5.3 維吾爾醫(yī)外治法 維吾爾醫(yī)將OA稱為“木法斯力”,對OA具有獨特的認識及診療方法。艾力夏提·艾熱提和阿卜力提普·伊敏[27]應(yīng)用維吾爾醫(yī)成熟劑、清除劑口服及外敷治療KOA,結(jié)果總有效率96.6%,提示維吾爾醫(yī)成熟劑、清除劑及外敷治療可有效改善KOA癥狀。衛(wèi)榮等[28]將112例KOA患者分為異常膽液質(zhì)型組(12例)、異常血液質(zhì)型(17例)、異常黏液質(zhì)型(60例)、異常黑膽汁型(23例)4種證型組,分析各證型患者沙療前后晨僵、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹分級等數(shù)據(jù),研究結(jié)果顯示維吾爾醫(yī)沙療治療KOA均有療效,但以黏液質(zhì)型KOA改善最佳,提示辨證埋沙是治療KOA的取效關(guān)鍵。

5.4 蒙醫(yī)外治法 蒙醫(yī)將OA歸屬于“關(guān)節(jié)黃水病”范疇,對于OA的見解獨特,且外治手段豐富。胡靜文[29]將86例KOA患者分為2組,觀察組給予蒙醫(yī)噴酒按摩療法護理,對照組行常規(guī)護理,4周后觀察組關(guān)節(jié)功能改善率明顯高于對照組(88.37%對比74.42%)。雙柱[30]隨機將92例KOA患者分為2組(各46例),對照組給予雙氯芬酸鈉口服,觀察組在此基礎(chǔ)上給予蒙醫(yī)針刺治療,治療20 d,結(jié)果觀察組總有效率高于對照組,且觀察組IL-1β、MMP-1、MMP-3等炎癥指標得到更好的改善,提示蒙醫(yī)針刺可抑制炎癥反應(yīng)而達到改善KOA癥狀目的。王紅梅[31]將68例KOA患者隨機分為2組(各34例),對照組給予硫酸氨基葡萄糖口服,觀察組給予蒙醫(yī)藥浴,結(jié)果觀察組總有效率明顯高于對照組。

5.5 彝醫(yī)外治法 彝醫(yī)外治法以彝醫(yī)生命時空理論為指導,在體表采取相應(yīng)操作的治療方法。唐詩韻等[32]治療2組KOA患者,對照組給予艾條灸,觀察組給予彝醫(yī)火草灸,均取穴梁丘、鶴頂、外膝眼、內(nèi)膝眼、陽陵泉、陰陵泉,5次為1個療程,每療程間隔2 d,治療4個療程,結(jié)果2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能評分、總分均下降,且觀察組優(yōu)于對照組,安全性高。

5.6 壯醫(yī)外治法 壯醫(yī)外治法手段豐富,主要有藥物外用、竹罐、針灸、熱熨、經(jīng)筋法等,壯醫(yī)將OA歸屬于“發(fā)旺”范疇,具有較好的診治療效。袁經(jīng)陽和周小華[33]按隨機數(shù)字表法將42例KOA患者分為對照組(20例)、觀察組(22例),對照組給予壯藥包燙熨及壯藥酒涂擦,觀察組在此基礎(chǔ)上給予壯醫(yī)理筋撥筋,結(jié)果觀察組臨床有效率高于對照組(95.45%對比65.00%),提示壯醫(yī)外治法能有效改善KOA患者癥狀,但壯醫(yī)理筋撥筋聯(lián)合涂擦、燙熨療效更為顯著。

6 聯(lián)合外治法

郭宏等[34]隨機將98例KOA患者分為2組(各49例),在給予關(guān)節(jié)松動術(shù)基礎(chǔ)上,觀察組給予離子導入羌活湯,對照組給予硫酸氨基葡萄糖膠囊口服,治療6周,結(jié)果觀察組總有效率優(yōu)于對照組(93.9%對比77.6%),且觀察組可改善KOA患者骨代謝水平。張玲等[35]按隨機數(shù)字表法將122例KOA患者分為2組,對照組給予硫酸氨基葡萄糖膠囊口服、自擬方逐痹湯熏洗,觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予溫針灸療法,結(jié)果觀察組總有效率高于對照組,且觀察組血清TNF-α、IL-1、MMP-3水平低于對照組。林勛等[36]隨機將90例KOA患者分為3組(各30例),手法組給予石氏傷科推拿整復手法治療,紅桂酊組給予紅桂酊涂擦,手法+紅桂酊組給予2種聯(lián)合治法,結(jié)果在改善WOMAC指數(shù)量表評分上,手法+紅桂酊組、手法組優(yōu)于紅桂酊組(P<0.05),且隨訪3個月手法+紅桂酊組仍保持優(yōu)勢,提示2種治法結(jié)合可有效增強治療KOA的近期及遠期療效。袁麗珍等[37]隨機將64例KOA患者2組(各32例),對照組給予口服塞來昔布膠囊,觀察組給予銅砭刮痧聯(lián)合拔罐療法,治療4周后比較2組WOMAC及VAS評分,結(jié)果觀察組治療總有效率高于對照組,且無明顯不良反應(yīng)。劉春雨和楊娟[38]按隨機數(shù)字表法將178例KOA患者分為2組(各89例),2組均給予溫針灸推拿療法,觀察組加用中藥熱敷,結(jié)果觀察組VAS評分和Lequesne評分顯著低于對照組。

7 討論

中醫(yī)藥外治法具有歷史悠久、療效顯著、操作便捷、安全性高等特色,《理瀹駢文》記載：“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥亦即內(nèi)治之藥,所異者法耳,醫(yī)理藥性無二?！碧岢隽送庵畏ǖ睦碚撝笇w系與內(nèi)治法一致的觀點,故中醫(yī)藥外治OA亦多遵從內(nèi)治理法方藥理論以補益肝腎、祛散外邪、活血化痰、通絡(luò)止痛等思路為主。

臨床觀察及動物實驗研究均證實傳統(tǒng)醫(yī)藥外治法可顯著改善局部血液循環(huán)、降低炎癥指標,具有良好的舒筋止痛功效,在改善OA臨床癥狀等方面具有效快價廉、安全性高、操作簡便等優(yōu)勢,民族醫(yī)外治法更是獨具特色。隨著研究的深入,外治法手段及藥物劑型也逐漸豐富,如凝膠、酊劑、貼膏等,不同外治療法聯(lián)合應(yīng)用可協(xié)同增效,不失為輔助治療OA的良好策略,但目前研究仍存在些許不足之處。如外治法規(guī)范性操作流程缺乏;聯(lián)合應(yīng)用方案多隨意疊加,缺乏系統(tǒng)性傳統(tǒng)醫(yī)藥理論指導;缺乏高質(zhì)量臨床研究成果;民族醫(yī)藥外治法近年備受關(guān)注,但研究成果甚少,且整體質(zhì)量偏低,研究的規(guī)范性有待提高;外治法操作、用藥較為特殊,常規(guī)動物模型難以滿足其科研需求,鼠、兔類實驗動物與人體關(guān)節(jié)差異甚大,猴、猩猩等大型動物成本過高,且實驗動物毛發(fā)多以致貼膏等諸多外治研究不便,故外治法動物研究成果甚少,后續(xù)研究應(yīng)進一步開發(fā)相關(guān)動物模型以奠定科研基礎(chǔ);目前中醫(yī)藥治療OA研究多集中在膝關(guān)節(jié),頸、手、髖等部位外治法研究很少,后續(xù)研究亦當進一步完善[39]。

利益沖突聲明：無。