劉 深 張兆旭 孔令博 高 穎

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病中心,北京,100700; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)腦病研究院,北京,100700; 3 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/山東省千佛山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,濟(jì)南,250014; 4 北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,北京,100044)

通過(guò)恢復(fù)血流挽救缺血半暗帶是目前腦梗死急性期治療的基礎(chǔ),靜脈溶栓及血管內(nèi)治療等血流恢復(fù)措施為腦梗死血管再通帶來(lái)了突破性進(jìn)展。然而,在成功實(shí)現(xiàn)血管再通的腦梗死患者中仍有50%并未得到臨床好轉(zhuǎn),因?yàn)檠茉偻ú⒉坏扔诮M織成功發(fā)生再灌注[1-2]。據(jù)Stroke雜志報(bào)道血管再通后的腦梗死患者中約1/4存在組織再灌注障礙,即無(wú)復(fù)流現(xiàn)象,并指出該現(xiàn)象是腦梗死的潛在治療靶點(diǎn)[3]。針對(duì)腦梗死血管再通后微血管無(wú)復(fù)流,西醫(yī)目前缺乏有效的干預(yù)策略[1]。關(guān)于無(wú)復(fù)流的新藥研發(fā)尚停留在基礎(chǔ)研究階段,加大靜脈溶栓藥劑量勢(shì)必增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),現(xiàn)有技術(shù)更無(wú)法在微血管層面行血管內(nèi)介入治療。

腦梗死后無(wú)復(fù)流的主要發(fā)生部位在微血管，其發(fā)生的主要機(jī)制是各種原因引起的微血管不通。我們根據(jù)中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說(shuō)，從“孫絡(luò)-微血管”角度切入，結(jié)合前期研究，我們提出腦梗死后靜脈溶栓是破瘀耗氣的過(guò)程[4]。因此，針對(duì)腦梗死血管再通后無(wú)復(fù)流，我們提出其病機(jī)為氣虛絡(luò)阻，進(jìn)而確定其治法為益氣通絡(luò)，目前主要代表性方藥為補(bǔ)陽(yáng)還五湯、通心絡(luò)膠囊等，建立了完整的理、法、方、藥體系。這將為腦梗死血管再通后無(wú)復(fù)流的防治提供“中醫(yī)方案”，對(duì)該類病變的防治具有重要臨床指導(dǎo)價(jià)值。

1 無(wú)復(fù)流是制約腦梗死血管再通后臨床療效再提高的瓶頸之一

靜脈溶栓和血管內(nèi)治療是腦梗死急性期血管再通的主要有效手段,符合其適應(yīng)證的多數(shù)卒中患者由此而獲益,然而仍有部分患者盡管大血管再通但缺血組織血流灌注依然障礙,即通常所說(shuō)的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象[5]。該現(xiàn)象是指供應(yīng)臟器的大血管血流中斷后再通,而其末端的微循環(huán)血流灌注障礙,可發(fā)生在心、腦、腎、皮膚等器官中,目前研究相對(duì)較多的是心腦缺血再通后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象[6]。實(shí)驗(yàn)和臨床研究均發(fā)現(xiàn)腦梗死大血管再通后微循環(huán)存在無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。AMES等[7]建立兔腦缺血模型,缺血超過(guò)5 min后給予血管再通,發(fā)現(xiàn)仍有部分腦組織未發(fā)生血流灌注,首次描述了腦缺血再通后的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。其后有學(xué)者以小鼠腦梗死為模型,在靜脈溶栓成功后發(fā)現(xiàn)大血管遠(yuǎn)端約50%的毛細(xì)血管處于閉塞狀態(tài),進(jìn)一步證實(shí)了大血管再通后腦無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的存在[8]。臨床研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)對(duì)腦梗死患者行血管造影術(shù)發(fā)現(xiàn)部分患者大血管完全再通,但其遠(yuǎn)端未發(fā)生再灌注,也證實(shí)了腦梗死血管再通后微血管無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的存在[9]。另一項(xiàng)研究顯示,經(jīng)靜脈溶栓或血管介入治療使大血管再通的腦梗死患者中超過(guò)50%是無(wú)效灌注,臨床結(jié)局并未改善,其原因與無(wú)復(fù)流密切相關(guān)[10]。

盡管在基礎(chǔ)和臨床研究中證實(shí)了腦梗死血管再通后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的存在,但在技術(shù)水平上仍未突破對(duì)無(wú)復(fù)流的評(píng)估,其發(fā)生機(jī)制目前仍不完全清楚。事實(shí)上,AMES團(tuán)隊(duì)在首次發(fā)現(xiàn)腦缺血無(wú)復(fù)流現(xiàn)象后就已經(jīng)在探索其發(fā)病機(jī)制,證實(shí)微血管損傷及血液組分改變是導(dǎo)致腦缺血再通后無(wú)復(fù)流發(fā)生的重要原因。近年來(lái),隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,腦微循環(huán)領(lǐng)域?qū)＜也粩嗵剿鳠o(wú)復(fù)流發(fā)生的機(jī)制,目前可概括為以下幾個(gè)方面。一是血源性成分(如紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板)沿血管內(nèi)皮黏附、聚集和滾動(dòng)阻塞了腦微循環(huán);二是內(nèi)皮細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞足突腫脹導(dǎo)致微血管管腔狹窄或受壓;三是炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激等因素引起周細(xì)胞損傷,使腦組織毛細(xì)血管處于收縮狀態(tài);四是皮質(zhì)擴(kuò)散抑制導(dǎo)致神經(jīng)血管解耦聯(lián),血管調(diào)節(jié)功能障礙[6]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)無(wú)復(fù)流可能與卒中結(jié)局相關(guān),然而針對(duì)腦梗死血管再通后無(wú)復(fù)流,目前尚無(wú)有效的防治方法[6]。急性心肌梗死后無(wú)復(fù)流是心血管領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一,對(duì)研究腦梗死后無(wú)復(fù)流的防治具有借鑒意義,目前針對(duì)心肌梗死后無(wú)復(fù)流的治療手段主要有血管擴(kuò)張劑、鈣離子拮抗劑、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑及非藥物療法等?，F(xiàn)階段針對(duì)腦梗死無(wú)復(fù)流的防治研究相對(duì)較少?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)抑制纖維蛋白、白細(xì)胞與血小板聚集及抗炎等措施能改善腦梗死后腦微循環(huán),抑制無(wú)復(fù)流,從而改善腦缺血模型動(dòng)物的結(jié)局[5]。周細(xì)胞在微血管血流調(diào)節(jié)方面起重要作用,研究表明腦缺血血管再通后周細(xì)胞收縮是導(dǎo)致無(wú)復(fù)流的重要原因之一,靶向抑制周細(xì)胞收縮是防治無(wú)復(fù)流的潛在方法[5-8]。然而,由于在實(shí)際臨床中對(duì)腦梗死患者微循環(huán)血流灌注難以評(píng)估,因此這些治療方法尚未接受臨床試驗(yàn)的檢驗(yàn),其有效性有待進(jìn)一步驗(yàn)證[5]。因此,針對(duì)腦梗死血管再通后無(wú)復(fù)流的治療手段有限,是制約其臨床療效進(jìn)一步提高的瓶頸之一。

2 脈絡(luò)學(xué)說(shuō)是指導(dǎo)血管病變防治的中醫(yī)特色理論

脈絡(luò)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)對(duì)“脈絡(luò)-血管”病變具有重要指導(dǎo)價(jià)值的特色理論,是絡(luò)病理論的重要分支之一。甲骨文的“脈”字形如河流,是早期對(duì)人體血流概念的認(rèn)識(shí);《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期形成了血脈理論,將“脈”稱作“奇恒之腑”,《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·脈要精微論篇》曰：“夫脈者,血之府也。”將“脈”視為運(yùn)行血液的脈管系統(tǒng),與西醫(yī)學(xué)“血管”在結(jié)構(gòu)和功能上密切相關(guān);張機(jī)在《金匱要略》中首次提出“脈絡(luò)”概念,闡明脈絡(luò)病變的共性病機(jī)為“營(yíng)衛(wèi)不通,血凝不流”“血脈相傳,壅塞不通”,并專篇論述中風(fēng)、胸痹心痛等脈絡(luò)病變;《難經(jīng)》中“損其心者,調(diào)其榮衛(wèi)”提出了脈絡(luò)病變的治法為調(diào)營(yíng)衛(wèi)氣血?；谏鲜稣撌?構(gòu)建了脈絡(luò)生理、病理及防治體系。脈絡(luò)學(xué)說(shuō)理論體系的形成,尤其治法“通絡(luò)”的提出,對(duì)防治中風(fēng)(腦血管病)、胸痹(冠心病)、脫疽(周圍血管閉塞癥)等血管病變有重要臨床指導(dǎo)價(jià)值[11]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·脈度》云：“支而橫者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫?！敝嗅t(yī)之“孫絡(luò)”是脈絡(luò)支橫別出、逐層細(xì)分的最末端,具有發(fā)揮滲灌氣血、濡養(yǎng)代謝的作用,與西醫(yī)學(xué)包括微循環(huán)在內(nèi)的微血管系統(tǒng)具有密切相關(guān)性。孫絡(luò)之絡(luò)體細(xì)小狹窄、血流緩慢、面性彌散,其病變特點(diǎn)表現(xiàn)為易滯易瘀,病理實(shí)質(zhì)為“不通”,進(jìn)而提出“孫絡(luò)-微血管病變”概念,為微血管病變防治提供了重要理論指導(dǎo)。國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)(基于心腦血管病變的脈絡(luò)學(xué)說(shuō)理論研究)研究證實(shí),微血管病變是缺血性心腦血管病的共性病理機(jī)制,微血管保護(hù)是心腦血管病異病同治的共性機(jī)制,而以脈絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)研發(fā)的通絡(luò)藥物保護(hù)微血管的核心是對(duì)微血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的保護(hù),進(jìn)而發(fā)揮內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的組織保護(hù)[12]。急性腦梗死血管再通后無(wú)復(fù)流、腦小血管病、急性心肌梗死冠脈介入后無(wú)復(fù)流、糖尿病微血管病變等疾病的核心病理機(jī)制是微血管病變,屬于“孫絡(luò)-微血管病變”范疇,通絡(luò)干預(yù)保護(hù)微血管內(nèi)皮細(xì)胞是防治該類病變的內(nèi)在機(jī)制。

3 氣虛絡(luò)阻是無(wú)復(fù)流發(fā)生的核心病機(jī)

3.1 氣虛推動(dòng)無(wú)力是無(wú)復(fù)流發(fā)生之根本 目前臨床上以阿替普酶為代表的靜脈溶栓藥,其藥力峻猛,與中醫(yī)破血逐瘀之品相似。而中藥藥性理論認(rèn)為破血逐瘀之品藥性多具有較強(qiáng)的苦泄、辛散特點(diǎn),能泄氣、散氣,腦梗死發(fā)病后應(yīng)用靜脈溶栓藥在破除瘀血的同時(shí)亦必然導(dǎo)致氣之耗傷而出現(xiàn)氣虛[4]。有研究者以急性腦梗死經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓治療的患者為研究對(duì)象56例,觀察了其在發(fā)病14 d內(nèi)的證候要素分布和演變規(guī)律。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦梗死靜脈溶栓前,證候以實(shí)證為主,其中以內(nèi)風(fēng)證占主導(dǎo),證候組合以風(fēng)、痰、瘀之間的2個(gè)基本證候組合最多;而靜脈溶栓后臨床證候組合形式及實(shí)證逐漸減少,氣虛證逐漸顯現(xiàn),并在第7天成為最主要的證候要素[13]。這項(xiàng)研究為從臨床證實(shí)靜脈溶栓導(dǎo)致腦梗死患者血管再通后氣虛提供了有力證據(jù)。動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓、血管內(nèi)支架植入等血管內(nèi)治療措施是侵入性治療手段,亦可耗氣。

氣是推動(dòng)血脈運(yùn)行的動(dòng)力,氣為血之帥,正如南宋醫(yī)家楊士瀛在其著作《仁齋直指方》中提到“血脈之所以流行者,氣也”。氣之病變則會(huì)導(dǎo)致血脈異常,《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈》曰：“手少陰氣絕則脈不通,脈不通則血不流?！敝赋鲂臍馓摌O,無(wú)力運(yùn)行血液,則可導(dǎo)致心脈痹阻;明代張介賓《婦人規(guī)》記載“此以氣虛血滯,無(wú)力流通而然”,氣虛推動(dòng)無(wú)力而發(fā)生血液瘀滯,即氣虛血瘀;清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》言“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀,以一氣虛血瘀之癥”,這充分說(shuō)明了氣對(duì)推動(dòng)血液運(yùn)行的重要作用。

腦梗死患者經(jīng)靜脈溶栓或血管內(nèi)治療等方法雖可使大血管再通,但這個(gè)過(guò)程中導(dǎo)致了氣之耗傷而出現(xiàn)氣虛,氣虛推動(dòng)無(wú)力,血滯成瘀,脈絡(luò)遠(yuǎn)端尤其末端之孫絡(luò)依然瘀滯不通,從而導(dǎo)致了無(wú)復(fù)流的發(fā)生。因此,我們提出氣虛推動(dòng)無(wú)力是腦梗死血管再通后無(wú)復(fù)流發(fā)生的根本,為在治療上給予補(bǔ)氣提供了依據(jù)。

3.2 孫絡(luò)病變是無(wú)復(fù)流發(fā)生之關(guān)鍵

孫絡(luò)位于脈絡(luò)末端,其絡(luò)體細(xì)小狹窄、血流緩慢、面性彌散,其病變特點(diǎn)表現(xiàn)為易滯易瘀,其病理實(shí)質(zhì)則為“不通”[11]。有學(xué)者研究了“孫絡(luò)-微血管病變”的微觀病理實(shí)質(zhì),認(rèn)為主要表現(xiàn)為孫絡(luò)瘀阻、絀急、疏失、滋生等4種病理改變,孫絡(luò)瘀阻表現(xiàn)為微血管管腔內(nèi)血栓形成,堵塞微血管,即微血管栓塞;孫絡(luò)絀急表現(xiàn)為微動(dòng)脈急劇收縮,血流驟降,即微血管痙攣;孫絡(luò)疏失表現(xiàn)為孫絡(luò)數(shù)量減少,血流緩慢,即微血管缺血;孫絡(luò)滋生表現(xiàn)為病理性微血管數(shù)量增多,而通絡(luò)干預(yù)后可改善上述病理改變[14-17]。我們前期用雙光子顯微鏡活體動(dòng)態(tài)觀察了小鼠腦缺血后的腦微血管及微循環(huán)血流情況,發(fā)現(xiàn)腦缺血模型組小鼠存在嚴(yán)重的腦“孫絡(luò)-微血管”瘀阻及疏失的現(xiàn)象,用通心絡(luò)干預(yù)后則明顯改善,說(shuō)明了腦“孫絡(luò)-微血管病變”的微觀病理及通絡(luò)藥物的微血管保護(hù)作用[18]。

腦梗死血管再通后無(wú)復(fù)流,其發(fā)生的部位主要在包括微循環(huán)在內(nèi)的腦微血管系統(tǒng),西醫(yī)認(rèn)為無(wú)復(fù)流發(fā)生的主要機(jī)制是微血管的堵塞及舒縮功能障礙,而孫絡(luò)與微血管在結(jié)構(gòu)和功能上具有密切相關(guān)性,結(jié)合前期腦“孫絡(luò)-微血管病變”的微觀病理闡釋,我們提出以瘀阻和絀急為主的孫絡(luò)病變是腦梗死血管再通后無(wú)復(fù)流發(fā)生的關(guān)鍵。

3.2.1 孫絡(luò)瘀阻 脈絡(luò)瘀阻是指血液運(yùn)行不暢,甚至瘀滯不停、阻塞脈絡(luò)的病理狀態(tài)。孫絡(luò)作為脈絡(luò)末端最小的功能單位,能對(duì)組織發(fā)揮滲灌氣血、津血互換、濡養(yǎng)代謝的作用,同樣也可以發(fā)生孫絡(luò)瘀阻。有學(xué)者應(yīng)用高分子右旋糖酐靜脈注射引起急性微循環(huán)障礙建立心之孫絡(luò)瘀阻模型,發(fā)現(xiàn)微血管血液滯留,管腔狹窄,微血管緊張度增加,血液處于高凝狀態(tài),內(nèi)皮功能受損及其結(jié)構(gòu)破壞,心肌細(xì)胞壞死,解析了孫絡(luò)瘀阻的微觀病理特征[17]。

腦梗死主要責(zé)之于脈絡(luò)瘀塞,導(dǎo)致氣血凝滯不通,“血脈相傳,壅塞不通”(《金匱要略》),氣血不能灌注于腦脈絡(luò)遠(yuǎn)端之孫絡(luò),正如清代程文囿在其《醫(yī)述》中所言：“中風(fēng)偏枯之疾,一邊不知痛癢而不死者,以其孫絡(luò)、大絡(luò)為邪氣壅塞,血?dú)獠荒苤芰鞴室?。”腦梗死發(fā)病后應(yīng)用靜脈溶栓藥雖然溶解了腦血管內(nèi)的血栓,但來(lái)自較大血栓分解的眾多小栓子隨血流至脈絡(luò)遠(yuǎn)端,仍然會(huì)堵塞遠(yuǎn)端之孫絡(luò),引起孫絡(luò)瘀阻;同時(shí)伴隨大血管再通后血流中的白細(xì)胞、血小板及紅細(xì)胞等細(xì)胞成分也容易堵塞孫絡(luò);腦梗死靜脈溶栓前由于大血管堵塞導(dǎo)致的缺血已使孫絡(luò)-微血管發(fā)生了損傷,加之靜脈溶栓后大血管血流再通使遠(yuǎn)端孫絡(luò)-微血管發(fā)生再灌注損傷,也是導(dǎo)致孫絡(luò)瘀阻的原因。

3.2.2 孫絡(luò)絀急 中醫(yī)應(yīng)用取象比類的方法將絀急、痙攣等具有抽動(dòng)特點(diǎn)的現(xiàn)象歸為風(fēng)證,外風(fēng)(風(fēng)寒)與內(nèi)風(fēng)均可引起脈絡(luò)損傷,導(dǎo)致脈絡(luò)絀急?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·舉痛論篇》記載寒邪引發(fā)的脈絡(luò)絀急現(xiàn)象,“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮蜷,縮蜷則脈絀急,絀急則外引小絡(luò),故卒然而痛”。葉桂認(rèn)為內(nèi)風(fēng)可致脈絡(luò)損傷,稱之為“內(nèi)風(fēng)襲絡(luò)”,如“偏枯在左,血虛不營(yíng)筋骨,內(nèi)風(fēng)襲絡(luò)”(《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》)。因此,脈絡(luò)絀急的發(fā)生與風(fēng)(包括外風(fēng)與內(nèi)風(fēng))關(guān)系密切,這為祛風(fēng)通絡(luò)、息風(fēng)通絡(luò)、溫通通絡(luò)治療提供了理論依據(jù)。

孫絡(luò)是脈絡(luò)末端對(duì)組織發(fā)揮滲灌氣血、津血互換、濡養(yǎng)代謝作用的場(chǎng)所,同樣也可發(fā)生絀急現(xiàn)象。絀急是孫絡(luò)病變的重要類型之一,是指孫絡(luò)的一過(guò)性或持續(xù)性收縮、攣急狀態(tài),表現(xiàn)為孫絡(luò)急劇收縮,血流驟然降低,引起臟器缺血性改變。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)給予大鼠股靜脈注射垂體后葉素構(gòu)建心之絡(luò)病的孫絡(luò)絀急病理模型,應(yīng)用激光多普勒血流灌注成像檢測(cè)心臟表面血流,發(fā)現(xiàn)心絡(luò)絀急后心肌血流量明顯減少,微血管通透性增加,內(nèi)皮功能紊亂,血管舒縮因子分泌異常,心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺血改變,證實(shí)了孫絡(luò)絀急的存在及其導(dǎo)致的缺血改變[16]。孫絡(luò)絀急可在孫絡(luò)瘀阻的基礎(chǔ)上發(fā)生,常加重瘀阻病變,也可單獨(dú)為患;孫絡(luò)瘀阻更易引起孫絡(luò)絀急,二者?；橛绊憽ＤX梗死血管再通后雖然大血管再通,但血流的驟然沖擊容易導(dǎo)致微小血管一過(guò)性痙攣,血流灌注發(fā)生障礙,導(dǎo)致無(wú)復(fù)流。中醫(yī)認(rèn)為微小血管痙攣是孫絡(luò)絀急的表現(xiàn),絀急后血流發(fā)生一過(guò)性中斷,灌注難以發(fā)生,導(dǎo)致無(wú)復(fù)流。

4 益氣通絡(luò)法為無(wú)復(fù)流防治的新策略

氣虛絡(luò)阻是腦梗死血管再通后無(wú)復(fù)流發(fā)生的主要病機(jī),以瘀阻和絀急為主的“孫絡(luò)-微血管病變”是無(wú)復(fù)流發(fā)生的關(guān)鍵。通過(guò)“謹(jǐn)守病機(jī)”來(lái)實(shí)現(xiàn)治病求本,氣虛則補(bǔ),絡(luò)阻則通。因此,我們提出了益氣通絡(luò)法防治無(wú)復(fù)流的新策略。

我們首先要厘清益氣與通絡(luò)的關(guān)系。孫絡(luò)暢通是復(fù)流的前提,因此通絡(luò)是治療大法,益氣是通絡(luò)的方法之一。一方面針對(duì)氣虛之本,益氣以通絡(luò);另一方面針對(duì)孫絡(luò)瘀阻及絀急之標(biāo),化瘀與搜風(fēng)解痙以通絡(luò)。簡(jiǎn)而言之,針對(duì)無(wú)復(fù)流提出的“通絡(luò)”包括益氣以通絡(luò)、化瘀以通絡(luò)及搜風(fēng)解痙以通絡(luò)。

《仁齋直指方》言：“血脈之所以流行者,亦氣也。”強(qiáng)調(diào)了血脈正常的流通依賴氣的推動(dòng)作用,而無(wú)復(fù)流發(fā)生的根本在氣虛,需要通過(guò)益氣以恢復(fù)血流的推動(dòng)之力,孫絡(luò)之處方能發(fā)生血流再灌注。補(bǔ)氣是恢復(fù)血流再灌注的根本,然而僅僅補(bǔ)氣是不夠的,還需要針對(duì)孫絡(luò)瘀阻及絀急等絡(luò)阻病變以治標(biāo)。無(wú)論是孫絡(luò)之瘀阻,亦或絀急,其核心結(jié)果均導(dǎo)致了孫絡(luò)不通,結(jié)合絡(luò)病“絡(luò)以通為用”的治療原則,宜采取“通絡(luò)”法。因此,一方面益氣治本以通絡(luò),氣旺則運(yùn)血有力,腦之脈絡(luò)自易暢通;另一方面需要輔以通絡(luò)藥物治標(biāo)。據(jù)絡(luò)病理論,通絡(luò)藥物主要分為行氣暢絡(luò)、化瘀通絡(luò)、祛風(fēng)通絡(luò)、散結(jié)通絡(luò)、祛痰通絡(luò)、解毒通絡(luò)及榮養(yǎng)通絡(luò)等7大類,而針對(duì)氣虛絡(luò)阻的病機(jī),宜榮養(yǎng)(益氣)通絡(luò)以治本,化瘀通絡(luò)以解孫絡(luò)瘀阻、搜風(fēng)解痙通絡(luò)以除孫絡(luò)痙攣以治標(biāo),達(dá)到標(biāo)本兼治。

5 益氣通絡(luò)方藥防治無(wú)復(fù)流研究進(jìn)展

目前能治療中風(fēng)且符合益氣通絡(luò)這一治法的方劑主要以補(bǔ)陽(yáng)還五湯、通心絡(luò)膠囊為代表。補(bǔ)陽(yáng)還五湯由補(bǔ)氣之君藥黃芪,配伍當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍等化瘀通絡(luò)藥物組成,符合益氣通絡(luò)的治法[19]。通心絡(luò)膠囊以益氣之人參為君藥;水蛭、土鱉蟲(chóng)化瘀通絡(luò),全蝎、蜈蚣及蟬蛻搜風(fēng)解痙而通絡(luò),五個(gè)蟲(chóng)類藥共為臣藥,也是本方配伍特色之處;赤芍涼血散血,并制人參之溫,酸棗仁養(yǎng)血安神以防逐瘀傷正,共為佐藥;降香、冰片芳香,引諸藥入絡(luò)共為使藥[11]。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心臨床試驗(yàn)證實(shí),通心絡(luò)膠囊能顯著降低急性心肌梗死患者冠脈介入后無(wú)復(fù)流的發(fā)生,提高心功能,改善患者預(yù)后[20]。然而目前公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)中尚無(wú)中醫(yī)藥對(duì)腦梗死血管再通后無(wú)復(fù)流的研究,基于前述無(wú)復(fù)流病機(jī)及治法的確立,結(jié)合上述補(bǔ)陽(yáng)還五湯、通心絡(luò)膠囊等代表性方劑的組方分析,理論上該類方劑能防治腦梗死血管再通后無(wú)復(fù)流。我們以通心絡(luò)膠囊為例,通過(guò)建立腦缺血再灌注小鼠模型模擬臨床上腦梗死血管再通,通過(guò)激光散斑血流成像儀檢測(cè)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象,結(jié)果證實(shí)通心絡(luò)膠囊能改善急性腦梗死血管再通后無(wú)復(fù)流;使用羅丹明6G體內(nèi)標(biāo)記白細(xì)胞,隨后應(yīng)用雙光子顯微鏡活體動(dòng)態(tài)觀察腦微循環(huán),發(fā)現(xiàn)腦缺血再灌注模型小鼠缺血區(qū)微血管內(nèi)大量白細(xì)胞黏附、聚集,與血管內(nèi)皮發(fā)生相互作用,影響了血流再灌注,導(dǎo)致無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生;而給予通絡(luò)干預(yù)后則抑制了白細(xì)胞-內(nèi)皮相互作用,無(wú)復(fù)流明顯改善,這從實(shí)驗(yàn)角度證實(shí)了通心絡(luò)膠囊可改善腦梗死血管再通后無(wú)復(fù)流,并闡釋了其發(fā)揮改善作用的部分機(jī)制[21]。

6 結(jié)語(yǔ)

血管再通后無(wú)復(fù)流是制約腦梗死臨床療效進(jìn)一步提高的瓶頸之一,應(yīng)重視對(duì)無(wú)復(fù)流的研究。針對(duì)腦梗死血管再通后無(wú)復(fù)流,我們從中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說(shuō)角度建立了完整的理、法、方、藥體系,尤其“益氣通絡(luò)”治法的提出為該類病變防治提供了新策略,在臨床上具有重要指導(dǎo)價(jià)值。以通心絡(luò)膠囊為代表的益氣通絡(luò)方藥雖從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)初步證實(shí)了對(duì)腦梗死血管再通后無(wú)復(fù)流的有效性,但目前尚缺乏此類藥物對(duì)該疾病的高質(zhì)量臨床循證研究。未來(lái)積極開(kāi)展以通心絡(luò)膠囊為代表的益氣通絡(luò)方劑干預(yù)腦梗死血管再通后無(wú)復(fù)流的臨床療效和安全性評(píng)價(jià),以期為臨床推廣應(yīng)用提供高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

利益沖突聲明：本文作者均無(wú)利益沖突。