張 敏，蘭細香，杜 珊，劉會子

(湖北六七二中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院，湖北 武漢 430079)

作為以持續(xù)性的氣道重塑、部分可逆轉的氣流受阻為突出特點的一組支氣管炎、肺氣腫類肺部疾病，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)往往多見于60歲以上群體，目前多認為與有害氣體及顆粒吸入存在關系，長期吸煙史(煙草接觸)、大氣污染及個體免疫力低下等均可致病[1]。文獻調查[2]強調，COPD急性加重時可發(fā)生肺性腦病，尤其是合并急性感染時氣道、肺功能損傷加重，可導致CO2潴留和缺氧，CO2因素致神經系統(tǒng)損害風險高。合并肺性腦病的COPD患者常有煩躁、興奮表現，伴隨病情進展，逐漸可產生意識障礙、嗜睡甚或昏迷等表現，最終轉歸較差，故而盡早予以高效科學的處理治療尤為必要[3]。血塞通因具有增加心腦血流量與血循環(huán)、抑制血小板凝集、降脂等多重作用而廣泛用于腦梗死或外科術后患者[4，5]，但對于輔治肺性腦病的報道極為少見。本研究探討COPD伴肺性腦病患者予以血塞通聯合無創(chuàng)正壓通氣(non invasive positive pressure ventilation，NPPV)對動脈血氣、血液高凝狀態(tài)及格拉斯哥評分(glasgow Score，GCS)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年5月至2022年2月我院收治的COPD伴肺性腦病患者76例，納入標準：①符合COPD診斷標準[6]；②明確合并肺性腦病，滿足對應診斷要求[7]；③收治時GCS[8]不低于9分；④患者均知曉目的，依從性良好。排除標準：①重度呼衰、氣道梗阻；②COPD外，確定有如結核、支氣管擴張、慢性咳嗽、哮喘、喘息等病變；③面部畸形或有外傷不適宜NPPV治療；④合并肺部、肝、顱內或其他部位腫瘤或疾患；⑤基本信息及臨床資料欠缺。按收治順序給予編號，據單雙號隨機分為治療組與對照組各38例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般臨床比較

1.2 方法患者治療期間密切保持心電監(jiān)測，均配合基本支持療法，主要包括：促使排痰、防治感染、舒張支氣管、營養(yǎng)補充及防治對應可能的并發(fā)癥等。同時，均給予NPPV，所用設備品牌為飛利浦，設定好S/T通氣模式，對應呼吸頻率設定為16～18 次/分，吸氣氣道正壓(positive expiratory airway pressure，IPAP)自8 cmH2O開始，循序漸進至14～16 cmH2O，呼氣氣道正壓(positive expiratory airway pressure，EPAP)自4 cmH2O開始，循序漸進至8～12 cmH2O及氧濃度(FiO2)30%～50%，并評估心電圖與血氣結果，動態(tài)調節(jié)，保證每個呼吸參數均可觸發(fā)呼吸機送氣，可配合呼吸興奮劑持續(xù)泵入，注意使氧分壓(SpO2)保持不低于90%。待到通氣狀態(tài)好轉，對應逐項更調對應參數，并改為間斷通氣，直至撤機后以鼻導管低流量持續(xù)吸氧，吸氧濃度為30%～50%，設定最低流量為15 L/min，每5 min適當增加流速，增加幅度為5 L/min，最終達到患者能耐受的最大舒適流速。治療時間不低于5 ，每日NPPV上機時間≥5 h，持續(xù)吸氧時間≥8 h。治療組在上述基礎上自治療之日開始加用血塞通注射液(必康制藥，國藥準字：Z32020673，規(guī)格250 g)，400 mg加入500 ml 5%葡萄糖注射液稀釋，之后1次/天靜脈滴注，共7 d。

1.3 觀察指標治療前、治療7 d后觀察患者動脈血氣、凝血及意識狀態(tài)等改變。其中動脈血氣指標pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)，以ABL300血氣儀測定；凝血指標包括血漿部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fib)及D-二聚體(D-D)，以C2000-4全自動血凝分析儀測定。治療前、治療1 、3 、7 d獲取GCS評分，結合各項反應賦分，得分高低對應意識狀態(tài)好壞。記錄NPPV時間與在院時間，統(tǒng)計各組中氣管插管(即有創(chuàng)通氣)、住院死亡率。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計數資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料驗證滿足正態(tài)分布后以以均數±標準差表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗，多個時間點數據比較采用重復測量數據的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后動脈血氣比較兩組治療前動脈血氣指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組pH值、PaO2、PaCO2均明顯改善(P<0.05)，治療組pH值、PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后動脈血氣比較

2.2 兩組患者治療前后凝血指標比較兩組治療前凝血指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組血漿APTT、PT、Fib及D-D均明顯改善(P<0.05)，治療組APTT、PT較對照組延長，Fib、D-D較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后凝血指標比較

2.3 兩組患者治療前后GCS評分比較兩組治療前GCS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后1、3、7 d GCS評分均較前升高(P<0.05)，治療組治療后3、7 d GCS評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后GCS評分比較 (分)

F組間=9.684，F時點=78.451，F交互=22.156，均P<0.001

2.4 兩組患者預后比較與對照組相比，治療組無創(chuàng)通氣時間、住院時間顯著短于對照組，氣管插管率明顯低于對照組(P<0.05)；兩組院內死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者預后比較

3 討論

當前COPD伴肺性腦病治療過程中給予適當的呼吸興奮劑較為常見，已明確的是，呼吸興奮劑達到一定量可引起呼吸與中樞功能喪失[9，10]。為了在提升通氣質量同時控制呼吸做功，原有呼吸興奮劑基礎上開展機械通氣輔助治療包括COPD急性加重或肺性腦病、重癥肺炎等在內的疾病已成為眾多醫(yī)師的選擇[11]。以往意識障礙為NPPV的相對禁忌證，但隨著機械通氣輔助治療經驗的積累，NPPV逐漸得到嘗試，且相繼有臨床報道[12，13]也證實可在糾正患者低氧、高碳酸血癥、呼吸衰竭及改善腦細胞代謝方面有突出效果，并可克服有創(chuàng)通氣感染、脫機困難等局限。事實上，臨床上已普遍予以NPPV治療COPD伴肺性腦病患者，僅當肺性腦病加重時，仍然無法避免有創(chuàng)的機械通氣。且有研究[14]顯示，在COPD進展過程，受氣道病理狀態(tài)、缺氧癥狀的持續(xù)惡化，患者可伴隨有血管內皮功能改變、凝血系統(tǒng)異常，加之高齡、持續(xù)供氧缺乏引起肝腎運行障礙后，凝血相關因子所具備的清除、合成功能大為削弱，從而高凝加劇，并引發(fā)COPD進展加速，增加肺性腦病等并發(fā)癥風險。為此，有學者建議從改善高凝狀態(tài)角度治療COPD伴肺性腦病[15，16]。

本研究患者均常規(guī)給予對癥與支持治療、NPPV治療，期間病情加重時予以有創(chuàng)機械通氣，其中治療組加用血塞通治療，治療后相比于對照組，治療組有更高的pH值、PaO2，更低的PaCO2、Fib、D-D，更長的APTT、PT；且治療組治療3 、7 d GCS評分較對照組升高更明顯，提示血塞通輔助下，COPD伴肺性腦病患者血氣結果、血液高凝狀態(tài)及意識障礙均大為改善。分析原因：血塞通的有效成分三七皂苷、人參皂苷，二者均兼具化瘀、活血與通經作用，當前已有藥理學證實其早顯著擴血管、控制血小板聚集、優(yōu)化血液循環(huán)的同時，具備削減耗氧量，增強缺氧條件下組織器官的耐受能力，并對增強機體免疫功能也有助益[17，18]。雖然幾乎未見有血塞通治療伴肺性腦病的實驗，但在肺部疾病、腦部病變方面可見報道，如徐瑞娥等[19]的報道證實血塞通注射液治療急性肺栓塞對于改善患者肺動脈壓、PaO2、PaCO2及降低D-D水平、縮短國際標準化比值達標時間有突出作用；馬驪珠等[20]結果顯示血塞通注射液輔治急性腦梗死，總有效率高達90%，且可有效改善血脂指標及腦功能指標。

預后方面，相比于對照組，治療組有更短的NPPV時間、在院時間及更低的氣管插管率，證實血塞通輔助下對于優(yōu)化COPD伴肺性腦病患者預后大有益處，可能與二者聯合應用可突出改善動脈血氣、血液高凝狀態(tài)及意識障礙有關。