李旭雪，劉 英，任義財，王蘭蘭，韓聲祿，周 勛

(1.四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041；2.四川省中西醫(yī)結合醫(yī)院，四川 成都 610041； 3.成都體育學院附屬體育醫(yī)院，四川 成都 610041)

隨著我國步入老齡化狀態(tài)，退變性疾病日益增多。退行性腰椎滑脫(degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS)是導致中老年人腰腿痛的常見骨科疾病之一[1]，嚴重影響中老年人生活質量。目前西醫(yī)除手術外無更好的治療方法，而中醫(yī)治療取得了不錯成果[2, 3]。中醫(yī)正骨推拿手法治療[4, 5]DLS是中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，通過手法能夠調整滑脫的腰椎結構，改善腰椎曲度，恢復和重建脊柱內外平衡，擴大椎管容積，解除神經壓迫，改善局部血液循環(huán)，促進局部水腫及無菌性炎癥的吸收，從而緩解癥狀。腰椎康復操可減輕腰痛和改善腰椎功能，加強肌群的強度與協(xié)調性，恢復社會活動能力。本研究將兩者結合，改善DLS下腰痛VAS評分、JOA評分等方面的中遠期療效、手術率等，為臨床中醫(yī)保守治療DLS提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月至2021年7月三家醫(yī)院收治的DLS患者80例。納入標準：①單節(jié)段II度以內符合臨床診斷標準的退行性腰椎滑脫患者；②接受中醫(yī)推拿手法與康復一體化治療；③影像學資料及臨床隨訪資料完整者。排除標準：①發(fā)育不良型、創(chuàng)傷型、病理型腰椎滑脫；②合并巨大椎間盤脫出；③精神病或老年癡呆患者；④合并脊柱腫瘤、感染、骨折等并發(fā)癥；⑤發(fā)生其他原因不能繼續(xù)本試驗者；⑥患者依從性差或自行退出者；⑦數據記錄不完整者。按照隨機數字法分為對照組39例及觀察組41例。兩組年齡、性別、病程、滑脫節(jié)段及程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。所有患者均知情同意。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組①中醫(yī)推拿手法復位：先行放松手法，囑患者俯臥、全身心放松；術者站在患者一側，依次使用掌跟推法、前臂滾法、拇指彈撥法等放松腰椎棘突兩側肌肉(約10分鐘)。而后囑患者坐于方便操作的坐位專業(yè)腰椎旋轉復位椅上，囑患者放松腰部及上半身，操作者一手從患者腋下穿過放于對側頸肩部，另一手拇指頂住大小合適紗布團于責任腰椎一側椎小關節(jié)，囑患者緩慢行脊柱前屈動作，當患者抵達術者拇指下間隙張開時，屈曲向本側旋轉腰部，對側重復此手法。術后患者俯臥，采用揉、滾等按摩手法放松腰部肌肉。隔日1次，連續(xù)3周。②針刺療法：俯臥位，穴位處常規(guī)酒精消毒，選取1.0～1.5寸無菌針灸針刺穴，取背俞穴、夾脊、環(huán)跳、委中、承山等腰部3～5個穴位，手法為提插法、捻轉法，留針時間為15～20分鐘，每天一次。治療3周。③腰椎康復操：包括揉摩腰背、風擺荷葉、前鞠探足、飛燕點水、團身滾腰、踏自行車六部，指導患者每日堅持鍛煉1次，每次25分鐘。持續(xù)12周。

1.2.2 對照組①腰椎牽引：患者仰臥于電動牽引床上行縱軸牽引，上端牽引帶束于胸下部，下端牽引帶束于髂骨上，松緊適中，牽引質量由小量開始，增加至患者體重50%，牽引時間為每次 30 分鐘，每日 1 次，連續(xù)3周。②針刺療法：同觀察組。③佩戴腰圍：上述牽引完成后平臥休息5分鐘后佩戴腰圍緩慢下床行走。腰圍要求患者除臥床外，起立活動時均佩戴腰圍制動。佩戴12周。

1.3 觀察指標分別于治療前、治療后、治療后3、6、12月進行評估。①腰椎疼痛評分：采用視覺疼痛模擬量表(VAS)評分[6,7]。0表示無痛，10表示劇痛。疼痛越強烈分數越高。②腰椎功能評分：采用日本骨科協(xié)會(JOA)腰椎疾患療效評定標準評分。腰椎JOA評分包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅燃鞍螂坠δ?個方面，共29分，評分越高腰椎功能越好。③腰椎穩(wěn)定性指標：分別于治療前及治療結束后拍攝腰椎X射線正、側位片，測量腰椎失狀參數，包括腰椎前凸角(LLA)、骶骨水平角(SHA)、腰骶角(LSA)。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數據采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以均數±標準差表示，重復測量采用方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS評分比較兩組患者治療結束后及治療后3、6、12月VAS評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療3、6、12月，兩組患者VAS評分較治療結束后均有升高(P<0.05)，且治療3、6、12月，兩組間VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS疼痛評分比較 (分)

2.2 兩組JOA評分比較兩組患者治療結束后、治療后3、6、12月JOA評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。治療后3、6、12月，兩組JOA評分均低于治療結束后，且治療后6、12月兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后JOA評分比較 (分)

2.3 兩組腰椎失狀位穩(wěn)定性指標水平比較治療前兩組LLA、SHA、LSA比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療結束后兩組LLA、SHA、LSA水平明顯低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后腰椎失狀位穩(wěn)定性指標比較 (°)

3 討論

退行性腰椎滑脫是腰椎椎體相對于下位椎體發(fā)生移位[8,9]，常見于50歲以上女性[10]。中醫(yī)學典籍并未提到“腰椎滑脫”這個西醫(yī)學病名，更未提及到“退行性腰椎滑脫”這一分型，依據其臨床表現，中醫(yī)學將其歸為“腰痛”“痹癥”等范疇，其發(fā)病又與中醫(yī)骨傷科典籍中的“筋出槽，骨錯縫”敘述相似。關于腰痛的理論，最早可追溯至《黃帝內經》“腰者，腎之府也，轉搖不能，腎將憊也”，老年人長期活動勞損肢體，加之年老體衰，以致腎精虧損，腰府失養(yǎng)，而發(fā)為腰痛之病，且多為勞累、受涼等因素誘發(fā)[11]?！端貑枴け哉摗芬仓赋觥帮L、寒、濕三氣雜至，合而為痹”。關于“筋出槽，骨錯縫”的理論，《傷科補要》指出“若骨縫疊出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬”，說明骨錯縫是引起腰肌僵痛甚至活動障礙的原因。這些理論均為退行性腰椎滑脫中醫(yī)治療提供參考。西醫(yī)[12,13]常以手術方式減壓、矯正腰椎-骨盆失狀參數，從而緩解患者癥狀，但手術創(chuàng)傷大，且有感染風險，患者接受性差。中醫(yī)正骨推拿通過揉、滾、點、按等手法[14,15]持久、均勻地作用于腰椎兩側軟組織，促進腰部血液循環(huán)，降低其張力、松解粘連，解除肌肉痙攣，同時采用體位旋轉復位滑脫節(jié)段椎小關節(jié)，優(yōu)化腰椎-骨盆運動節(jié)律，恢復腰椎穩(wěn)定性[16]，改善臨床癥狀。針刺療法通過刺激穴位進而疏通經絡、理氣舒筋，促進局部的氣血運行，從而達到“通則不痛”的目的。利用針刺療法治療退行性腰椎滑脫患者，能夠降低脊神經機械性壓迫，激發(fā)機體康復機制，作為正骨推拿法及牽引療法的輔助方法，有利于腰椎穩(wěn)定性，減輕患者疼痛，改善腰椎功能。鄭佳樂等[17,18]認為針刺通過對特定穴位進行刺激，從而達到治療疾病的目的。針刺腎俞穴可強狀腎氣，針刺腰陽關行氣止痛，針刺夾脊、委中、環(huán)跳、昆侖、陽陵泉可舒筋活絡。諸穴共奏補肝益腎、舒筋活絡之效。此外，針灸還可促進淋巴回流及血液循環(huán)，抑制其炎癥反應，緩解疼痛，改善臨床癥狀。針刺聯合正骨推拿手法可發(fā)揮協(xié)同增效作用。

本研究發(fā)現，中醫(yī)正骨推拿+針刺療法+腰椎康復操治療退行性腰椎滑脫，可以顯著改善腰痛評分、主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅燃鞍螂坠δ芨纳苹颊叩纳钯|量。在改善疼痛方面近期療效均較好。觀察組治療6、12月腰痛情況穩(wěn)定，無明顯加重，而對照組中遠期腰痛較治療后近期加重。且觀察組隨訪中遠期生活能力維持良好，步行能力有所提高。維持腰椎失狀位穩(wěn)定性較對照組效果更好對照組中遠期腰部運動受限、生活質量改善不明顯。可能與中老年患者癥狀緩解后重視運動鍛煉相關。

隨著人們健康觀念的不斷提升，運動鍛煉已成為熱潮。生物力學研究指出，肌肉是腰椎重要穩(wěn)定器，對調節(jié)腰椎活動范圍，維持腰椎節(jié)段性結構穩(wěn)定至關重要[19]。腰背肌的功能鍛煉在傳統(tǒng)的中醫(yī)學上屬于“導引法”。早在4000年前，人們?yōu)榱朔乐渭不?，以舞動關節(jié)，導引肢體，祛風散寒，即最原始的“導引術”。發(fā)展至今，八段錦、太極拳、易筋經等導引法也廣泛應用于治療與保健中。研究表明，堅持鍛煉可以增強腹肌，牽伸骶棘肌及腰骶區(qū)韌帶，有助于減少骨盆前傾角及腰椎前凸，從而促進滑脫的腰椎整復歸位。腰椎康復操可加強腰椎旁肌肉群力量與協(xié)調性，減輕腰椎后柱棘間、棘上韌帶及腰背肌筋膜的應力負荷，減輕腰痛，恢復腰椎運動范圍和穩(wěn)定脊柱[20]。長期規(guī)律的運動鍛煉有助于緩解中老年人腰腿痛癥狀、降低體脂率、改善身體素質。本研究正是在正骨推拿手法及針刺治療退行性腰椎滑脫基礎上，鼓勵中老年患者堅持長期規(guī)律的腰椎康復操，改善各項身體素質，提高有氧能力，維持正常的骨密度水平，促進身心健康。

綜上所述，中醫(yī)正骨推拿及腰椎康復操治療退行性腰椎滑脫較傳統(tǒng)腰椎牽引及佩戴腰圍中遠期療效顯著，值得推廣。本研究隨訪例數有限，均為成都市就醫(yī)患者，有一定局限性，還需要繼續(xù)隨訪DLS保守治療的遠期療效，以更好指導臨床。