祝常金 黃泗霖 王建紅

（1 三臺(tái)縣人民醫(yī)院 四川綿陽(yáng) 621000；2 四川省人民醫(yī)院 四川成都 610072）

急性缺血性腦卒中根據(jù)所涉及的供血?jiǎng)用}系統(tǒng)，缺血性卒中可分為前循環(huán)卒中和后循環(huán)卒中。前循環(huán)主要指頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈及其分支，后循環(huán)主要指椎基底動(dòng)脈或椎動(dòng)脈及其分支。對(duì)于急性前循環(huán)缺血性腦卒中患者應(yīng)給予積極治療，阻止腦缺血的進(jìn)一步發(fā)展，恢復(fù)缺血半暗帶，減輕腦損害，改善患者的預(yù)后。對(duì)急性前循環(huán)缺血性腦卒中的患者采取橋接治療是臨床常用治療手段。臨床實(shí)踐中，有學(xué)者認(rèn)為靜脈溶栓會(huì)對(duì)直接取栓時(shí)機(jī)帶來(lái)影響，使患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加。也有學(xué)者認(rèn)為直接取栓治療效果不低于橋接治療，可以越過(guò)靜脈溶栓直接取栓治療[1]。本研究主要分析直接取栓與橋接治療的臨床效果。具體報(bào)道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2022 年6 月我院收治的82 名急性前循環(huán)缺血性腦卒中患者，其中采用直接取栓治療40 例，采用橋接治療42 例。

直接取栓組男性26 例，女性14 例；年齡38～76歲，平均（52.80±5.16）歲；患病原因：大動(dòng)脈粥樣硬化28 例，心源性栓塞12 例。

橋接治療組男性25 例，女性17 例；年齡32～73歲，平均（45.56±3.16）歲；患病原因：大動(dòng)脈粥樣硬化26 例，心源性栓塞13 例，小動(dòng)脈閉塞型3 例。

兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀、體征及影像學(xué)檢查符合急性前循環(huán)缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)者；CTA 證實(shí)為大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，且符合疾病臨床表現(xiàn)者；發(fā)病時(shí)間≤6 小時(shí)，且NIHSS 評(píng)分≥6 分者；知情同意者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間＞6 小時(shí)者；腦出血者；精神疾病者；其他臟器有嚴(yán)重疾病者。

1.2 方法

直接取栓治療組：根據(jù)患者病情及配合情況，選擇麻醉方式，術(shù)前做好血壓及心電檢測(cè)?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒后實(shí)施股動(dòng)脈穿刺，穿刺置入8F 血管鞘，進(jìn)行全腦DSA，評(píng)估血管閉塞情況，椎基底動(dòng)脈基礎(chǔ)以及側(cè)支循環(huán)代償狀態(tài)。明確責(zé)任血管后，置入6F 中間導(dǎo)管和8F 導(dǎo)引導(dǎo)管，微導(dǎo)管造影，將支架輸至血栓處釋放后停止5～10 分鐘，做好支架、中間導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)管的管理，確保持續(xù)負(fù)壓抽吸控制血流。必要情況下，操作過(guò)程中可多次取栓，但次數(shù)應(yīng)控制在4 次以?xún)?nèi)。造影證實(shí)血管再通后，去除動(dòng)脈鞘，按壓10～15 分鐘，結(jié)束手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行頭顱CT 的復(fù)查，明確顱內(nèi)是否出血。

橋接治療組：給予患者阿替普酶0.9 毫克/千克進(jìn)行橋接治療，先以靜脈推注的方式給予患者10%的劑量，推注時(shí)間為1 分鐘，后以靜脈泵入方式將余下90%的藥物注入患者體內(nèi)，需持續(xù)進(jìn)行泵入，泵入時(shí)間1 小時(shí)。進(jìn)行CTA+CTP 檢查，若有大血管閉塞問(wèn)題，則立即進(jìn)行橋接治療，取栓方法與直接取栓治療組一致。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）采用NIHSS 評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度，總分42 分，得分越高，表明患者病情越嚴(yán)重。

（2）評(píng)估兩組患者血管再通情況。

（3）采用GCS 評(píng)分評(píng)價(jià)患者預(yù)后，4-5 分可定義為患者預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均帶入SPSS20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用百分?jǐn)?shù)表示計(jì)數(shù)資料并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，用“”表示計(jì)量資料并進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差則異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)功能缺損（NIHSS 評(píng)分）治療前后比較

治療前兩組NIHSS 評(píng)分，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組NIHSS 評(píng)分比較，術(shù)后2 周兩組NIHSS 評(píng)分均較治療前顯著下降，P＜0.05，但兩組NIHSS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者神經(jīng)功能缺損比較（）

表1 兩組患者神經(jīng)功能缺損比較（）

組別 術(shù)前 術(shù)后2w t P直接取栓（n＝40））18.21±1.95 10.68±1.54 19.455 0.000橋接（n＝4217.17±1.91 9.95±1.66 18.295 0.000 t 2.440 2.062 P 0.017 0.042

2.2 兩組血管再通情況比較

直接取栓組血管再通29 例，占比為72.5%；橋接組血管再通33 例，占比為78.6%；兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血管再通率比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后GCS 評(píng)分比較

治療前兩組GCS 評(píng)分，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后3 天、7 天時(shí)，兩組GCS 評(píng)分均較治療前顯著提升，P＜0.05，但兩組GCS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后GCS 評(píng)分比較

3 討論

缺血性腦卒中的發(fā)病率高于出血性腦卒中，其發(fā)病比例占卒中總發(fā)病率的一半以上。它是由動(dòng)脈粥樣硬化、各種動(dòng)脈炎、外傷和其他由腦血管疾病阻塞血管的斑塊引起的，也可能是由心房顫動(dòng)等各種心血管疾病引起的。這種疾病產(chǎn)生的栓子進(jìn)入血液并阻塞大腦中的血管。由于缺血性卒中病因的復(fù)雜性，其病理機(jī)制復(fù)雜多樣，與容量衰竭、興奮性中毒、神經(jīng)炎癥、細(xì)胞凋亡和氧化應(yīng)激等有關(guān)[2]。損傷的腦組織可分為缺血中心區(qū)及缺血半暗帶，缺血中心區(qū)的腦細(xì)胞會(huì)導(dǎo)致不可逆的壞死，缺血半暗帶如果血流能夠及時(shí)恢復(fù)可能會(huì)被挽救，但缺血時(shí)間延長(zhǎng)也會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞隨之凋亡，而致病情加重。

目前，阿替普酶是治療急性缺血性卒中的常用有效藥物，但必須在發(fā)病后3～4.5 小時(shí)使用，因此在臨床應(yīng)用中受到了很大的限制。橋接治療是治療急性前循環(huán)缺血性腦卒中的常用手段之一，直接取栓治療前靜脈注入阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓可快速激活血栓中的纖溶酶，溶解微血管中的血栓，使得血流再通，有利于腦血管灌注的早期恢復(fù)，改善預(yù)后。

橋接治療也是治療急性前循環(huán)缺血性腦卒中的常用手段，在改善急性前循環(huán)缺血性腦卒中患者預(yù)后中具有重要價(jià)值。因急性前循環(huán)缺血性腦卒中患病后每延誤1 秒鐘對(duì)患者腦組織均會(huì)產(chǎn)生不可逆的損害，橋接治療由于癥狀發(fā)生4.5 小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的應(yīng)用可能會(huì)產(chǎn)生時(shí)間延誤，導(dǎo)致患者血管再通時(shí)間的延長(zhǎng)，限制了其臨床應(yīng)用。近年來(lái)越來(lái)越多的研究證實(shí)，無(wú)論是直接取栓還是橋接治療，只有在減少時(shí)間延誤的情況下，才能獲得更好的臨床預(yù)后。

早期靜脈溶栓能夠降低取栓次數(shù)，縮短取栓及恢復(fù)血流灌注時(shí)間，減輕患者神經(jīng)功能缺損程度，促進(jìn)患者的病情恢復(fù)。直接取栓治療方法應(yīng)用于臨床，顯著提高了血管再通率。而且，直接取栓治療急性前循環(huán)缺血性腦卒中方面的有效性及安全性得到了證實(shí)，但仍有一些患者在經(jīng)過(guò)直接取栓治療后預(yù)后效果不良[3]。

本研究重點(diǎn)分析了直接取栓與橋接治療在急性前循環(huán)缺血性腦卒中的臨床療效，結(jié)果提示取栓治療目前是急性前循環(huán)缺血性腦卒中的一項(xiàng)有效治療手段，直接取栓治療與橋接治療的有效性及安全性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。

綜上所述，直接取栓與橋接治療在治療急性前循環(huán)缺血性腦卒中的有效性及安全性相似，兩組患者預(yù)后情況也顯示兩者治療效果相當(dāng)，臨床應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇適宜治療方法，更好改善患者預(yù)后。