李加伍 譚知芝 彭玉蘭 凌文武 羅燕

超聲醫(yī)學(xué)是影像醫(yī)學(xué)的重要組成部分[1-4]，也是臨床醫(yī)學(xué)中不可或缺的影像技術(shù)，近年來隨著全國各大醫(yī)院在超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的逐步開展，通過不斷的探索和經(jīng)驗(yàn)積累，超聲醫(yī)學(xué)的實(shí)踐教學(xué)取得了很大的進(jìn)步，但其中仍有一些需要完善的地方。由于中國超聲醫(yī)師與美國、日本等國家的培養(yǎng)模式有所不同，他們臨床超聲的掃查工作和診斷工作是分開進(jìn)行的，首先由超聲技師按照標(biāo)準(zhǔn)檢查流程和掃查切面留存圖像并上傳至系統(tǒng)，然后由超聲醫(yī)師在后臺根據(jù)圖像對疾病進(jìn)行診斷，超聲技師和醫(yī)師各司其職[5]。在中國，超聲醫(yī)師的診斷報(bào)告大部分還是需要親自動手上機(jī)操作而做出最終診斷[6]，而中國傳統(tǒng)的超聲醫(yī)師培養(yǎng)主要采用的是臨床現(xiàn)學(xué)現(xiàn)用，傳統(tǒng)的超聲臨床技能培訓(xùn)是進(jìn)行上機(jī)前的理論課程、上機(jī)前操作培訓(xùn)課程和短時(shí)間感知練習(xí)，而臨床工作節(jié)奏緊湊，使得學(xué)員在開始階段難以得到更多的動手機(jī)會[7]。這些對初學(xué)者初次上機(jī)的心理上和患者對檢查結(jié)果的信任度上具有很大的挑戰(zhàn)。因此模擬人、各種教學(xué)模具等被越來越多的應(yīng)用于超聲實(shí)踐教學(xué)[8-13]。同樣針對這些問題，四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科對超聲住院醫(yī)師臨床上機(jī)前培訓(xùn)進(jìn)行了一系列的摸索，主要分為兩個(gè)階段的規(guī)范化培訓(xùn)，第一階段是理論培訓(xùn)，第二階段培訓(xùn)為模擬實(shí)驗(yàn)技能培訓(xùn)，應(yīng)用模擬人技能操作訓(xùn)練系統(tǒng)、教學(xué)模具及真實(shí)場景的超聲檢查室，由實(shí)踐教師帶教進(jìn)行專門的實(shí)踐培訓(xùn)。本文主要針對第二階段超聲專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行探討和分享。

1 超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的模擬實(shí)踐教學(xué)

為落實(shí)住培學(xué)員臨床技能分層遞進(jìn)的培訓(xùn)方案，借助于雙創(chuàng)項(xiàng)目和本科生教學(xué)，華西臨床醫(yī)學(xué)院在臨床技能中心創(chuàng)立了超聲模擬教學(xué)實(shí)驗(yàn)室，教學(xué)設(shè)備和教學(xué)場景包括超聲模擬人和教學(xué)模具，6 個(gè)真實(shí)場景的超聲檢查室。將超聲臨床技能分層遞進(jìn)的教學(xué)理念通過超聲模擬實(shí)驗(yàn)技能培訓(xùn)進(jìn)行有效地落實(shí)。啟動超聲模擬實(shí)驗(yàn)室技能培訓(xùn)項(xiàng)目之前，組織高年資的帶教師資撰寫各組織器官和系統(tǒng)的臨床技能培訓(xùn)大綱。其中，超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段的培訓(xùn)是由授課教師通過多媒體講解不同器官的超聲解剖、檢查方法、正常及常見異常超聲聲像圖。第二階段培訓(xùn)是由授課教師講解不同器官的常見疾病的診斷思路，再由專門的高年資實(shí)踐教師帶教，在模擬實(shí)驗(yàn)室以分組的形式進(jìn)行實(shí)踐操作。在經(jīng)過第一、二階段的理論培訓(xùn)后，住培學(xué)員通過將理論與實(shí)踐相結(jié)合，初步掌握各器官的超聲掃查技巧和報(bào)告書寫，為第三階段進(jìn)入臨床實(shí)踐奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.1 模擬實(shí)踐教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容

在具體模擬實(shí)驗(yàn)室的教學(xué)實(shí)踐過程中，針對不同培訓(xùn)器官和系統(tǒng)的復(fù)雜性，以及學(xué)習(xí)的相對難易程度，制定了相應(yīng)的實(shí)踐教學(xué)培訓(xùn)課時(shí)，這不僅要使超聲住培學(xué)員能夠充分掌握扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、相關(guān)人體解剖結(jié)構(gòu)及超聲專業(yè)知識等，還要使住培學(xué)員能夠掌握規(guī)范的超聲檢查相關(guān)操作手法，不同超聲斷面的解剖結(jié)構(gòu)識別，各器官的測量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范的存圖標(biāo)準(zhǔn)以及聲像圖描述等基本內(nèi)容。因此，對住培學(xué)員的實(shí)踐教學(xué)培訓(xùn)時(shí)間安排具體分配為：腹部器官和系統(tǒng)超聲技能培訓(xùn)兩周（主要包括肝臟、膽道系統(tǒng)、胰腺、腎臟、脾臟和腹腔腹膜后），淺表器官超聲技能培訓(xùn)1 周（主要包括乳腺、甲狀腺、陰囊、淺表淋巴結(jié)），血管超聲技能培訓(xùn)一周（主要包括頸部血管和四肢血管），婦產(chǎn)超聲技能培訓(xùn)兩周（主要包括婦科和產(chǎn)科），心臟超聲技能培訓(xùn)兩周，共計(jì)8 周，合計(jì)320 學(xué)時(shí)。針對不同的器官和系統(tǒng)，分別安排各亞專業(yè)組的高年資醫(yī)師進(jìn)行實(shí)踐帶教。在此過程中，帶教老師除向住培學(xué)員詳細(xì)講授相關(guān)專業(yè)技能知識和掃查技巧外，尤其要讓他們注重對患者的人文關(guān)懷。因?yàn)殡S著診療技術(shù)的逐步發(fā)展和醫(yī)學(xué)理念的不斷進(jìn)步，患者不僅對醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平提出更高期待，也對醫(yī)生的人文素養(yǎng)提升提出了更高要求，如何與患者進(jìn)行有效溝通，并注重自己的診療態(tài)度，為患者提供人性化的醫(yī)療服務(wù)是一門很深的學(xué)問。帶教老師在此過程中應(yīng)言傳身教，讓學(xué)員懂得怎樣與患者進(jìn)行親切且有效的溝通，使其深刻認(rèn)識到醫(yī)患溝通的重要性，做一個(gè)專業(yè)素質(zhì)高、品德優(yōu)秀的合格醫(yī)生。

1.2 超聲模擬實(shí)驗(yàn)室技能培訓(xùn)場地及配備設(shè)施

考慮到臨床工作的繁重以及患者不愿意暴露自己的隱私而接受觀摩[14-15]，模擬教學(xué)實(shí)踐最好是在專門的培訓(xùn)場地進(jìn)行。針對初級超聲住培醫(yī)師的所有模擬實(shí)踐教學(xué)均在華西醫(yī)院臨床技能中心的超聲模擬教學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。教學(xué)設(shè)備和教學(xué)場景主要包括多功能教學(xué)系統(tǒng)（便于對住培學(xué)員實(shí)踐操作前理論知識的講解培訓(xùn)），超聲模擬人（主要包括心臟、婦產(chǎn)科和腹部的模擬器官）和教學(xué)模具（主要包括仿體乳腺、陰囊等教具），能夠滿足各器官和系統(tǒng)的超聲模擬教學(xué)實(shí)踐。同時(shí)還安排了6個(gè)獨(dú)立的真實(shí)場景超聲檢查室，配備了專業(yè)的超聲儀器和工作環(huán)境，為超聲住培學(xué)員提供盡可能接近臨床實(shí)際工作的操作環(huán)境，以便為其提前了解和適應(yīng)第三階段的臨床超聲實(shí)踐工作提供充分準(zhǔn)備。

2 超聲模擬實(shí)驗(yàn)室技能培訓(xùn)操作過程的初步探索

超聲醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，一名合格的超聲醫(yī)師必須熟練掌握各個(gè)部位的常規(guī)掃查方法、不同超聲斷面的聲像圖識別和報(bào)告書寫。在超聲醫(yī)學(xué)住培教學(xué)活動中，臨床技能培訓(xùn)是其中最重要的部分之一，也是教學(xué)的難點(diǎn)之一。傳統(tǒng)的超聲臨床技能培訓(xùn)是進(jìn)行上機(jī)前的理論課程、上機(jī)前操作培訓(xùn)課程和短時(shí)間感知練習(xí)，趕鴨上架式投入臨床超聲工作崗位。由此，住培學(xué)員沒有時(shí)間進(jìn)行臨床前的規(guī)范化練習(xí)，很難在短時(shí)間通過自我領(lǐng)會而全面熟知臨床超聲操作技能，故需進(jìn)行專門的實(shí)踐技能培訓(xùn)，學(xué)員在實(shí)踐教師的指導(dǎo)下，在超聲模擬實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行技能培訓(xùn)，應(yīng)用模擬人、教學(xué)模具、真實(shí)場景的超聲檢查室等，通過全真的練習(xí)方式，對不同器官進(jìn)行全面的超聲檢查，學(xué)員通過反復(fù)實(shí)踐練習(xí)，使超聲住培學(xué)員能夠在短期內(nèi)迅速熟悉并掌握超聲檢查基本方法和原則。

2.1 培訓(xùn)前準(zhǔn)備訓(xùn)練

超聲模擬實(shí)驗(yàn)技能培訓(xùn)實(shí)踐對象為具有本科及以上學(xué)歷，且為一年級的超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師。在培訓(xùn)前，首先由科內(nèi)教學(xué)管理小組制定嚴(yán)格的教學(xué)計(jì)劃，針對教學(xué)內(nèi)容的制定進(jìn)行反復(fù)商討修訂。這部分內(nèi)容是整個(gè)模擬超聲實(shí)踐培訓(xùn)的基礎(chǔ)，由于超聲住培學(xué)員的復(fù)雜性，教育背景的多樣化，比如有醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的本科生、其他非影像專業(yè)的本科生和研究生等各層次學(xué)員，因此在超聲模擬實(shí)踐培訓(xùn)前必須使超聲住培學(xué)員了解掌握并認(rèn)識到機(jī)器調(diào)節(jié)等基本內(nèi)容的重要性。首先，在進(jìn)行超聲模擬人實(shí)踐操作前，由實(shí)踐帶教老師通過多媒體講解各組織器官超聲檢查的基本流程，并配備相應(yīng)的圖示說明，主要包括基礎(chǔ)的超聲儀器操作規(guī)范、儀器的養(yǎng)護(hù)、不同器官的檢查前準(zhǔn)備、不同器官的體位選擇、不同器官的探頭選擇、不同器官的常用掃查切面、掃查手法及技巧、不同切面的重要組織結(jié)構(gòu)識別、各組織器官的測量標(biāo)準(zhǔn)、存儲圖像標(biāo)準(zhǔn)、正常聲像圖描述術(shù)語，以及基本的人文關(guān)懷和與患者溝通技巧等，這樣講解能夠使零散的知識點(diǎn)得到很好的整合，也容易被住培學(xué)員理解和掌握。

2.2 實(shí)踐帶教教師示范性掃查演示

由于超聲檢查的特殊性，除了上述的基本理論知識講解外，超聲醫(yī)師的上機(jī)實(shí)踐操作尤其重要。在超聲住培學(xué)員的每次實(shí)踐操作前，由專門的實(shí)踐教學(xué)教師在模擬人或模特上對其所教學(xué)的器官進(jìn)行示范性掃查演示并再次講解掃查的重點(diǎn)和其他需要注意的要點(diǎn)，主要講解內(nèi)容包括檢查前準(zhǔn)備，如根據(jù)不同的檢查部位選擇合適的探頭，根據(jù)需要重點(diǎn)掃查的部位來調(diào)節(jié)儀器而使靶目標(biāo)更加清晰，注意患者自身的檢查前準(zhǔn)備，如上腹部檢查需要空腹，泌尿系統(tǒng)和經(jīng)腹部婦科檢查需要充盈膀胱等；詳細(xì)講解各器官掃查技巧及常用掃查切面，不同切面的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，測量標(biāo)準(zhǔn)方法，并依據(jù)中國超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制定的存圖標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)的斷面存圖，同時(shí)告知學(xué)員因?yàn)槌暀z查的靈活性，在標(biāo)準(zhǔn)斷面外可以靈活運(yùn)用探頭對病灶進(jìn)行全面觀察，在腦海中建立所掃查器官立體的解剖圖像，且需留存對診斷有幫助的陽性圖像和陰性圖像；詳細(xì)講解超聲聲像圖描述規(guī)范，主要包括臟器的彌漫性病變描述（所檢查器官的形態(tài)、大小、包膜/邊緣、實(shí)質(zhì)回聲情況等）和局灶性病變的描述（病灶的部位、大小、數(shù)目、回聲特點(diǎn)、邊界、形態(tài)、與周邊組織關(guān)系、血流情況、其他特殊征象等），為進(jìn)一步的疾病診斷提供更多的依據(jù)。在此檢查過程中，要強(qiáng)調(diào)與患者交流的重要性，不要埋頭只顧自己掃查，根據(jù)掃查部位和患者準(zhǔn)備條件，必要時(shí)囑咐患者進(jìn)行體位和呼吸配合等，要隨時(shí)與患者進(jìn)行溝通，詳細(xì)詢問患者的癥狀、體征、其他實(shí)驗(yàn)室檢查和影像資料等，同時(shí)注意必要的人文關(guān)懷，耐心而仔細(xì)。檢查結(jié)束后需要注意探頭及儀器的養(yǎng)護(hù)。

2.3 超聲住培學(xué)員實(shí)踐訓(xùn)練

超聲模擬人能夠提供立體的人體內(nèi)部器官，當(dāng)選定模擬掃查的器官后，住培學(xué)員使用專用超聲探頭接觸掃查模擬人，可以通過連接的電腦系統(tǒng)實(shí)時(shí)顯示所掃查的切面以及探頭所處的位置，這樣對住培學(xué)員關(guān)于各組織器官的整個(gè)空間結(jié)構(gòu)思維構(gòu)造起著非常重要的作用。模擬操作系統(tǒng)除了能夠提供標(biāo)準(zhǔn)化切面，還能夠根據(jù)具體的臨床實(shí)踐教學(xué)需求，選擇具體的模擬病例，通過逐步引導(dǎo)的方式對器官進(jìn)行掃查，并且可使住培學(xué)員進(jìn)行反復(fù)操作練習(xí)[14，16-17]。住培學(xué)員先在模擬人上熟悉掃查流程和重點(diǎn)觀察部位，然后以2～4 名學(xué)員為一組進(jìn)行分組練習(xí)。在整個(gè)過程中，實(shí)踐帶教老師均在旁指導(dǎo)，在練習(xí)過程中有任何問題，均可請帶教老師進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，以此快速掌握各器官的常規(guī)超聲掃查技巧。

這種培訓(xùn)模式，由于沒有繁重醫(yī)療任務(wù)的限制，能夠降低超聲住培學(xué)員在真實(shí)患者操作過程中的緊迫感和因患者個(gè)體因素差異導(dǎo)致檢查失敗的挫敗感，提升學(xué)員的工作積極性。訓(xùn)練一些特殊部位超聲掃查時(shí)，需借助專門的教學(xué)模具，比如陰囊、乳腺等部位的培訓(xùn)。特殊部位教學(xué)模具的應(yīng)用便于住培學(xué)員理解相應(yīng)器官的解剖結(jié)構(gòu)及超聲表現(xiàn)，積極探討所遇到的問題，充分調(diào)動他們的主觀能動性，顯著提高了教學(xué)效果。當(dāng)住培學(xué)員在超聲模擬人和模具上面操作熟練后，住培學(xué)員可以相互扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，進(jìn)行常規(guī)的檢查部位超聲掃查，進(jìn)一步鍛煉自身的超聲掃查技能。這種實(shí)踐教學(xué)使用模擬人、教學(xué)模具，將理論知識與實(shí)踐技能相結(jié)合，對于超聲住培學(xué)員快速掌握超聲檢查基本操作至關(guān)重要，為今后進(jìn)入臨床打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。需要指出的是，在模擬培訓(xùn)期間，除了在模擬教學(xué)實(shí)驗(yàn)室的操作培訓(xùn)外，住培學(xué)員還需參加科室組織的各種超聲診斷相關(guān)小講課和學(xué)術(shù)交流活動，如圖像解讀討論、常見病和疑難病例討論、文獻(xiàn)解讀、教學(xué)查房、理論授課等多種模式的線上和線下學(xué)習(xí)活動[18-22]。在此過程中，住培學(xué)員不僅是單純的被動接收老師的講解，還需要發(fā)揮自身的學(xué)習(xí)主動性，積極準(zhǔn)備超聲相關(guān)文獻(xiàn)或者病例，先自己搜集資料制作學(xué)習(xí)交流用的教學(xué)PPT，PPT 主要內(nèi)容為所學(xué)習(xí)器官的解剖、常見超聲斷面圖、病例的一般臨床資料和超聲特點(diǎn)、首選診斷和鑒別診斷等，準(zhǔn)備完成后由專門的帶教老師進(jìn)行檢查修改，由住培學(xué)員向大家進(jìn)行講解分享討論，帶教老師從旁進(jìn)行補(bǔ)充和引導(dǎo)，這樣來提高住培學(xué)員的學(xué)習(xí)主動性，同時(shí)強(qiáng)化自身的專業(yè)技能和臨床診斷思維，以此提高大家分析問題和解決問題的能力，也能夠?yàn)樽陨斫窈蟮穆殬I(yè)發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.4 超聲學(xué)員考核

在超聲住培學(xué)員通過所有部位的模擬實(shí)驗(yàn)技能培訓(xùn)后，由科內(nèi)組織專門的考核教師對住培學(xué)員依據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，考核時(shí)住培學(xué)員相互扮演為標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行考核，考核內(nèi)容主要包括：患者檢查前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)，儀器調(diào)節(jié)及不同部位掃查，主要考核部位為上腹部、頸部血管、甲狀腺等的掃查，各器官掃查時(shí)需要識別匯報(bào)出重要的解剖結(jié)構(gòu)，以及測量標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)考核醫(yī)師會提問一些關(guān)于所掃查器官相關(guān)的測量參考值和診斷標(biāo)準(zhǔn)。針對特殊部位的考核，如心臟、婦科、乳腺、陰囊等部位，則在模擬人或者教學(xué)模具上進(jìn)行考核。考核老師依據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)表進(jìn)行逐項(xiàng)評分，超聲住培學(xué)員只有在通過考核后，方可進(jìn)行臨床實(shí)踐操作。

3 超聲模擬實(shí)踐培訓(xùn)的教學(xué)效果

通過8 周的模擬實(shí)踐培訓(xùn)，住培學(xué)員需要達(dá)到預(yù)期的培訓(xùn)目標(biāo)和要求[23-24]。主要體現(xiàn)在能夠?qū)Τ晝x器進(jìn)行熟練掌握，如不同部位或患者不同狀態(tài)下的超聲探頭選擇，儀器檢查條件如何設(shè)置能夠得到最優(yōu)診斷信息，同時(shí)能夠?qū)Ω共科鞴佟⑿呐K、四肢血管、淺表器官和婦產(chǎn)科等部位進(jìn)行流暢掃查，并能夠?qū)λ鎯D像進(jìn)行準(zhǔn)確描述。對住培學(xué)員的超聲模擬實(shí)驗(yàn)技能培訓(xùn)的評價(jià)發(fā)現(xiàn)，與之前直接進(jìn)行臨床上級操作的住培學(xué)員相比較，經(jīng)模擬實(shí)驗(yàn)技能培訓(xùn)后的住培學(xué)員在實(shí)際臨床工作中更加從容，且能夠更好的掌握儀器調(diào)節(jié)，對不同檢查部位的患者檢查前準(zhǔn)備和掃查手法更熟練，存圖不盲目、更標(biāo)準(zhǔn)。由此可見超聲模擬技能實(shí)踐培訓(xùn)能夠有效提高住培學(xué)員的基礎(chǔ)上機(jī)操作能力和水平，使其更好地提前適應(yīng)臨床超聲檢查工作，也降低了他們在接觸真實(shí)患者上機(jī)操作的巨大心理壓力，問卷調(diào)查結(jié)果也得到了住培學(xué)員的積極反饋。

綜上所述，針對超聲醫(yī)學(xué)住培學(xué)員進(jìn)行上機(jī)前超聲模擬實(shí)踐技能培訓(xùn)有助于住培學(xué)員的良好成長，這種通過分層遞進(jìn)的培訓(xùn)方案能夠更好地夯實(shí)住培學(xué)員的臨床操作技能，是一個(gè)行之有效的臨床技能培訓(xùn)教學(xué)方法。希望通過此種教學(xué)模式培養(yǎng)出高質(zhì)量、高素質(zhì)的超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，使住培學(xué)員不僅能夠具備豐富的相關(guān)超聲醫(yī)學(xué)理論知識，并能夠嫻熟掌握各器官和系統(tǒng)的超聲操作技能，從而具備優(yōu)秀的崗位勝任力，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的診斷質(zhì)量。