戴偉 文鳳

醫(yī)學(xué)教育是把人類長(zhǎng)期與疾病斗爭(zhēng)過(guò)程建立、積累的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，融入現(xiàn)代高精尖自然科學(xué)技術(shù)，與現(xiàn)代社會(huì)需求相結(jié)合，將醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行傳遞，有目的、有組織、有計(jì)劃的培養(yǎng)醫(yī)療人才的過(guò)程。臨床實(shí)習(xí)是每個(gè)醫(yī)學(xué)生必須要經(jīng)歷的重要醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)階段，是眾多醫(yī)學(xué)生由學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段[1]。臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，醫(yī)學(xué)生重溫、鞏固課堂上學(xué)到的理論知識(shí)，學(xué)習(xí)各種臨床技能，培養(yǎng)臨床思維能力，將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，樹(shù)立正確的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷意識(shí)。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是教師將醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐知識(shí)，結(jié)合醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷思想，傳遞給每一個(gè)醫(yī)學(xué)生，將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成社會(huì)需要的合格醫(yī)生的重要過(guò)程。文章就目前相關(guān)的主流的教學(xué)模式進(jìn)行簡(jiǎn)要解析，意在為臨床醫(yī)學(xué)教育工作者提供一定參考，臨床醫(yī)學(xué)教育工作者在實(shí)際臨床帶教過(guò)程中可結(jié)合自身實(shí)際情況，選擇適合的線下、線上、混合教學(xué)模式。

1 線下教育

1.1 以講座為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL）教學(xué)法

LBL 教學(xué)法是由一名授課教師主導(dǎo)，數(shù)幾十名至上百名學(xué)生組成的課堂講授式傳統(tǒng)教學(xué)法，在教學(xué)的過(guò)程中強(qiáng)調(diào)傳授系統(tǒng)完整的知識(shí)，是目前應(yīng)用最廣泛的一種基礎(chǔ)教學(xué)法，是其他教學(xué)模式所不可替代的[2]。其優(yōu)點(diǎn)在于能夠有效發(fā)揮教師的主導(dǎo)地位，教師根據(jù)教學(xué)目的，結(jié)合教師對(duì)系統(tǒng)知識(shí)全面、準(zhǔn)確、深刻的領(lǐng)會(huì)，使深?yuàn)W、抽象的理論知識(shí)變得形象具體、淺顯易懂，幫助學(xué)生全面、系統(tǒng)、深刻、準(zhǔn)確地了解并掌握相關(guān)知識(shí)；除此之外，教師可利用現(xiàn)代多媒體教學(xué)，避免大量板書(shū)，提高授課效率，有效節(jié)省教學(xué)資源。其劣勢(shì)在于使學(xué)生處在被動(dòng)學(xué)習(xí)過(guò)程中，缺乏獨(dú)立思考過(guò)程，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，不利于學(xué)生提升獨(dú)立思考、分析并解決問(wèn)題的能力[3-4]。

1.2 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)法

PBL 教學(xué)法是由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 于1969年首創(chuàng)，并逐漸成為國(guó)際上流行的教學(xué)方法。PBL 教學(xué)模式以問(wèn)題為中心，以醫(yī)學(xué)生為主體，以帶教老師為向?qū)ВY(jié)合授課內(nèi)容，設(shè)計(jì)具體、合理的臨床問(wèn)題，要求學(xué)生主動(dòng)查閱、學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，組織學(xué)生進(jìn)行分組討論，將所學(xué)的相關(guān)知識(shí)著眼于解決具體臨床問(wèn)題，提出學(xué)生自己的相關(guān)診療見(jiàn)解，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床邏輯思維能力的一種教學(xué)模式。其優(yōu)點(diǎn)在于將教學(xué)重心放于學(xué)生身上，能加強(qiáng)帶教老師與學(xué)生之間的互動(dòng)，將帶教老師單方面向?qū)W生灌輸知識(shí)的模式轉(zhuǎn)換為了教師與學(xué)生雙方的討論分析，并通過(guò)提出問(wèn)題、分析、解決問(wèn)題的方式來(lái)加強(qiáng)學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)的記憶，鞏固相關(guān)理論與實(shí)踐知識(shí)，有助于提高教學(xué)過(guò)程中學(xué)生的參與感，調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的理念，讓學(xué)生們養(yǎng)成主動(dòng)學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。PBL 教學(xué)法缺點(diǎn)在于以醫(yī)學(xué)生為主體，可能引起教學(xué)重心偏移，教學(xué)重心的偏移可能會(huì)影響整個(gè)教學(xué)計(jì)劃的施行，使教學(xué)進(jìn)度和質(zhì)量變得相對(duì)的不可控[5]。同時(shí)，在面對(duì)需要面向大量學(xué)生授課的情形時(shí)，其教學(xué)的能效性可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于講座式教學(xué)法。

1.3 案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）

CBL 教學(xué)法是指帶教老師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇或設(shè)計(jì)相關(guān)典型案例，再結(jié)合相關(guān)的理論知識(shí)，通過(guò)對(duì)典型案例的分析、講解，引導(dǎo)學(xué)生將相關(guān)理論知識(shí)與實(shí)際案例相結(jié)合，幫助學(xué)生更加全面而生動(dòng)的了解、熟悉并掌握相關(guān)知識(shí)，同時(shí)還能使學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中，養(yǎng)成分析并解決相關(guān)問(wèn)題的自主學(xué)習(xí)能力，其優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)于PBL 教學(xué)法，在面對(duì)學(xué)生數(shù)量較多時(shí)，仍可高效的施行相關(guān)教學(xué)活動(dòng)，降低教學(xué)成本，但存在學(xué)生被動(dòng)接受的弊端，可能影響學(xué)生主動(dòng)討論的興趣和意愿[6]。

1.4 以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（team-based learning，TBL）教學(xué)法

TBL 教學(xué)法是由美國(guó)教育學(xué)家Larry Michaelsen 于2002 年提出的以小組為基礎(chǔ)，由教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，要求學(xué)生對(duì)相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行提前預(yù)習(xí)并測(cè)試預(yù)習(xí)效果，在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行小組討論，學(xué)生由此可以利用團(tuán)隊(duì)資源自主學(xué)習(xí)，使學(xué)生養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)習(xí)慣的教學(xué)方法。TBL 教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)在于能夠有效調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)、加強(qiáng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神及能力。在學(xué)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生通過(guò)查閱相關(guān)學(xué)習(xí)資料，互相分享學(xué)習(xí)資源，拓展了獲取知識(shí)的途徑，提升了學(xué)生的自主綜合分析、語(yǔ)言表達(dá)、溝通能力。其劣勢(shì)在于可能會(huì)在一定程度上加重學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，易造成學(xué)生偏離學(xué)習(xí)方向，無(wú)法準(zhǔn)確的把控學(xué)習(xí)重心[4，7]。

1.5 循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）教學(xué)法

加拿大David Sackett 教授在20世紀(jì)90年代將“循證”概念引入到臨床實(shí)踐中，并將EBM 定義為明智、謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、患者的價(jià)值觀和意愿，制定出針對(duì)患者的最佳治療方案，并通過(guò)療效來(lái)驗(yàn)證治療方案的有效性[8-9]。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式為帶教老師在臨床教學(xué)及診療過(guò)程中引入循證醫(yī)學(xué)模式，通過(guò)確定臨床實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題，尋求可以解決實(shí)際問(wèn)題的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定臨床治療決策，再通過(guò)臨床結(jié)果、療效來(lái)評(píng)價(jià)治療決策的正確性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高自身醫(yī)療水平，同時(shí)使學(xué)生養(yǎng)成在臨床實(shí)踐中尋找問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并通過(guò)循證醫(yī)學(xué)解決問(wèn)題的習(xí)慣[10]。

1.6 基于資源的學(xué)習(xí)（resource-based learning，RBL）教學(xué)法

RBL 教學(xué)法是一種以信息資源為導(dǎo)向，適應(yīng)知識(shí)經(jīng)濟(jì)和網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代的嶄新教學(xué)模式，其通過(guò)幫助學(xué)生充分挖掘和運(yùn)用各種學(xué)習(xí)資源，使學(xué)生在學(xué)習(xí)、運(yùn)用這些資源的過(guò)程中不斷提高科學(xué)素養(yǎng)，養(yǎng)成主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。RBL 教學(xué)法要求學(xué)生在面對(duì)海量信息的時(shí)候，具備獨(dú)立搜集、處理、運(yùn)用和評(píng)價(jià)信息的能力，將學(xué)習(xí)目標(biāo)與信息處理能力相整合起來(lái)，強(qiáng)化學(xué)生自我更新、自我發(fā)展和終身學(xué)習(xí)的觀念與能力，這種教學(xué)模式有助于學(xué)生在通過(guò)主動(dòng)探索、挖掘信息的過(guò)程中，提升思考和創(chuàng)造能力，其重點(diǎn)在于教會(huì)學(xué)生如何在海量的學(xué)習(xí)資源中找到最合適、最需要的學(xué)習(xí)資源[11-12]。

1.7 測(cè)試強(qiáng)化教學(xué)法（test-enhanced learning，TEL）

TEL 教學(xué)法是在教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后，短期內(nèi)對(duì)學(xué)生進(jìn)行單次或多次針對(duì)相關(guān)教學(xué)內(nèi)容的進(jìn)行測(cè)試，提高學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)后對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的保留度，以達(dá)到提高學(xué)習(xí)效率的目的[13]。Mark Feldman 等進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了2016 年4 月在多倫多大學(xué)（University of Toronto）注冊(cè)參加年度繼續(xù)教育會(huì)議的學(xué)員的知識(shí)保留情況，在會(huì)議結(jié)束14 天后，參與者隨機(jī)接受在線測(cè)試進(jìn)入測(cè)試組，對(duì)照組未接受任何測(cè)試，在會(huì)議結(jié)束28天后再對(duì)測(cè)試組、對(duì)照組進(jìn)行關(guān)于臨床知識(shí)的保留及應(yīng)用能力、對(duì)知識(shí)保留度自我感受的測(cè)評(píng)，其結(jié)果表明TEL 教學(xué)法雖然在針對(duì)不同的學(xué)習(xí)主題內(nèi)容時(shí)，效果可能不盡相同，但總體上能讓受教者在主觀感受上有利于知識(shí)保留，并且在客觀測(cè)試中也表明有利于知識(shí)的保留及應(yīng)用[14]。

2 線上教育

2.1 慕課（massive open online course，MOOC）

MOOC 是最早興起于2007 年，并于2012 年開(kāi)始在全世界范圍內(nèi)迅速流行的一種在線開(kāi)放課程[15]。MOOC是將課程知識(shí)點(diǎn)有機(jī)的細(xì)化分成多個(gè)小知識(shí)點(diǎn)，將各個(gè)知識(shí)點(diǎn)制作成學(xué)習(xí)視頻并上傳到MOOC 在線學(xué)習(xí)平臺(tái)供學(xué)生學(xué)習(xí)，教師再結(jié)合各個(gè)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行隨堂小測(cè)試，加深學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)點(diǎn)的印象，并根據(jù)測(cè)驗(yàn)結(jié)果了解學(xué)生對(duì)不同知識(shí)點(diǎn)掌握程度，調(diào)整授課結(jié)構(gòu)[16]。其優(yōu)勢(shì)在于打破了傳統(tǒng)教育模式需在固定地點(diǎn)、時(shí)間、面對(duì)面授課學(xué)習(xí)的桎梏，可由學(xué)生自由選擇學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的靈活性[17]。

2.2 雨課堂

雨課堂是學(xué)堂在線和清華大學(xué)共同研發(fā)的線上智能教學(xué)工具，教師可以通過(guò)雨課堂授課，推送試題和課件、插入MOOC 視頻，根據(jù)課后數(shù)據(jù)分析及時(shí)掌握學(xué)生學(xué)習(xí)情況、調(diào)整課堂進(jìn)度等，學(xué)生可以通過(guò)雨課堂提前預(yù)習(xí)，完成隨堂測(cè)驗(yàn)及課后復(fù)習(xí)，通過(guò)創(chuàng)建線上網(wǎng)絡(luò)課堂，營(yíng)造高效、便捷、互動(dòng)的學(xué)習(xí)環(huán)境，從而顯著提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力，滿足學(xué)生個(gè)性化需求，做到個(gè)體化教育[15，18]。

2.3 模塊化面向?qū)ο蟮膭?dòng)態(tài)學(xué)習(xí)環(huán)境（modular objectorinted dynamic learning environment，MOODLE）網(wǎng)絡(luò)課程平臺(tái)

Moodle 網(wǎng)絡(luò)課程平臺(tái)是基于建構(gòu)主義教育理論而開(kāi)發(fā)的免費(fèi)的、開(kāi)放的課程管理系統(tǒng)，具有內(nèi)容管理、學(xué)習(xí)管理和課程管理三大功能，包含測(cè)驗(yàn)、資源、投票、問(wèn)卷、作業(yè)、聊天、論壇等模塊，同時(shí)也具有大量功能豐富的第三方插件?；贛oodle 網(wǎng)絡(luò)課程平臺(tái)，教師可提供以微課為主要形式的學(xué)習(xí)資源，以知識(shí)點(diǎn)為基礎(chǔ)脈絡(luò)，有機(jī)的分解課程內(nèi)容，同時(shí)配合課后習(xí)題練習(xí)、習(xí)題講解、在線測(cè)試等進(jìn)行微課教學(xué)。通過(guò)Moodle 網(wǎng)絡(luò)課程平臺(tái)，學(xué)生可在課前預(yù)習(xí)相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容，掌握相關(guān)知識(shí)，而后與教師在課堂上一起完成互動(dòng)交流等，學(xué)生也可通過(guò)課后復(fù)習(xí)，對(duì)課堂上的重難點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行回顧、歸納、總結(jié)，通過(guò)線上與教師交流學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)難點(diǎn)，達(dá)到提高學(xué)習(xí)效率的目的[19]。

3 線上+線下教育（混合式教學(xué)模式）

3.1 翻轉(zhuǎn)課堂（flipped calssroom）

翻轉(zhuǎn)課堂最早是由Khan 于2011 年提出，把傳授知識(shí)的過(guò)程放在教室課堂之外，即課前讓學(xué)生通過(guò)線上自主觀看、學(xué)習(xí)教學(xué)視頻，學(xué)習(xí)新知識(shí)；在教室課堂上教師與學(xué)生之間通過(guò)面對(duì)面互動(dòng)交流進(jìn)一步學(xué)習(xí)，討論學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)知識(shí)，為學(xué)生答疑解惑，從而達(dá)到更好的教學(xué)效果[20]。其優(yōu)點(diǎn)在于學(xué)生可以自由安排學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)，通過(guò)課前學(xué)習(xí)了解掌握知識(shí)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，并反復(fù)學(xué)習(xí)掌握不佳的知識(shí)，達(dá)到鞏固知識(shí)的目的，提高教室課堂學(xué)習(xí)效率。其缺點(diǎn)在于若學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)主動(dòng)性，未提前完成課前學(xué)習(xí)要求，則可能無(wú)法跟上課堂教學(xué)節(jié)奏，教學(xué)效果不理想[21]。

3.2 小規(guī)模限制性在線課程（small private online course，SPOC）

SPOC 教學(xué)法是針對(duì)小范圍人群的線下實(shí)體課堂與線上網(wǎng)絡(luò)教學(xué)相結(jié)合的一種教學(xué)模式。SPOC 教學(xué)法可分為3 個(gè)部分：一是“線上課前自學(xué)”，二是“線下小組互學(xué)”，三是“課后線上鞏固”，即課前通過(guò)MOOC等網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，熟悉、掌握相關(guān)知識(shí)后，實(shí)體課堂上以小組為學(xué)習(xí)單位，采用問(wèn)題式教學(xué)模式或案例教學(xué)模式，討論、研究經(jīng)典、疑難病例、或前沿話題，學(xué)生與教師現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)學(xué)習(xí)，課后亦可通過(guò)各種網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，再次鞏固所獲的知識(shí)。其優(yōu)缺點(diǎn)與翻轉(zhuǎn)課堂相似，學(xué)生自主安排學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)，有利于充分利用碎片時(shí)間，通過(guò)實(shí)體課堂上的學(xué)生相互之間、學(xué)生與教師之間的互動(dòng)交流，能加深學(xué)生對(duì)疑難知識(shí)的理解與掌握，然而若學(xué)生缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，則會(huì)嚴(yán)重影響教學(xué)效果[22]。

4 小結(jié)

隨著目前社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民群眾醫(yī)療質(zhì)量要求增加，醫(yī)學(xué)高校擴(kuò)招，醫(yī)學(xué)生數(shù)量激增，醫(yī)療崗位競(jìng)爭(zhēng)壓力劇增，就業(yè)崗位對(duì)醫(yī)學(xué)生的要求增高，醫(yī)學(xué)生就業(yè)形勢(shì)嚴(yán)峻，部分醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生迫于就業(yè)壓力，選擇繼續(xù)考研、攻讀碩士學(xué)位。醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)任務(wù)重，考研壓力大，且由于多數(shù)醫(yī)學(xué)高校本科生臨床實(shí)習(xí)與考研均在本科階段最后一年，臨床實(shí)習(xí)與考研之間存在著明顯的時(shí)間重疊、沖突。

臨床實(shí)習(xí)帶教老師通常要面臨來(lái)自于臨床、教學(xué)、科研等多方面繁多的任務(wù)，時(shí)間緊、任務(wù)重、壓力大，在臨床教學(xué)過(guò)程中同樣存在時(shí)間不夠用、時(shí)間沖突的窘境。

因此如何選擇恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)模式，提高學(xué)生實(shí)習(xí)階段學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，提高學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中的學(xué)習(xí)效率、實(shí)習(xí)質(zhì)量，讓學(xué)生在不影響臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果的前提下，有足夠的時(shí)間考研，緩解時(shí)間焦慮變得尤為重要。帶教老師可以結(jié)合自身情況綜合考慮選擇合適的教學(xué)模式，如采取線上、線下教育相結(jié)合的混合式教育模式[23]，在臨床教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，可針對(duì)教學(xué)內(nèi)容，提前制作好教學(xué)視頻，讓學(xué)生通過(guò)線上教育平臺(tái)提前學(xué)習(xí)，熟悉教學(xué)內(nèi)容及相應(yīng)實(shí)操流程，臨床實(shí)踐教學(xué)時(shí)，可利于醫(yī)學(xué)防真教學(xué)工具緩解學(xué)生心理恐懼感，提高學(xué)生自信心、學(xué)習(xí)積極性[24]，與學(xué)生互動(dòng)交流重點(diǎn)、難點(diǎn)，答疑解惑，加深學(xué)生對(duì)重、難點(diǎn)的理解與掌握，充分利用PDCA 循環(huán)（戴明環(huán)）不斷優(yōu)化教學(xué)流程[25]。由此教師可避免反復(fù)花費(fèi)大量時(shí)間進(jìn)行提前講解，緩解時(shí)間壓力，學(xué)生提前學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，避免教學(xué)過(guò)程中茫然，不知所措，無(wú)法抓住學(xué)習(xí)重點(diǎn)，從而達(dá)到提高學(xué)習(xí)效率、提升教學(xué)質(zhì)量的目的。