李中宇 麻勇

當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境下，高精尖技術(shù)應(yīng)用不斷開展，醫(yī)療理念和診療手段，較傳統(tǒng)醫(yī)療模式均發(fā)生巨大改變[1]?！蔼?dú)立學(xué)科教育為主、注重理論而輕實(shí)踐”的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式正逐漸被多元教學(xué)模式取代。普外科作為臨床外科中最重要的組成部分，尤其看重實(shí)踐能力和臨床技能的培養(yǎng)，以往的理論知識灌輸式教學(xué)僅能滿足應(yīng)試需求，并不能使學(xué)生在復(fù)雜的臨床工作中游刃有余。多元教學(xué)模式是以理論知識為根基、更加注重學(xué)科之間歸納整合、在實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)的教學(xué)模式。它將以講授為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL）教學(xué)法、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)法及以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）教學(xué)法作為主要教學(xué)模式，輔以小規(guī)模限制性在線課程（small private online course，SPOC）教學(xué)法、標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)及多學(xué)科協(xié)作教學(xué)。多元教學(xué)模式在普外科教學(xué)中應(yīng)用，能夠在傳授理論知識的同時，模擬臨床情景培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力，幫助學(xué)生迅速了解和體驗普外科臨床工作。提高普外科學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力，將其培養(yǎng)成符合時代需求的高素質(zhì)復(fù)合人才。

1 多元教學(xué)模式組成

1.1 LBL 教學(xué)法

LBL 教學(xué)法就是傳統(tǒng)的以教師講解為主體，將知識灌輸給學(xué)生的教學(xué)模式。LBL 教學(xué)法的優(yōu)勢在于：教師可以將相應(yīng)內(nèi)容構(gòu)建成一個系統(tǒng)連貫的知識體系，并能夠讓學(xué)生清晰地認(rèn)識到所學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)和難點(diǎn)，可以滿足大多數(shù)學(xué)生的需求。LBL 教學(xué)法不僅能實(shí)現(xiàn)知識的傳遞，還能夠充分節(jié)約教育資源，因此適用于講解基礎(chǔ)知識，提高學(xué)生的基本學(xué)習(xí)能力及知識儲備。然而，LBL 教學(xué)法的弊端也是顯而易見的。由于LBL教學(xué)法主要是“教師灌輸，學(xué)生接受”的形式，該教學(xué)法會導(dǎo)致學(xué)生一味的被動接受甚至形成依賴，喪失自我思考能力和積極性，缺乏創(chuàng)新能力，甚至失去提出質(zhì)疑的勇氣。

1.2 PBL 教學(xué)法

相對于傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)法，PBL 教學(xué)法的教學(xué)效果很大程度上取決于學(xué)生本身，而非由教師完全把握。PBL 教學(xué)法是一種“教師引導(dǎo)、學(xué)生為中心”的教學(xué)法，該教學(xué)法最早由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrow 于1969 年在加拿大Mc Master 大學(xué)首次提出，即在解決問題的過程中理解和學(xué)習(xí)知識[2]。它以某一核心問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，由教師引導(dǎo)學(xué)生圍繞核心問題展開討論。PBL 教學(xué)法的優(yōu)勢在于推動學(xué)生運(yùn)用已掌握的知識真正解決眼前的問題，通過“提出問題—建立假設(shè)—自學(xué)解疑—論證假設(shè)—?dú)w納總結(jié)”環(huán)環(huán)相扣的邏輯過程來獲取相關(guān)知識[3]。因此，PBL 教學(xué)法對學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識儲備有一定要求，學(xué)生必須首先了解與問題相關(guān)的知識，才能積極參與到PBL 教學(xué)法中，在解決問題的過程中有所收獲，同時提高自己在面對問題時的自主學(xué)習(xí)能力以及邏輯思維能力。另外，在解決問題的過程中，PBL 教學(xué)法可以實(shí)現(xiàn)多學(xué)科之間的融會貫通，而在討論的過程中學(xué)生的交流溝通能力也能夠得到一定的提升。

1.3 CBL 教學(xué)法

CBL 教學(xué)法是在PBL 教學(xué)法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，以典型臨床病例作為中心，圍繞病例的診斷、鑒別診斷及治療方法等方面提出問題。CBL 教學(xué)法將理論與臨床實(shí)際病例相結(jié)合，使學(xué)生全面、連貫的認(rèn)識病例相關(guān)的生理解剖、診斷、鑒別診斷和治療，在解答問題的過程中幫助學(xué)生建立臨床診療思路，提高臨床實(shí)踐能力[4]。臨床病例并不像書本上的案例那樣規(guī)范，因此CBL 教學(xué)法能夠較好鍛煉學(xué)生的臨床思維能力。面對復(fù)雜的病例，學(xué)生需要從中提取信息，進(jìn)行分析診斷，通過練習(xí)使學(xué)生在面對實(shí)際問題時的應(yīng)變能力得到提高。然而，CBL 教學(xué)法也存在著與PBL 教學(xué)法類似的問題，只有學(xué)生掌握一定的理論知識、自主學(xué)習(xí)能力、邏輯思維能力，才能達(dá)到理想的教學(xué)效果。同時CBL 教學(xué)法還需要教師正確引導(dǎo)討論方向，控制討論節(jié)奏及范圍以避免話題偏離。

1.4 SPOC 教學(xué)法

SPOC 教學(xué)法是由阿曼德·福克斯教授在“慕課”這一網(wǎng)絡(luò)課程的基礎(chǔ)上提出的，它不僅繼承了“慕課”為廣大學(xué)生提供優(yōu)秀免費(fèi)教學(xué)資源的優(yōu)勢，還通過設(shè)置準(zhǔn)入條件、縮小教學(xué)規(guī)模，保證教學(xué)質(zhì)量，減少教學(xué)資源浪費(fèi)，能夠讓學(xué)生針對性地獲取知識[5]。此外，網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)模式也使學(xué)生能夠自由安排學(xué)習(xí)時間，并對其中的重點(diǎn)、難點(diǎn)反復(fù)觀看，學(xué)習(xí)方式更加靈活有效。但是SPOC 教學(xué)法的劣勢也十分明顯，學(xué)生在線上教學(xué)課程中遇到問題時，不能獲得及時的解答，而且SPOC 教學(xué)法的居家教學(xué)環(huán)境也使得學(xué)生難以集中精力，學(xué)習(xí)體驗下降，單獨(dú)應(yīng)用很難保證教學(xué)效果。SPOC 教學(xué)法更適合作為傳統(tǒng)教學(xué)模式的一種補(bǔ)充方式，通過網(wǎng)絡(luò)視頻教學(xué)幫助學(xué)生掌握知識，加深理解，彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)方式中課前準(zhǔn)備不充分，課后疑問交流解答不及時的不足[6]。

1.5 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)

隨著人們自我保護(hù)意識的不斷提高，在臨床工作中患者越來越注意自己隱私的保護(hù)，這也導(dǎo)致臨床教學(xué)中缺乏適當(dāng)?shù)?、合理的病例供學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，使得學(xué)生解決實(shí)際問題的能力難以得到鍛煉[7]。在這樣的環(huán)境下，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)便應(yīng)運(yùn)而生。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)是由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后能夠模擬特定病例患者情況的模擬病人，同時充當(dāng)患者和教師的雙重身份，通過模擬臨床診療過程，對學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)、教學(xué)和評估。這種教學(xué)方式最突出的優(yōu)點(diǎn)就是能最大程度地模擬臨床工作環(huán)境，讓學(xué)生在實(shí)踐中學(xué)習(xí)如何在與患者交流中獲取有效信息，以及遇到臨床突發(fā)情況時的緊急處理方式。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)為學(xué)生提供寶貴的臨床實(shí)踐體驗，積累臨床經(jīng)驗，培養(yǎng)學(xué)生的診療思維、提高學(xué)生的溝通能力和應(yīng)變能力，完成從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的蛻變。然而，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)目前的問題就在于，模擬病人主要由社會招聘的非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員扮演，素質(zhì)水平有限，很難完成對學(xué)生的教學(xué)指導(dǎo)工作，這也嚴(yán)重制約標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的開展和提高[8]。

1.6 多學(xué)科協(xié)作教學(xué)

多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）教學(xué)，是指兩個或兩個以上學(xué)科的聯(lián)合教學(xué)，幫助學(xué)生從多角度進(jìn)行全方位的思考，建立多學(xué)科的綜合知識體系，提高診療能力[9]。MDT教學(xué)的優(yōu)勢在于，整合多學(xué)科的資源，通過不同學(xué)科之間交流討論，打破單一學(xué)科診治的思維定式，充分體現(xiàn)出整體醫(yī)學(xué)的觀念。特別是一些復(fù)雜疾病，MDT 教學(xué)更有助于學(xué)生意識到疾病診治過程中整體性原則的重要性。MDT 教學(xué)還能夠增加學(xué)生的知識面，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，具備更全面的能力。MDT 教學(xué)對授課教師同樣有很高的要求，授課教師不僅要具備本專業(yè)的知識，還要掌握相關(guān)學(xué)科的理論知識，授課教師的能力越強(qiáng)，越能體現(xiàn)MDT 教學(xué)的優(yōu)勢[10]。

2 多元教學(xué)模式在普外科教學(xué)中的應(yīng)用

伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育模式也在不斷革新，通過將上述教學(xué)模式進(jìn)行有機(jī)融合，對不同的教學(xué)模式揚(yáng)長避短，實(shí)現(xiàn)以理論教學(xué)為基礎(chǔ)、理論實(shí)踐相結(jié)合、多學(xué)科融會貫通的教育目標(biāo)，應(yīng)是未來普外科教學(xué)的發(fā)展方向。普外科作為外科系統(tǒng)中最大的分支，疾病種類繁多、內(nèi)容復(fù)雜，很多疾病如消化系統(tǒng)的惡性腫瘤、腹部外傷等更是涉及多學(xué)科的協(xié)同治療，因此普外科醫(yī)生的培養(yǎng)應(yīng)順應(yīng)學(xué)科特點(diǎn)，采用多元教學(xué)模式。

首先，LBL 教學(xué)法作為基礎(chǔ)教學(xué)模式，通過教師授課幫助學(xué)生構(gòu)建普外科基礎(chǔ)知識理論體系，完成理論知識儲備，讓學(xué)生對內(nèi)容繁雜的普外科相關(guān)知識有最基本的認(rèn)識。由于普外科疾病多且復(fù)雜，如果單純依賴LBL教學(xué)，勢必將耗費(fèi)大量的教學(xué)時間，而且難以做到講解充分。因此，為彌補(bǔ)普外科涉及范圍廣，知識點(diǎn)瑣碎繁多，常規(guī)的教學(xué)時間很難一應(yīng)俱全的不足，我們提出在平時為學(xué)生提供SPOC 教學(xué)法等探索性教學(xué)模式，不僅能豐富教學(xué)內(nèi)容，也能讓學(xué)生的學(xué)習(xí)更加具有針對性，突破課堂與時間的限制，幫助學(xué)生隨時隨地的查缺補(bǔ)漏，充分體現(xiàn)多種教學(xué)模式的靈活性，獲得更好的教學(xué)效果[11]。

經(jīng)過充分的基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)后，下一步應(yīng)組織學(xué)生分組進(jìn)行PBL 教學(xué)法和CBL 教學(xué)法。學(xué)生通過之前的LBL 教學(xué)法以及利用SPOC 教學(xué)法進(jìn)行的自主學(xué)習(xí)，針對課程涉及的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行初步學(xué)習(xí)，再通過PBL 教學(xué)法和CBL 教學(xué)法，在課上鞏固所學(xué)知識，找尋不足并解決。課程初期由教師提出核心問題，學(xué)生圍繞核心問題進(jìn)行討論，按提出假設(shè)、自學(xué)解釋、論證假設(shè)的順序，將多學(xué)科知識融會貫通，獨(dú)立思考解決問題，提升交流能力；后期針對普外科典型病例展開討論，將所學(xué)理論知識應(yīng)用于實(shí)踐，鍛煉學(xué)生從復(fù)雜病例中提取有效信息、進(jìn)行診治的能力，建立正確的臨床診療思路，完成醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的思維轉(zhuǎn)變。同時授課教師通過對學(xué)生在病例討論過程中的表現(xiàn)，可充分了解學(xué)生對所學(xué)知識的掌握情況并把控薄弱環(huán)節(jié)，適時給予針對性講授[12]。

當(dāng)學(xué)生的理論知識儲備達(dá)到一定要求，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)能夠為學(xué)生提供實(shí)戰(zhàn)演練的機(jī)會。PBL 教學(xué)法和CBL 教學(xué)法通過典型的臨床病例充分培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，但普外科是需要醫(yī)生親自動手操作的學(xué)科，對基本操作技能要求十分嚴(yán)格。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)便是一種能夠在幫助學(xué)生將理論知識與實(shí)踐相結(jié)合的同時，避免泄露隱私和發(fā)生醫(yī)患矛盾的模擬教學(xué)模式[13]。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)不僅能夠給予學(xué)生實(shí)踐操作的機(jī)會，還能及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生實(shí)踐過程中的不足，并且在學(xué)習(xí)過程中鍛煉溝通技巧，體會臨床工作中溝通的藝術(shù)，這也是完成醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)型的重要一步[14]。

除此之外，普外科常見的一些復(fù)雜疾病，例如肝膽胰的惡性腫瘤、腹部外傷，通常涉及不同學(xué)科之間的交叉，需要多學(xué)科的聯(lián)合治療。因此普外科醫(yī)生不僅要具備解決本專業(yè)復(fù)雜問題的能力，同時要具備融合多學(xué)科知識解決多學(xué)科問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的這些能力就是MDT 教學(xué)法的最大意義[15]。通過MDT 教學(xué)法，幫助學(xué)生構(gòu)建多學(xué)科綜合知識體系，使學(xué)生進(jìn)行全方位的思考，整合不同學(xué)科的內(nèi)容，有助于學(xué)生從多個角度看待疾病，避免臨床醫(yī)生固有的單一學(xué)科思維，形成整體醫(yī)學(xué)的觀念，提高診療能力[16]。

綜上所述，多元教學(xué)模式的教學(xué)內(nèi)容更加豐富多樣、生動形象、貼近實(shí)際，而不再是枯燥的紙上談兵。這既能調(diào)動學(xué)生的積極性，也能讓學(xué)生在實(shí)踐中得到鍛煉，迅速成長。系統(tǒng)的教學(xué)體系循序漸進(jìn)，逐步幫助學(xué)生建立正確的臨床思維，在面對臨床問題時更加游刃有余。然而，多元教學(xué)模式中也存在“教師素質(zhì)要求高”“學(xué)生學(xué)習(xí)效果難以把握”等亟待解決的問題。盡管多元教學(xué)模式有待優(yōu)化，但多元教學(xué)模式不僅避免了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的弊端，且更加順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向，這能讓該模式下成長起來的學(xué)生更加符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于臨床醫(yī)生的要求。