劉 靜，胡少華，李倫蘭，崔莉萍，姜梅英，甘玉云

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽 230022

急性胸痛是急診科常見癥狀之一，占就診病人的20%～30%，發(fā)病原因復雜，致命的急性冠狀動脈綜合征等疾病占急性胸痛的30%[1]。2018 年中國心血管病報告顯示，中國心血管病患病率及死亡率總體仍處于上升階段，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[2]。急性胸痛需及時診治和有效預防，以最大限度地避免急救延誤、誤診和漏診。隨著胸痛中心的建立及認證，急性胸痛?？谱o理緊跟發(fā)展，新的證據(jù)、指南不斷出現(xiàn)，需要針對性制定急性胸痛護理質量評價指標。急性胸痛護理質量評價指標多以實驗室檢查和診療流程為主，局限于單一疾病[3]，缺乏內涵建設、環(huán)節(jié)質量控制、病人身心護理和整體健康效果等護理相關敏感指標[4?5]。本研究以結構?過程?結果模式為理論框架，根據(jù)急性胸痛疾病特點及臨床環(huán)境等因素，采用德爾菲法和層次分析法構建準確性、科學性和特異性的急性胸痛病人護理質量評價指標，對急性胸痛護理全程進行有效的科學評價。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 成立急性胸痛護理質量評價指標研究小組，共7 名成員，包括從事胸痛臨床工作的主任醫(yī)師1 名、主治醫(yī)師1 名、副主任護師2 名、主管護師3 名，均為本科及以上學歷，相關領域工作年限≥5 年，兼具科研和臨床能力。研究小組成員負責文獻檢索、頭腦風暴、半結構式訪談、擬定專家咨詢問卷、問卷發(fā)放、資料收集、整理和分析數(shù)據(jù)。

1.2 擬定專家咨詢問卷 以結構?過程?結果三維質量結構模式為依據(jù)，對通過文獻分析法與頭腦風暴法提出的指標進行整合、修改、補充與完善，初步擬定急性胸痛護理質量評價指標。

1.2.1 文獻分析法 檢索美國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（PubMed）、Cochrane 圖書館、護理學及醫(yī)學相關文獻累計索引（CINAHL）、美國護理質量指標國家數(shù)據(jù)庫（NDNQI）、科學引文索引數(shù)據(jù)庫（Web of Science）、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫及應用指南網(wǎng)站中急性胸痛質量評價的國家和地方標準。檢索時限為建庫至2020 年12 月31 日。檢索國內外關于急性胸痛病人護理質量文獻。英文檢索詞為：“acute chest pain/angina pectoris/acute coronary syndrome/myocardial infarction”“nursing care quality/quality indicators /quality assessment/quality improvement”“sensitive quality indicator”；中文檢索詞為：“急性胸痛/心絞痛/急性冠脈綜合征/心肌梗死”“護理質量/質量指標/質量評價/質量監(jiān)測”。文獻排除標準：相關數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)無法使用；重復發(fā)表或會議摘要、信函、通知；研究設計有缺陷、統(tǒng)計方法有錯誤；采用美國霍普金斯證據(jù)等級與質量評價方法[6]對文獻進行等級與質量評定。

1.2.2 頭腦風暴法 組織急性胸痛護理質量評價指標研究小組成員開展頭腦風暴，結合我國有關政策、指南、急性胸痛護理質量文獻分析結果，提出具體指標內容。

1.2.3 擬定條目池 以結構?過程?結果三維質量結構模式為依據(jù)，結合文獻分析和頭腦風暴，參照急性胸痛急診診療[7]和院內管理專家共識[8]具體要求，初步擬定3 個一級指標、13 個二級指標、68 個三級指標的急性胸痛護理質量評價指標。

1.2.4 初步擬定第1 輪專家函詢問卷 ①問卷說明，陳述前期研究與實踐發(fā)現(xiàn)的主要問題、本研究的目的與意義。②急性胸痛護理質量評價指標判定，包括具體指標、指標內涵、專家對條目的重要性評分。依照Likert 5級評分法，1分為不重要，5分為非常重要，將4分或5 分視為專家認同，修改意見欄中專家可提出建議、說明增加/刪除的指標及理由。③專家基本情況調查，包括從事急性胸痛工作年限、學歷、職稱、對指標判斷依據(jù)及熟悉程度等。

1.3 函詢專家選擇 納入標準：①專家代表性廣，包括急診、心血管、導管室醫(yī)療、護理專家和護理管理專家等；②專家權威程度高，來自三級甲等醫(yī)院、本科及以上學歷、中級及以上職稱，從事該領域相關工作滿5年，專業(yè)知識豐富，學術態(tài)度嚴謹。排除標準：在第1 輪中選擇“較不熟悉”“很不熟悉”或問卷填寫質量不高的專家在第2 輪咨詢中予以排除。

1.4 實施專家函詢 2021 年1 月—2021 年3 月共實施2 輪專家函詢，采用電子郵件和問卷星發(fā)放并回收問卷。以重要性評分>3.5 分且變異系數(shù)＜ 0.25 作為指標的篩選標準[9]。依據(jù)第1 輪專家意見，經(jīng)研究小組討論，修訂函詢問卷指標，形成第2 輪問卷，附第1 輪函詢專家意見匯總和指標重要性評分等，請第2 輪函詢專家在此基礎上做出評判。2 輪函詢后確立急性胸痛護理質量評價指標。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2010 錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0 進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，定性資料用頻數(shù)和百分比（%）表示。專家積極程度用函詢問卷回收率表示；專家權威程度用權威系數(shù)（Cr）表示；專家意見集中程度用指標重要性評分表示；專家意見協(xié)調程度采用變異系數(shù)及肯德爾和諧系數(shù)表示。應用Yaahp 12.0 軟件計算各指標權重、組合權重及一致性系數(shù)，應用層次分析法確定各指標權重。以P＜ 0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況 本研究邀請來自合肥、南京、杭州、深圳和北京共12 所三級甲等醫(yī)院急性胸痛醫(yī)療、臨床護理專家和護理管理專家共19 人，其中18 人完成了2輪函詢。專家年齡（46.41±9.32）歲；中級職稱9人，副高級職稱6 人，正高級職稱3 人；本科9 人，碩士7 人，博士2 人；醫(yī)療專家4 人，臨床護理專家10 人，護理管理專家4 人；從事胸痛領域工作年限（17.59±9.63）年。

2.2 專家積極程度 第1 輪共發(fā)放函詢問卷19 份，回收有效問卷18 份，有效回收率為94.74%，10 人（55.56%）提出建議。第2 輪發(fā)放函詢問卷18 份，回收有效問卷18 份，有效回收率為100.00%，4 人（22.22%）提出建議，說明專家對本研究積極性高。

2.3 專家權威程度 專家權威程度用Cr 表示，要求Cr≥0.7[10]。Cr 由專家判斷系數(shù)（Ca）和專家熟悉程度系數(shù)（Cs）評價，Cr=（Ca+Cs）/2，Cr 越大，表示專家權威程度越高。本研究中2 輪函詢專家的Ca 為0.906 和0.924，Cs 為0.810 和0.829，Cr 為0.858 和0.877，說 明專家權威程度較高。

2.4 專家意見協(xié)調程度 變異系數(shù)為0.000～0.227，2 輪函詢專家意見肯德爾和諧系數(shù)分別為0.224，0.243，總體χ2值分別為347.322，376.177，均P＜ 0.001，說明專家意見趨于一致。

2.5 專家函詢結果 第1 輪專家函詢后，根據(jù)指標篩選標準和專家意見，結合小組討論，對指標進行以下修改。①二級指標修改3 項，將“管理制度”改為“護理管理制度”，將“布局環(huán)境”修改為“設施布局”（專家認為環(huán)境范圍太大，設施能概括出胸痛綠色通道和功能分區(qū)），將“病人資料”改為“病人檔案”；二級指標增加2項，將“搶救配合”拆分為“搶救治療”和“溝通聯(lián)系”，專家考慮到胸痛診療時間急迫性，增加“工作效率”。②三級指標刪除8 項，刪除“醫(yī)護比”“基本資料”“用物處置規(guī)范率”“心電圖檢查”“血液學檢查”“影像學檢查”“急診病床配備率”和“護士離崗率”；三級指標修改8 項，將“護士資質明確”拆分為“胸痛?？谱o士”和“導管室?？谱o士”，將“病情評估落實率”改為“動態(tài)評估病情落實率”，將“胸痛中心成員溝通有效率”與“胸痛多學科溝通配合有效率”合并為“胸痛中心多學科溝通配合有效率”，將“配備中國胸痛中心診療設施”修改為“診療儀器配備率”，將“溶栓藥物及物品管理合格率”修改為“溶栓藥物使用規(guī)范率”，將“藥物和非藥物依從率”修改為“藥物服用依從率”，將“急性胸痛定期知識和技術考核合格率”調整至二級指標“護士結局”中，將“心理調節(jié)依從率”改為“負性情緒改善率”；三級指標增加4 項，增加“儀器設備使用操作規(guī)范及管理制度”“轉運流程”“救治有效率”和“病人/家屬滿意率”。第2 輪專家函詢后，二級指標均符合篩選標準，三級指標中建議增加“救治有效率”“軀體功能改善率”2 項，刪除“轉運病人意外事故發(fā)生率”“胸痛中心數(shù)據(jù)采集及數(shù)據(jù)庫填報培訓頻次”和“心臟/介入?？谱o士”3 項，因為前2 項內容分別與“相關不良事件發(fā)生率”“胸痛知識培訓頻次”內容重復，目前國內心臟/介入?？谱o士培養(yǎng)還未全面開展，建議不納入。最終確定3 項一級指標、15 項二級指標、63 項三級指標，將專家函詢和層次分析法相結合，計算各指標權重，所有層級指標一致性比率均＜ 0.1，見表1。

表1 急性胸痛護理質量評價指標

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構建的急性胸痛護理質量評價指標科學、可靠本研究通過文獻檢索、頭腦風暴，基于結構?過程?結果三維質量結構模式為理論依據(jù)，根據(jù)急性胸痛病人特征和指南規(guī)范，按照德爾菲法實施步驟，進行2 輪專家函詢，構建了急性胸痛護理質量評價指標，采用層次分析法確定各層級指標權重，定性和定量相結合，研究方法科學。研究結果可靠性與專家代表性、積極程度、權威程度、意見協(xié)調和集中程度相關[11]。本研究共有18 名來自合肥、南京、杭州、深圳和北京共12 所三級甲等醫(yī)院從事急性胸痛醫(yī)療、護理和管理工作專家，理論、實踐及管理經(jīng)驗豐富，專家意見有較好的代表性。2 輪專家函詢問卷有效回收率分別為94.74% 和100.00%，提出意見的專家分別占55.56%和22.22%，反映專家對研究的積極性較高；專家權威系數(shù)分別為0.858 和0.877，高級職稱和碩士及以上學歷的專家均占50%，說明專家權威性高。專家意見肯德爾和諧系數(shù)分別為0.224，0.243，指標變異系數(shù)均＜ 0.25，反映專家意見一致性較好。此外，將專家函詢和層次分析法相結合，計算各級指標權重，函詢結果可靠性高。

3.2 急性胸痛護理質量評價指標內容與權重分析

3.2.1 結構評價注重流程規(guī)范 結構質量指標包括7 個二級指標和26 個三級指標，其中二級指標中流程規(guī)范權重（0.321 2）最大，說明規(guī)范化的流程是保證急性胸痛護理質量的先決條件。三級指標中綠色通道及一鍵啟動電話暢通權重（0.598 2）最大，說明綠色通道暢通優(yōu)化是急性胸痛護理質量的重要保障，也契合了“胸痛中心”的建設要求[12]。急性胸痛病人實施“先救治、后付費”的綠色通道流程，通過多學科協(xié)調合作，完善配套設施和嚴格規(guī)范化培訓，減少了各個時間節(jié)點的延誤。急性胸痛分診流程權重（0.559 6）較大，提示結構指標以流程規(guī)范為主，制定規(guī)范化的流程是臨床實踐的前提，胸痛中心成功的關鍵是采用統(tǒng)一規(guī)范的診斷和管理流程[13]，以快速、精準地對急性胸痛病人病情進行評估、診斷、治療，減少漏診、誤診的發(fā)生。因此，在急性胸痛護理實踐中，依據(jù)規(guī)范的急性胸痛分診、危險分層、溶栓和轉運流程，做到準確識別、評估和治療，確保急診胸痛?？泼舾兄笜擞行鋵?，有效提高救治水平。

3.2.2 過程評價重視護理評估和搶救治療 根據(jù)急性胸痛發(fā)展進程、治療要點及延續(xù)性，過程質量指標涵蓋了急性胸痛護理全過程，包括護理評估、搶救治療、溝通聯(lián)系、健康教育和隨訪管理5 個二級指標和22 個三級指標。二級指標中權重最大的指標為護理評估（0.411 6），與蔡立柏等[14]研究結果相同，搶救治療（0.350 1）次之。急診作為急性胸痛救治的第一站，院前急救和急診分診需快速評估、準確鑒別并及時處理，對病情嚴重程度評估越準確，時間越短，病人的轉歸、預后效果越佳。醫(yī)護人員使用經(jīng)過循證且有效的胸痛分層和評估工具，做到合理分流、高效救治胸痛病人[15]。搶救治療的三級指標包括預檢分診及時率、診治和檢查準確率、PCI 手術及時率、溶栓藥物使用規(guī)范率、心臟康復處方落實率、護理文書等內容，其中PCI手術和預檢分診及時率所占權重較高。護士主導的早期分診對胸痛病人急救有積極影響，預檢分診護士“第一優(yōu)先”病情評估，迅速準確判斷胸痛的類別和分層，針對中危、高危病人在規(guī)定時間內完成PCI 手術，及時治療是胸痛護理的核心問題[16]。過程指標還包括溝通聯(lián)系、健康教育、隨訪管理，三級指標中與病人及家屬溝通有效率權重(0.833 3)最大，急性胸痛是我國病死率較高的疾病，致病原因錯綜復雜，醫(yī)護人員在及時治療的同時，應與病人及時溝通，說明發(fā)病原因、進展和預后等。病人及家屬缺乏對急性胸痛疾病認知和了解，會導致救治時間延長[17]，且疾病的認知是影響PCI診治時間的獨立影響因素[18]，有效溝通能提高病人及家屬的疾病認知。急性胸痛護理過程中需要明確流程重點問題，優(yōu)化關鍵環(huán)節(jié)，做到準確評估、生命支持、病因診斷、危險分層、合理分流和有效救治。

3.2.3 結果質量評價以病人結局為中心 結局指標包括工作效率、病人結局、護士結局3個二級指標和15個三級指標。二級指標中，病人結局權重（0.750 0）最大，在病人結局三級指標中，組合權重較高的指標是病人/家屬滿意度（0.033 2）和救治及時率（0.021 4）。調查顯示，我國急性胸痛治療目前還存在治療欠規(guī)范、過度治療和治療不足的問題[19]，胸痛病人病情輕重不一，提高病人滿意度需保證低風險者避免治療過度，高風險者得到及時、有效診治。引起胸痛的病因多樣，應準確判斷病人的病因及病情，給予針對性的治療和護理措施，提高護理工作質量及效率，改善病人預后。快速準確的急診分診是病人得到及時、有效治療的保證，制定分診規(guī)范，統(tǒng)一分診標準，借助分診信息系統(tǒng)，提高分診工作效率[20]，加強急性胸痛多學科協(xié)作，保障及時診斷、治療。護士結局中，護士胸痛管理制度及流程知曉率權重（0.404 0）最大，護士在急性胸痛病人急救中擔任重要角色，重視專科胸痛理論與技能的學習，及時更新知識，為胸痛病人提供科學的護理服務，加強動態(tài)彈性排班，合理安排人力資源，以老帶新、優(yōu)勢互補，提高急性胸痛專科護理能力。急性胸痛護理結果質量還納入了藥物服用、軀體功能、負性情緒、并發(fā)癥、不良事件等疾病相關結局指標，將工作效率（包括時間、流程高效規(guī)范和每月護理胸痛病人例數(shù)）納入，并將制度流程知曉、工作滿意和職業(yè)傷害等作為護士結局指標，反映了急性胸痛病人的疾病特點，可以多角度、全方位綜合評價急性胸痛護理質量。

4 小結與展望

本研究以“結構?過程?結果”三維質量結構模式為理論框架，通過文獻分析、頭腦風暴、專家函詢和層次分析法構建急性胸痛護理質量評價指標，貫穿急診、入院、轉運、手術、病房和出院后全過程，為急性胸痛護理提供客觀科學的量化評價依據(jù)。今后將進一步進行臨床實證應用研究，檢驗指標敏感性和可行性，細化指標內涵和評價方法，更客觀、全面評價急性胸痛護理質量并持續(xù)改進。