李亞軍,余 抒

重慶郵電大學(xué)附屬重鋼總醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400081

慢性乙型肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的以肝細(xì)胞損傷為主要病理表現(xiàn)的傳染性疾病。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CHB復(fù)發(fā)率高、傳染性強(qiáng)，與HBV出現(xiàn)C前區(qū)終止碼變異有關(guān)[1-2]。HBV是傳染性極強(qiáng)的病毒，全球約20多億人感染過HBV，其中超兩億人為CHB患者，每年有25%～40%的乙型肝炎患者發(fā)展為肝癌或肝硬化，每年因乙型肝炎死亡的人數(shù)達(dá)75萬例[3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國HBV的感染率約為6.1%，CHB患者約為8 600萬人，然而治療率僅為10.8%[4]。在2021年的全國傳染病發(fā)病率排名中，CHB作為我國法定乙類傳染病，其發(fā)病率位列全國第二位，為69.247 3/100 000，病死率為0.029 3/100 000[5]。由于發(fā)病率和病死率居高不下，血小板相關(guān)參數(shù)曾作為研究熱點(diǎn)被用到指導(dǎo)CHB抗病毒治療性研究中，但有關(guān)不同HBV DNA載量CHB患者的血小板相關(guān)參數(shù)變化及其相關(guān)性的研究較少。本文通過對(duì)不同HBV DNA載量CHB患者的血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板分布寬度(PDW)、平均血小板體積(MPV)、大血小板比率(P-LCR)等參數(shù)的研究分析，探討在CHB病程中血小板參數(shù)變化的臨床意義，以期為臨床治療CHB提供有效的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，同時(shí)為抗病毒治療提供更有價(jià)值的檢驗(yàn)指標(biāo)解讀。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2020年5月至2022年3月確診的194例CHB患者作為病例組，均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[6]中CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除血液系統(tǒng)疾病患者，其中男102例，女92例；年齡16～91歲，平均(48.5±16.4)歲。根據(jù)乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗體(HBsAb)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗體(HBeAb)、乙肝核心抗體(HBcAb)檢測(cè)結(jié)果分為大三陽組(HBsAg+、HBeAg+、HBcAb+)和小三陽組(HBsAg+、HBeAb+、HBcAb+)；按HBV DNA載量不同分為低載量組(HBV DNA載量<105copy/mL)、中載量組(HBV DNA載量為105～107copy/mL)和高載量組(HBV DNA載量>107copy/mL)。選擇同期本院健康體檢者200例作為對(duì)照組，其中男102例，女98例；年齡16～80歲，平均(47.9±12.3)歲。病例組與對(duì)照組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2儀器與試劑 血清HBV DNA檢測(cè)使用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)系統(tǒng)(天隆Gentier 96E)，試劑為HBV DNA檢測(cè)試劑盒(PCR-熒光探針法)；乙肝表面標(biāo)志物定量檢測(cè)采用羅氏公司Cobs6000分析系統(tǒng)，試劑為儀器配套的原裝診斷試劑；血小板參數(shù)檢測(cè)采用希森美康全自動(dòng)血液分析儀(SYSMEX，XN1000)，試劑為希森美康原裝試劑。

1.3方法 采集所有研究對(duì)象空腹靜脈血5 mL，根據(jù)檢測(cè)需求留取血清和全血標(biāo)本。使用PCR儀檢測(cè)HBV DNA；采用電化學(xué)發(fā)光技術(shù)對(duì)HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb進(jìn)行檢測(cè)；采用電阻抗技術(shù)檢測(cè)血小板參數(shù)，包括PLT、PDW、MPV、P-LCR。以上檢測(cè)均嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)流程操作執(zhí)行，相關(guān)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果均在控。

2 結(jié) 果

2.1病例組和對(duì)照組血小板參數(shù)比較 病例組PLT明顯低于對(duì)照組，PDW、MPV、P-LCR明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 病例組與對(duì)照組血小板參數(shù)比較或M(P25，P75)]

2.2不同HBV DNA載量組組內(nèi)年齡分布分析 根據(jù)乙肝表面標(biāo)志物定量檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分組：大三陽組55例(28.4%)，小三陽組139例(71.6%)。大三陽CHB患者以低齡人群為主，小三陽CHB患者以高齡人群為主。低載量組、中載量組以小三陽人群為主，構(gòu)成比分別為89.0%、75.7%，高載量組以大三陽人群為主，構(gòu)成比為69.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3不同HBV DNA載量組與對(duì)照組血小板參數(shù)比較 根據(jù)乙肝表面標(biāo)志物陽性差異將病例組分為大三陽組和小三陽組，并對(duì)各組內(nèi)不同HBV DNA載量組間血小板參數(shù)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：大三陽組內(nèi)，僅PLT在高、中載量組較對(duì)照組降低，PDW在高載量組較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余參數(shù)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3；小三陽組內(nèi)，不同HBV DNA載量組的PLT較對(duì)照組降低，PDW、MPV、P-LCR較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且隨HBV DNA載量增加，PLT協(xié)同降低，MPV、P-LCR反向升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 不同HBV DNA載量組內(nèi)年齡分布比較[n(%)或M(P25，P75)或

表3 大三陽組內(nèi)不同HBV DNA載量組與對(duì)照組血小板參數(shù)比較或M(P25，P75)]

表4 小三陽組內(nèi)不同HBV DNA載量組與對(duì)照組血小板參數(shù)比較或M(P25，P75)]

2.4HBV DNA載量與血小板參數(shù)的相關(guān)性分析 根據(jù)乙肝表面標(biāo)志物陽性差異將病例組分為大三陽組和小三陽組，分析HBV DNA載量與血小板參數(shù)的相關(guān)性，結(jié)果顯示，大三陽組的血小板參數(shù)與HBV DNA載量無相關(guān)性(P>0.05)，小三陽組的PLT與HBV DNA載量呈負(fù)相關(guān)，PDW、MPV、P-LCR與HBV DNA載量呈正相關(guān)(P<0.05)，見表5。

表5 HBV DNA載量與血小板參數(shù)的相關(guān)性分析

3 討 論

血清HBV DNA載量是CHB患者診斷與治療最常使用的指標(biāo)，但該指標(biāo)僅能監(jiān)測(cè)HBV活動(dòng)情況，無法判斷患者機(jī)體功能的損傷[7]，臨床一般僅聯(lián)合生化指標(biāo)(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等)檢查肝功能，不利于綜合分析患者病情進(jìn)展及療效。既往研究表明，乙型肝炎患者病程不同，血小板參數(shù)有不同改變[8]，因此聯(lián)合檢測(cè)血小板參數(shù)，探討其評(píng)估乙型肝炎患者病情和療效的價(jià)值更有意義。

HBV感染會(huì)導(dǎo)致血小板質(zhì)變和量變已得到充分認(rèn)識(shí)[8-9]，但其機(jī)制復(fù)雜。有研究表明，HBV DNA對(duì)骨髓造血有破壞和抑制作用[10]，抑制效應(yīng)與HBV DNA載量存在協(xié)同關(guān)系[11]，骨髓抑制導(dǎo)致的PLT生成減少，其MPV也隨之變小。另有李貝等[12]指出，長期受HBV感染，會(huì)導(dǎo)致血小板發(fā)生活化并釋放胞內(nèi)顆粒內(nèi)容物，使血小板破壞增多，并且機(jī)體因免疫功能失衡產(chǎn)生相應(yīng)的抗血小板抗體，會(huì)進(jìn)一步破壞血小板，并且隨病程的進(jìn)展而加重，表現(xiàn)出PLT減少而MPV變大。P-LCR是反映血小板活化的指標(biāo)，指血小板體積大于12 fL的大血小板占血小板總數(shù)的比例，研究表明大血小板的凝血功能強(qiáng)，檢測(cè)P-LCR有助于評(píng)價(jià)凝血功能[13]，例如在肝硬化出血患者中P-LCR明顯升高，有一定敏感性，可輔助判斷機(jī)體出血風(fēng)險(xiǎn)[14]；在部分腦梗死和急性冠脈綜合征中P-LCR升高是高危因素，可作為判斷病情及診療的重要參考指標(biāo)[15-16]。

本研究不同類型CHB患者有明顯的年齡分布特征，其中大三陽CHB患者以低齡人群為主，小三陽CHB患者以高齡人群為主，提示年齡對(duì)患者病情進(jìn)展有影響。此外，高載量組人群主要表現(xiàn)為大三陽，而中、低載量組人群以小三陽為主，表明大三陽時(shí)病毒復(fù)制更活躍，傳染性更強(qiáng)，需控制傳染，加強(qiáng)治療。

近年來邵璇璇等[17]研究報(bào)道，在HBV感染高齡患者中血小板參數(shù)有更明顯的變化。本研究中，大三陽組與小三陽組血小板參數(shù)變化不一致。在大三陽組中，僅PLT、PDW有輕微變化，不同HBV DNA載量組間的血小板參數(shù)變化較小，可能是大三陽組的人群年齡較小，雖然受HBV影響，但因骨髓代償能力和免疫力強(qiáng)，機(jī)體能有效代償，因此血小板參數(shù)變化??；在小三陽組中，不同HBV DNA載量組間的血小板參數(shù)變化較大，且隨HBV DNA載量增加而變化更大，表明小三陽組人群的血小板參數(shù)受HBV影響更明顯，考慮是該組人群年齡較大引起，因高齡人群骨髓代償能力和免疫力低，所以HBV對(duì)骨髓抑制及血小板損耗作用明顯。提示在診療中除了考慮HBV DNA和血小板參數(shù)，也要結(jié)合患者的年齡，高齡人群因骨髓代償能力、免疫力弱，受HBV影響更嚴(yán)重，需根據(jù)年齡調(diào)整抗HBV治療方案。

HBV感染后對(duì)血小板各項(xiàng)參數(shù)影響明顯，而HBV DNA載量作為判斷HBV在體內(nèi)復(fù)制和傳染性強(qiáng)弱的診斷金標(biāo)準(zhǔn)[18]，提供了重要的HBV感染過程的監(jiān)測(cè)依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，小三陽人群隨著HBV DNA載量增加呈現(xiàn)PLT降低，PDW、MPV、P-LCR升高的變化趨勢(shì)，表明HBV DNA載量越大對(duì)骨髓抑制和破壞作用越強(qiáng)，與同類報(bào)道一致[19-20]。相關(guān)分析結(jié)果顯示，小三陽組的HBV DNA載量與血小板參數(shù)有一定相關(guān)性，而大三陽組無相關(guān)性，說明CHB患者中小三陽人群的血小板參數(shù)與HBV DNA載量關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)，隨病毒復(fù)制增加協(xié)同降低，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，監(jiān)測(cè)HBV DNA的同時(shí)，需監(jiān)測(cè)其血小板參數(shù)，結(jié)合血小板參數(shù)變化判斷CHB病情進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整CHB治療方案。

本研究顯示，病例組P-LCR隨HBV DNA載量增加而協(xié)同升高，尤其在高齡為主的小三陽人群中，P-LCR升高更明顯，提示高齡、HBV DNA高載量人群血小板活化明顯增多，而高齡人群中本身患有高血糖、高血壓等基礎(chǔ)疾病者較多，血小板活化增多會(huì)進(jìn)一步加劇罹患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因此，高齡、HBV DNA高載量人群可能患血栓疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高。此外，P-LCR升高表明新生血小板增多，提示血小板消耗增多，疊加HBV抑制骨髓減少血小板生成因素，可能加劇患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，監(jiān)測(cè)P-LCR以指導(dǎo)治療方案，在預(yù)防CHB患者出血或血栓疾病中意義重大，尤其是高齡、HBV DNA高載量人群。本次研究的是CHB混合人群，未區(qū)分病程，后續(xù)將對(duì)病程、年齡等進(jìn)行亞組分析，以期獲得更有價(jià)值的研究數(shù)據(jù)。

綜上所述，HBV DNA對(duì)血小板有不同程度影響，可以用血小板參數(shù)變化間接反映HBV在體內(nèi)的復(fù)制情況及病情，為臨床治療CHB提供參考依據(jù)，在缺乏PCR分析儀的基層醫(yī)療單位尤為重要，可作為有限度的輔助性指標(biāo)。所以，HBV DNA和血小板參數(shù)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)臨床判斷CHB進(jìn)程、選擇治療方案及預(yù)后評(píng)估更有幫助。