譚永明 周福慶 姜建 占潔 蔣雯茜 何來昌

傳統(tǒng)的閱片教學(xué)主要采用的是以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（lecture-based learning，LBL），主要是一種影像醫(yī)學(xué)專業(yè)教師通過講解臨床典型病例的影像診斷思維決策過程，向?qū)W生傳授理論知識和臨床知識的示教方法。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，此種方式很難讓學(xué)生充分理解和學(xué)習(xí)知識，難以調(diào)動學(xué)生課堂積極性及培養(yǎng)學(xué)生課后主動獨(dú)立自主學(xué)習(xí)探索能力。因此，這種方式已不能很好地完成醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)[1-2]。2019 年教育部提出關(guān)于本科教學(xué)改革中提出讓學(xué)生忙起來、教師強(qiáng)起來、效果實(shí)起來的理念[3]。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)為臨床影像診斷思維能力和提升崗位勝任力[4]。目前對于醫(yī)學(xué)院校的影像專業(yè)來說，教學(xué)閱片已經(jīng)成為考量教學(xué)質(zhì)量的核心指標(biāo)之一。規(guī)范、有效的教學(xué)閱片是提升教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵和重要環(huán)節(jié)。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）已成為一種良好教學(xué)方法，它的主體核心是學(xué)生，主導(dǎo)者是教師，探究問題為主要探索核心[5]。它的廣泛使用將利于啟發(fā)學(xué)生的影像診斷思維能力，培養(yǎng)解決實(shí)際問題的臨床技能和獨(dú)立學(xué)習(xí)習(xí)慣或能力，利于學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育提升，其廣泛應(yīng)用有助于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)模式后的改革，為線上和線下教學(xué)的結(jié)合提供新思路，教育出臨床實(shí)際工作需要的大學(xué)畢業(yè)生，培養(yǎng)出滿足醫(yī)療衛(wèi)生等機(jī)構(gòu)對新型實(shí)用性醫(yī)學(xué)影像人才[6]。本研究通過評估LBL-PBL 雙軌教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)影像診斷教學(xué)中的研究應(yīng)用價值及評價此種模式的教學(xué)水平，旨在積極調(diào)動學(xué)生積極性、參與性，提升教學(xué)質(zhì)量，有望提高醫(yī)師的知識吸收及理解能力、溝通能力、臨床思維能力及團(tuán)隊合作能力，能夠更好地達(dá)到學(xué)生有效、高質(zhì)量學(xué)習(xí)的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月—2022 年3 月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心進(jìn)行實(shí)習(xí)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)大學(xué)本科實(shí)習(xí)生108 名，隨機(jī)分為改革組和傳統(tǒng)組。改革組共有學(xué)生54 名（男11 名，女43 名）；年齡23～28 歲，平均（25.31±1.24）歲。傳統(tǒng)組共有學(xué)生54 名（男13 名，女41 名）；年齡24～29 歲，平均（26.15±1.67）歲；實(shí)習(xí)帶教6 個月。實(shí)驗(yàn)組和對照組在性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。兩組學(xué)生均由同一同質(zhì)化培訓(xùn)后的教研室教師現(xiàn)場教學(xué)。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組

傳統(tǒng)組學(xué)生采用傳統(tǒng)實(shí)習(xí)模式。由各自帶教老師介紹大致講解日常工作中涉及的專業(yè)內(nèi)容、診斷要點(diǎn)及鑒別診斷點(diǎn)，學(xué)生遇到臨床問題隨時向教師提問。

1.2.2 改革教學(xué)組

采用基于影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）教學(xué)病例數(shù)據(jù)庫的LBLCBL-PBL 多軌教學(xué)帶教。

（1）第1 階段：入科前，由中樞、頭頸、骨肌、心胸、腹部、泌尿、婦兒等各個亞專業(yè)教師講授臨床影像診斷學(xué)知識。由實(shí)習(xí)帶教老師（培養(yǎng)一批同質(zhì)化水平臨床帶教老師）進(jìn)行各大系統(tǒng)亞專業(yè)PPT 授課，根據(jù)教學(xué)大綱所需掌握的中樞、頭頸、骨肌、心胸、腹部、泌尿、婦兒等各個系統(tǒng)相關(guān)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

（2）第2 階段：日常帶教與病例學(xué)習(xí)（基于PACS大數(shù)據(jù)教學(xué)病例庫建立）。以每組4 個學(xué)生為1 組在跟隨帶教老師，分配各個章節(jié)。帶教老師選取PACS 大數(shù)據(jù)教學(xué)病例庫內(nèi)（中樞、頭頸、骨肌、心胸、婦兒、腹部、泌尿生殖系統(tǒng)）等相關(guān)典型病例，要學(xué)生提明確本次實(shí)習(xí)的主要目標(biāo)。學(xué)生可從PACS 系統(tǒng)查閱詳細(xì)申請單、病歷資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及內(nèi)鏡、超聲等結(jié)果，為診斷與鑒別診斷等這些方面進(jìn)行收集資料。

（3）第3 階段：分配學(xué)習(xí)任務(wù)。小組總結(jié)病例做成PPT，查閱文獻(xiàn)，把需解決問題融入PPT 中，帶教老師對病例匯報模式及講解細(xì)節(jié)、PPT 板式等提出專修建議；其他小組針整理自己診斷及鑒別診斷意見。各小組需自行分工，組織、匯報、發(fā)言、記錄各1 名。

（4）第4 階段：教學(xué)閱片階段，包括：①教學(xué)閱片準(zhǔn)備：先由帶教老師準(zhǔn)備好教學(xué)閱片所需要的資料，并發(fā)送給學(xué)生。學(xué)生在每次教學(xué)閱片課之前，復(fù)習(xí)帶教老師課前準(zhǔn)備好的閱片資料，查閱相關(guān)知識并做成PPT進(jìn)行匯報。每周進(jìn)行1 次教學(xué)閱片，每次由帶教老師提供2 例典型病例的影像資料及病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等輔助資料。學(xué)生選擇的病種應(yīng)包括專業(yè)教材要求掌握的常見病、多發(fā)病，所選病例診斷明確，病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查資料相對完整，影像表現(xiàn)相對典型，要有可讀性，即在疾病影像診斷、鑒別診斷等方面存在尚需進(jìn)一步分析的問題。②病史匯報：主導(dǎo)閱片的學(xué)生首先匯報病例患者的申請單、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)、超聲內(nèi)鏡等相關(guān)病歷病史，篩選有用的補(bǔ)充資料。③診斷描述：學(xué)生對病例的檢查技術(shù)、圖像質(zhì)量、圖像表現(xiàn)進(jìn)行客觀表述，帶教老師及時適當(dāng)糾正和補(bǔ)充。④診斷分析：學(xué)生對病歷資料、實(shí)驗(yàn)室檢查等輔助證據(jù)和影像表現(xiàn)進(jìn)行歸納、分類及篩選，為精準(zhǔn)診斷提供相關(guān)證據(jù)。⑤病例病理診斷公布：學(xué)生提出初步的診斷和鑒別診斷觀點(diǎn)及其相關(guān)依據(jù)，由帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評和修正。⑥深入拓展：學(xué)生可以自由查閱PACS 教學(xué)數(shù)據(jù)庫內(nèi)的病例資料，查閱最近研究進(jìn)展，熟悉各個系統(tǒng)疾病的影像診斷和鑒別診斷，目標(biāo)是讓他們建立正確的影像診斷分析思路。⑦小結(jié)：學(xué)生總結(jié)本次閱片匯報的收獲與改進(jìn)點(diǎn)，教師進(jìn)行查漏補(bǔ)缺。

（5）第5 階段：科室綜合點(diǎn)評。各大系統(tǒng)專業(yè)主任醫(yī)師觀摩學(xué)生教學(xué)閱片匯報后，分析并點(diǎn)評學(xué)生的優(yōu)缺點(diǎn)。

（6）第6 階段：微信網(wǎng)絡(luò)。將每個的病例教學(xué)病例匯報PPT 整理后發(fā)布到科室微信公眾號，供網(wǎng)絡(luò)討論學(xué)習(xí)。

（7）第7 階段：學(xué)生反饋及評價帶教老師教學(xué)質(zhì)量及人文關(guān)懷等。

1.3 出科考核及反饋評價

（1）實(shí)踐與理論綜合能力考核：在每個月及1 年實(shí)習(xí)結(jié)束時對所有學(xué)生進(jìn)行考核，理論考核內(nèi)容分（中樞、頭頸、骨肌、心胸、腹部、婦兒、泌尿生殖系統(tǒng)）基礎(chǔ)理論考核70 分，實(shí)戰(zhàn)病例分析20 分，影像診療技能（病例采集）10 分。

（2）教學(xué)質(zhì)量評價：發(fā)放調(diào)查問卷，囊括帶教滿意度、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣程度、臨床診斷思維、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊協(xié)作能力5 個方面，總分為50 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間考核成績比較

改革組基礎(chǔ)理論考核成績、實(shí)戰(zhàn)病例分析、影像診療技能成績均顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組間實(shí)踐與理論綜合能力考核成績比較

2.2 組間教學(xué)質(zhì)量比較

改革組提升學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)團(tuán)隊合作能力、增進(jìn)帶教滿意度、加強(qiáng)診斷思維等評分均顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 組間學(xué)生教學(xué)質(zhì)量評價比較

3 討論

以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像診斷教學(xué)模式持續(xù)多年，培養(yǎng)的畢業(yè)生實(shí)踐能力及自我學(xué)習(xí)能力差，難以適應(yīng)日益缺乏的基層工作需求。因此，在醫(yī)學(xué)影像本科教學(xué)中，把目前在畢業(yè)后繼續(xù)教育的第一階段的部分內(nèi)容嵌插到院校教育中來，即將部分住培教學(xué)閱片內(nèi)容前移[7]，即希望通過教學(xué)閱片來培養(yǎng)醫(yī)學(xué)影像系學(xué)生的臨床影像診斷思維能力，達(dá)到提升本科畢業(yè)生的實(shí)踐能力及崗位勝任力的目的[8]。

3.1 PBL 的定義及相關(guān)應(yīng)用

PBL 教學(xué)模式的主要目的是教師通過設(shè)置合理的教學(xué)過程，讓學(xué)生在解決實(shí)際問題的過程中，掌握理論知識的同時培養(yǎng)學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。它在1969 年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 提出，后在歐美教育界受到廣泛推崇，目前在國內(nèi)外被積極應(yīng)用[5]。與傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)法相比，PBL 教學(xué)法更注重培養(yǎng)學(xué)生的主觀能動性，利用問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性[9]。教學(xué)的意義從單純的理論單向輸出，變成了為學(xué)生提供一個交流、合作、探索、發(fā)展的平臺，使學(xué)生在解決問題的過程中感受和吸收知識，在教學(xué)活動中提出“問題”，引導(dǎo)利用知識解決“問題”，掌握知識和技能的同時學(xué)會獨(dú)立思考解決問題的方法，從而促進(jìn)學(xué)生建立臨床診斷思維。

在當(dāng)前醫(yī)學(xué)影像專業(yè)課程改革和實(shí)踐的各環(huán)節(jié)，探索基于PBL 模式的教學(xué)閱片的人才培養(yǎng)新模式及教學(xué)模式評價，融入傳統(tǒng)LBL 教學(xué)模式，必須基于啟發(fā)學(xué)生的影像診斷思維能力、培養(yǎng)學(xué)生解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力及提供畢業(yè)后崗位勝任能力為準(zhǔn)則，培養(yǎng)新型現(xiàn)代化人才教學(xué)模式。

同時制定相關(guān)考核體系及教學(xué)效果評價，制定醫(yī)學(xué)影像學(xué)本科生專業(yè)能力考核體系，促進(jìn)教學(xué)閱片模式的完善定時對醫(yī)學(xué)影像專業(yè)本科生進(jìn)行隨堂提問及回饋，并按階段進(jìn)行考核測試，包括理論筆試、影像閱片等多種形式?？己藭r間橫跨整個專業(yè)課階段，形成“以考促學(xué)”的系統(tǒng)性考核體系，促進(jìn)本科生教學(xué)閱片模式的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化[10]。

3.2 PBL 模式在影像診斷教學(xué)中的目標(biāo)

PBL 模式在南昌大學(xué)影像診斷教學(xué)中的廣泛應(yīng)用，有利于提升教學(xué)質(zhì)量。這種教學(xué)模式具有下列優(yōu)勢：（1）培養(yǎng)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)本科學(xué)生的獨(dú)立思考、分析和解決問題能力，增進(jìn)其專業(yè)技術(shù)素養(yǎng)、學(xué)習(xí)積極性和影像思維診斷能力[11]。（2）通過理論知識與現(xiàn)實(shí)病例的實(shí)踐相結(jié)合，強(qiáng)化影像診斷專業(yè)大學(xué)生對理論知識的理解和掌握，培養(yǎng)行影像診斷技能的基本功，實(shí)現(xiàn)知識向技能的轉(zhuǎn)化。（3）培養(yǎng)影像診斷專業(yè)大學(xué)生對疾病影像征象的判讀、分析、歸納、邏輯推理能力，掌握規(guī)范的臨床影像診斷思維方法，增強(qiáng)畢業(yè)后學(xué)生的醫(yī)生崗位勝任力。（4）促進(jìn)臨床實(shí)踐與基礎(chǔ)教學(xué)相融合，探索和構(gòu)建新型醫(yī)學(xué)影像專業(yè)高素質(zhì)人才培養(yǎng)體系。

通過其PBL 模式在影像診斷教學(xué)中的廣泛應(yīng)用來解決的下列關(guān)鍵問題：（1）影像診斷專業(yè)大學(xué)生人數(shù)及層次增加，對課程學(xué)習(xí)的積極性不一的解決措施。（2）教學(xué)閱片模式的完善以及具體實(shí)踐。（3）師資隊伍的建設(shè)。

3.3 PBL 模式在影像診斷教學(xué)中新要求

長期以來，我國學(xué)生大多數(shù)長期處于“填鴨式”教育習(xí)慣中，養(yǎng)成了課堂上被動接受知識的習(xí)慣，唯分?jǐn)?shù)論以及缺乏發(fā)現(xiàn)、解決問題的積極性或能力。在學(xué)生角度來看，PBL 模式需要在前期準(zhǔn)備工作上投入大量的時間和精力。同時，PBL 教學(xué)法對學(xué)生的學(xué)習(xí)能力要求較高。因此教師需帶領(lǐng)學(xué)生、激發(fā)學(xué)生興趣及自覺性，否則很難達(dá)到預(yù)期教學(xué)效果，甚至?xí)寣W(xué)生產(chǎn)生懶惰情緒。但是，對于學(xué)生來說，到達(dá)大學(xué)生階段，應(yīng)該完成角色轉(zhuǎn)換，從長久的被動學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的主人。

另一方面，PBL 教育模式也給學(xué)校和教師提出了更高的要求。首先，教師需要具有更扎實(shí)的專業(yè)知識功底、更廣的知識面、更強(qiáng)的組織及協(xié)調(diào)課堂的能力，才能完成教學(xué)過程的設(shè)置與流程的順利進(jìn)行[12]；其次，學(xué)校需要具有更完善的先進(jìn)教育設(shè)施、更科學(xué)的教學(xué)保障才能使教學(xué)任務(wù)更好進(jìn)行。

南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)影像系學(xué)生在教學(xué)過程中普遍存在以下問題：（1）影像斷層解剖、組織病理等影像學(xué)基礎(chǔ)理論知識掌握欠佳[13]。（2）合作能力不強(qiáng)，僅能完成初步診斷，對細(xì)小病變及鑒別診斷能力及耐心缺乏。（3）知識獲取途徑較為單一，主要來源于教科書以及相關(guān)專業(yè)書籍，不能有效利用最前沿知識的數(shù)字媒體如網(wǎng)絡(luò)視頻、微信公眾號、知網(wǎng)萬方數(shù)據(jù)庫等進(jìn)行相關(guān)疾病查詢[14]。（4）閱片綜合分析能力有待提高，臨床思維缺乏邏輯，難以應(yīng)對各種急診影像診斷以及影像新技術(shù)更新應(yīng)用[15]。

當(dāng)今，我國省、市級醫(yī)院對本科生的招錄更趨向于能力型、創(chuàng)新型人才，高校對研究生的招生也普遍重視其專業(yè)技術(shù)能力，基于本研究發(fā)現(xiàn)，依據(jù)PBL 的教學(xué)閱片模式的改變可以滿足醫(yī)療衛(wèi)生等機(jī)構(gòu)對新型醫(yī)學(xué)影像人才的需求，鍛煉出臨床實(shí)際需求型人才。