黃茜，顏媛媛，莫文娟，周偉蓉，龍華，鄧彩鳳

胃癌是一種全球性疾病，根據(jù)流行病學(xué)研究顯示，全球每年新發(fā)胃癌病例約為120萬，中國約占其中40%，胃癌發(fā)病率和死亡率在我國癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計排第三位，嚴(yán)重威脅人類身心健康[1]。胃癌根治術(shù)(radical gastrectomy for gastric cancer)作為治療胃癌的主要方法，臨床效果顯著[2]。胃部惡性腫瘤引起的惡心嘔吐影響患者食欲，對進(jìn)食、消化和吸收等功能有明顯影響，手術(shù)治療削弱胃腸道功能，導(dǎo)致機體的分解代謝增加，患者易受不同程度的營養(yǎng)不良的影響，降低患者生存率，影響臨床結(jié)局。但是關(guān)于胃癌根治術(shù)患者營養(yǎng)狀況的影響因素的相關(guān)研究較少，本研究通過對胃癌根治術(shù)患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，一方面探討胃癌根治術(shù)患者的營養(yǎng)狀況，一方面探討營養(yǎng)不良的影響因素。為臨床采取干預(yù)措施降低患者營養(yǎng)不良發(fā)生率，改善患者臨床結(jié)局提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取在南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科2021年3月至2022年6月行胃癌根治術(shù)治療的患者為研究對象，共納入227例。調(diào)查對象均知情同意，愿意參加此次調(diào)查。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《胃癌診療規(guī)范(2018年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并行胃癌根治術(shù)；年齡≥18歲；能夠獨立閱讀或在研究者幫助下完成所需問卷的填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或伴有精神障礙的患者；意識不清的患者；病情不穩(wěn)定、身體極度虛弱的患者；合并其他臟器的惡性腫瘤；術(shù)前未經(jīng)過放化療。

1.3 方法

1.3.1 調(diào)查工具

1.3.1.1 一般資料調(diào)查問卷 由研究者結(jié)合課題研究目的和參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計，分為人口學(xué)資料和實驗室檢查結(jié)果2項。人口學(xué)資料內(nèi)容包括性別、年齡、腫瘤TNM分期、手術(shù)方式、分化程度，實驗室檢查包括血清白蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血鈣、血鉀、血糖。

1.3.1.2 患者自評- 主觀全面評定量表[4](patientgenerated subjective global assessment，PG-SGA) 為中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(CSCO)推薦的現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的惡性腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具之一[5]。用于評估患者的營養(yǎng)狀況，包括醫(yī)務(wù)人員評估部分(代謝狀態(tài)、體格、營養(yǎng)相關(guān)疾病狀態(tài)檢查)和患者自評部分(身體功能、活動、癥狀、攝食情況、體質(zhì)量評價)。總分范圍0～35分，得分越高表明營養(yǎng)狀況越差。綜合評分分為定量與定性評估，本研究采用的是已經(jīng)成為國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的定量評估標(biāo)準(zhǔn)[6]，定量評估將患者分為得分0～1分為無營養(yǎng)不良，得分2～3分為可疑或輕度營養(yǎng)不良，得分4～8分為中度營養(yǎng)不良，得分≥9分為重度營養(yǎng)不良。

1.3.2 調(diào)查方法 共由兩名接受過培訓(xùn)的研究生完成問卷的發(fā)放，在征得研究對象知情同意后，由研究者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語對患者進(jìn)行一對一調(diào)查，并解答填寫問卷的注意事項。問卷當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場核驗回收。本研究共發(fā)放問卷233份，回收有效問卷227份，有效回收率為97.4%。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 對收集的數(shù)據(jù)運用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率[n(%)]的形式表示，滿足χ2檢驗的相關(guān)資料行χ2檢驗，不滿足χ2檢驗條件的進(jìn)行Fisher檢驗；營養(yǎng)風(fēng)險相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)的指標(biāo)篩選出來，再進(jìn)行Logistic回歸分析。P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌根治術(shù)患者營養(yǎng)不良發(fā)生情況分析

本研究共227例患者，其中發(fā)生營養(yǎng)不良131例(57.71%)，其中男85例，女46例；年齡39～80歲，平均年齡(66.18±7.64)歲；開腹25例，腹腔鏡106例；低分化89例，中分化27例，高分化15例；BMI為(19.85±2.43)kg/m2；腫瘤分期Ⅰ期27例，Ⅱ期44例，Ⅲ期60例。正常組96例，其中男61例，女35例；年齡41～76歲，平均年齡(57.91±8.34)歲；開腹28例，腹腔鏡68例；低分化61例，中分化22例，高分化13例；BMI為(23.77±2.92)kg/m2；腫瘤分期Ⅰ期29例，Ⅱ期30例，Ⅲ期37例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 胃癌根治術(shù)患者營養(yǎng)不良影響因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的性別、TNM分期、手術(shù)方式、分化程度、白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白水平、血鉀、血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者的年齡、BMI指數(shù)、低蛋白血癥、血鈣比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 胃癌根治術(shù)患者營養(yǎng)不良影響因素的單因素分析[n(%)，(±s)]

表1 胃癌根治術(shù)患者營養(yǎng)不良影響因素的單因素分析[n(%)，(±s)]

項目 例數(shù) 營養(yǎng)不良組(n＝131) 正常組(n＝96) 統(tǒng)計值 P值性別 0.044 0.835男146 85(58.22) 61(41.78)女81 46(56.79) 35(43.21)年齡/歲 66.18±7.64 57.91±8.34 60.06 ＜0.001 TNM分期 2.845 0.241Ⅰ期 56 27(48.21) 29(51.79)Ⅱ期 74 44(59 97 60(61.46) 30(40.54)Ⅲ期 .86) 37(38.14)手術(shù)方式 3.147 0.076開腹 53 25(47.17) 28(52.83)腹腔鏡 174 106(60.92) 68(39.08)分化程度 0.495 0.781低分化 150 89(59.33) 61(40.67)中分化 49 27(55.10) 22(44.90)高分化 28 15(53.57) 13(46.43)BMI指數(shù)/(kg·m-2) 19.85±2.43 23.77±2.92 121.29 ＜0.001

續(xù)表1 胃癌根治術(shù)患者營養(yǎng)不良影響因素的單因素分析[n(%)，(±s)]

續(xù)表1 胃癌根治術(shù)患者營養(yǎng)不良影響因素的單因素分析[n(%)，(±s)]

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，下同。

項目 例數(shù) 營養(yǎng)不良組(n＝131) 正常組(n＝96) 統(tǒng)計值 P值低蛋白血癥 18.895 ＜0.001無196 102(52.04) 94(47.96)有31 29(93.55) 2(6.45)白細(xì)胞計數(shù)/(109·L-1) 5.27±1.56 5.45±1.97 -0.236 0.813淋巴細(xì)胞計數(shù)/(109·L-1) 1.36±0.37 1.46±0.59 -1.173 0.256血紅蛋白/(g·L-1) 111.00±17.46 119.20±15.05 2.443 0.119血鈣/(mmol·L-1) 2.15±0.15 2.23±1.11 -5.293 ＜0.001血鉀/(mmol·L-1) 3.89±0.41 3.98±0.41 -1.821 0.069血糖/(mmol·L-1) 6.31±1.56 6.55±2.05 -0.485 0.628

2.3 多因素分析結(jié)果 以營養(yǎng)不良發(fā)生為因變量(0＝未發(fā)生營養(yǎng)不良，1＝4發(fā)生營養(yǎng)不良)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示最終進(jìn)入回歸方程的變量包括：年齡、低蛋白血癥，BMI指數(shù)，血鈣，見表2。

表2 胃癌根治術(shù)患者營養(yǎng)不良影響因素的Logistic回歸分析(n＝227)

3 討論

3.1 胃癌根治術(shù)患者普遍存在營養(yǎng)不良 根據(jù)《2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)》報告顯示，胃癌在全球發(fā)病率和死亡率中分列第五和第四[7]。對于胃癌患者，一經(jīng)診斷，首選手術(shù)治療，而術(shù)后患者伴有不同程度的營養(yǎng)不良[8]。本研究顯示，胃癌根治術(shù)患者普遍存在營養(yǎng)不良，57.71%的患者存在中、重度營養(yǎng)不良，與錢艷等[9]研究結(jié)果相近。分析原因為：①疾病本身導(dǎo)致患者產(chǎn)生厭食情緒，進(jìn)食減少，無法攝取足夠多的營養(yǎng)素，加劇營養(yǎng)匱乏狀態(tài)。②手術(shù)引起創(chuàng)傷，早期胃腸功能恢復(fù)較慢，機體蛋白質(zhì)消耗增加，導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受損。③可能是PG-SGA中有患者主觀填寫部分，中輕度營養(yǎng)不良或可疑營養(yǎng)不良中有一部分患者主觀癥狀明顯，從而導(dǎo)致的自我評分偏高。因此，在治療過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，早期識別營養(yǎng)風(fēng)險，給予充分的營養(yǎng)支持，避免或減少發(fā)生營養(yǎng)不良。

3.2 胃癌根治術(shù)患者營養(yǎng)狀況的影響因素

3.2.1 年齡 楊眉等[10]對263例胃癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生情況研究中發(fā)現(xiàn)，患者年齡越大，越容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。本研究中患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為57.71%，風(fēng)險比為2.133。宋春花等[11]學(xué)者做了全世界迄今為止常見惡性腫瘤住院患者營養(yǎng)狀況的最大樣本現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)隨年齡的增長而逐漸惡化。老年胃癌患者由于其器官功能退化，也常伴有基礎(chǔ)疾病等影響，同時嗅覺、味覺等功能顯著下降以及對環(huán)境變化的適應(yīng)能力弱，較于青年人更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，因此年齡是胃癌患者營養(yǎng)不良的危險因

素[12]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視老齡患者營養(yǎng)狀況，為其提供合理的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，對其進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)、加強營養(yǎng)宣教提高其知識水平，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果制定個體化飲食計劃給予患者飲食指導(dǎo)，以改善患者營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量。

3.2.2 低蛋白血癥 本研究顯示，胃癌患者營養(yǎng)狀態(tài)受白蛋白水平的影響，有營養(yǎng)不良患者白蛋白水平顯著低于營養(yǎng)狀態(tài)正?；颊撸@與宋國棟等[13]研究結(jié)果一致。白蛋白作為實驗室常見的營養(yǎng)指標(biāo)，多用于臨床醫(yī)師對患者進(jìn)行判斷[14-15]。其原因可能是血清白蛋白可以增強活性氧的清除并對機體起到保護(hù)作用，顯著提高患者的免疫力和修復(fù)損傷的能力。血清白蛋白與病情的動態(tài)變化密切相關(guān)，在受到嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染狀態(tài)下，白蛋白的合成減少，而低白蛋白血癥會導(dǎo)致細(xì)胞免疫損傷，從而導(dǎo)致機體營養(yǎng)風(fēng)險增加[16]。且胃癌患者進(jìn)食狀況不佳，能量消耗明顯增加，來自肌肉蛋白質(zhì)分解的糖異生增強，當(dāng)骨骼肌肉消耗到一定程度時，肌肉蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的糖原會增強，消耗內(nèi)部蛋白質(zhì)，將表現(xiàn)為低蛋白血癥，嚴(yán)重時會威脅患者生命。醫(yī)護(hù)人員需注意的是應(yīng)當(dāng)連續(xù)檢測白蛋白數(shù)值變化情況，據(jù)其調(diào)整補充能量和蛋白量，使?fàn)I養(yǎng)補充與患者所需相適應(yīng)，提高患者生存率。

3.2.3 BMI指數(shù) 本研究結(jié)果顯示，BMI指數(shù)是胃癌患者患營養(yǎng)不良的主要影響因素之一，與鄭米華等[17]的研究結(jié)果一致。BMI作為營養(yǎng)指標(biāo)，對腫瘤患者有重要的臨床參考價值，可作為預(yù)測營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良風(fēng)險的指標(biāo)。其原因可能是由于腫瘤的不斷發(fā)展，機體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)大量消耗，導(dǎo)致抵抗力以及免疫力不斷下降，引起機體代謝紊亂，從而導(dǎo)致胃癌患者BMI指數(shù)持續(xù)下降。提示醫(yī)護(hù)人員在患者入院時做好BMI指數(shù)計算，評估營養(yǎng)情況，早期營養(yǎng)支持性價比高于晚期支持，最終致力于提高患者的治療效果及整體愈后。

3.2.4 血鈣 本研究結(jié)果顯示，血鈣是胃癌患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險的影響因素。周雪等[18]調(diào)查結(jié)果顯示，通過對腫瘤患者血液生化指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)，超過40%的腫瘤患者存在血鈣異常。鈣離子作為第二信使參與早期凋亡信號的傳遞，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性被破壞，可直接引起線粒體釋放凋亡因子。而腫瘤細(xì)胞無限增殖將改變細(xì)胞膜受體和離子通道功能的超敏性。細(xì)胞分裂原誘導(dǎo)鈣離子內(nèi)流，阻止細(xì)胞生長，血鈣不足使鈣離子流動減少，細(xì)胞生長減慢。鈣作為維持人體內(nèi)平衡所必須的膳食元素，攝入量的改變與疾病風(fēng)險有關(guān)，目前關(guān)于血鈣和胃癌營養(yǎng)風(fēng)險相關(guān)性的文章甚少，僅有較少的研究探討血鈣和胃癌發(fā)生的風(fēng)險[19-20]。今后補充鈣對于胃癌的影響還有待進(jìn)一步研究，為糾正患者營養(yǎng)不良提供更多的理論依據(jù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者住院期間做好血鈣的監(jiān)測，詳細(xì)了解患者營養(yǎng)狀況，制定個體化營養(yǎng)方案。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，胃癌根治術(shù)患者普遍存在營養(yǎng)不良，年齡、白蛋白水平、BMI指數(shù)、血鈣是其主要的影響因素。營養(yǎng)不良是可以動態(tài)評估和監(jiān)測的指標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提供有針對性的營養(yǎng)支持，做好知識宣教。本研究將血鈣作為一項變量納入營養(yǎng)不良影響因素分析，以引起醫(yī)護(hù)人員的重視，豐富相關(guān)研究結(jié)果。探討胃癌根治術(shù)患者營養(yǎng)不良的影響因素，并據(jù)此提出護(hù)理對策，對改善患者臨床結(jié)局具有重要的意義。本研究尚存在以下不足：本研究僅在一家三甲醫(yī)院收集了資料，樣本量小，各地患者營養(yǎng)狀況可能存在差異，今后的研究可以開展多中心大樣本量的研究，以提供更多的科學(xué)依據(jù)。