邢寅雪 王靜 范志亮 尹曉茜 欒紹群

邢臺(tái)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河北省邢臺(tái)市 054000

病毒性腦膜炎是由各種病毒感染引起軟腦膜彌漫性炎癥之后出現(xiàn)的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、頭痛等，可伴有惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙及癲癇發(fā)作，部分患者查體可發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征。腦膜炎的初步評(píng)判是通過(guò)腦膜刺激征如頸部抵抗、Brudzinski 征或Kering 征來(lái)進(jìn)行評(píng)估[1]。但臨床工作中，輕癥表現(xiàn)的病毒性腦膜炎患者常常神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，腦膜刺激征常為陰性，患者通常僅有急性出現(xiàn)的頭痛癥狀，甚至部分患者發(fā)熱伴隨癥狀或前驅(qū)感染史亦不典型，這給臨床診斷及鑒別診斷帶來(lái)了困難。腦電圖可以反應(yīng)皮層腦電活動(dòng)的異常，目前臨床用于輔助檢查病毒性腦膜炎患者是否存在腦功能異常。本研究對(duì)輕癥病毒性腦膜炎患者進(jìn)行2小時(shí)腦電圖監(jiān)測(cè)及腰椎穿刺，探討腦電圖監(jiān)測(cè)對(duì)輕癥病毒性腦膜炎的輔助診斷價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選取邢臺(tái)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2022 年1 月至2023 年1 月輕癥病毒性腦膜炎表現(xiàn)的53 例患者資料進(jìn)行回顧性研究，其中男25 例，女28 例，年齡17～67 歲。患者就診時(shí)主要表現(xiàn)為頭痛不適，病程6 h～15 d，其中有1 例患者于頭痛、發(fā)熱7 天后出現(xiàn)精神反應(yīng)異常表現(xiàn)，其余均以頭痛為主要表現(xiàn)。53例患者中28 例伴有發(fā)熱，25 例不伴有發(fā)熱，但存在前驅(qū)感染史或咽痛、咳嗽等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者以近期急性出現(xiàn)頭痛為主要表現(xiàn)，可伴有惡心、嘔吐；②伴有發(fā)熱或頭痛癥狀前存在可追溯的腹瀉、感冒等病毒感染史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有意識(shí)障礙及抽搐發(fā)作的重癥表現(xiàn)的患者；②排除持續(xù)慢性頭痛、偏頭痛發(fā)作及緊張性頭痛患者；③高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱內(nèi)占位等相關(guān)因素所致頭痛者；④腦梗死、發(fā)育異常、內(nèi)環(huán)境紊亂等相關(guān)因素所致腦電圖異常的可能；⑤迅速進(jìn)展加重的細(xì)菌性腦膜炎表現(xiàn)者；⑥慢性及亞急性病程表現(xiàn)考慮結(jié)核性腦膜炎的患者。

二、研究方法

所有患者均采用10-20 腦電電極系統(tǒng)安放頭皮電極并進(jìn)行腦電圖記錄，安放電極后對(duì)患者進(jìn)行睜閉眼反應(yīng)測(cè)試、過(guò)度換氣誘發(fā)試驗(yàn)后持續(xù)記錄2 h。以雙極、參考和平均導(dǎo)聯(lián)讀取數(shù)字腦電圖，低頻濾波設(shè)置在1 Hz，高頻濾波設(shè)置在70 Hz，并以10μV/mm的靈敏度和30 mm/s的時(shí)間分辨率進(jìn)行閱圖。參照《臨床腦電圖學(xué)》第2 版[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)判定腦電圖閱讀結(jié)果，根據(jù)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)將成人腦電圖背景異常分為正常范圍腦電圖、界線性腦電圖、輕度異常腦電圖、中度異常腦電圖及重度異常腦電圖，記錄讀圖后的判定結(jié)果，統(tǒng)計(jì)時(shí)將界線性腦電圖納入異常腦電圖范圍統(tǒng)計(jì)腦電圖異常結(jié)果檢出率。

所有患者行腰椎穿刺檢查，記錄患者的腦脊液壓力及腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)化驗(yàn)結(jié)果。

觀察患者2 小時(shí)腦電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果，腰穿檢查結(jié)果、頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果以及抗病毒治療后預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（Q1,Q3）表示；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，采用檢驗(yàn)。P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、頭顱影像學(xué)結(jié)果

所有患者進(jìn)行了頭顱CT 檢查，均未見(jiàn)異常。45 例患者進(jìn)行了頭顱MRI 檢查，其中36 例患者頭顱MRI 檢查結(jié)果正常，9 例存在點(diǎn)狀的缺血性異常信號(hào)，與頭痛表現(xiàn)無(wú)關(guān)。

二、腦電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果

53 例患者中，腦電圖正常25 例，異常28 例，異常率52.8%。界線性異常腦電圖3 例，表現(xiàn)為背景中β 快波增多。24 例輕度異常腦電圖中5 例表現(xiàn)為背景枕區(qū)α 節(jié)律減慢至8 Hz 且調(diào)節(jié)、調(diào)幅欠佳；19 例表現(xiàn)為背景節(jié)律中夾雜較多的θ 慢波，分布于全導(dǎo)或額區(qū)為著。1 例中度異常腦電圖表現(xiàn)為后頭部為著的θ 慢波增多并混有稍多的δ 慢波。

三、腰椎穿刺術(shù)結(jié)果分析

患者腦脊液壓力波動(dòng)于105～300 mmH2O 之間（1 mmH2O=0.0098 kPa），中位腦脊液壓力170（135,200）mmH2O，其中腦脊液壓力升高（>200 mmH2O）者18 例，占比34.0%。腦脊液常規(guī)化驗(yàn)顯示白細(xì)胞升高16 例，異常率30.2%；腦脊液生化主要表現(xiàn)為腦脊液蛋白輕度升高，其中檢出異常者14例，占比26.4%；腦脊液細(xì)胞學(xué)鏡下檢查異常主要表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞升高為主，部分患者伴有激活的單核細(xì)胞或少量中性粒細(xì)胞升高，檢出異常者17 例，異常檢出率為32.1%。其中任一項(xiàng)腰穿檢查結(jié)果異常均記為腰穿結(jié)果異常，異常率為56.6%。

四、腦電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果與腰穿結(jié)果比較

腦電圖異常率與腦脊液總體異常率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（52.8% 比56.6%，P>0.05），但腦電圖異常率均高于腦脊液常規(guī)（30.2%）及細(xì)胞學(xué)（32.1%）異常率（P<0.05）。

五、患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況

53 例患者中，43 例患者經(jīng)足療程抗病毒治療后頭痛癥狀消失，10 例患者頭痛癥狀明顯減輕緩解。1 個(gè)月后隨訪，無(wú)患者存在后遺癥狀，均預(yù)后良好。

討 論

一項(xiàng)系統(tǒng)綜述提示震動(dòng)時(shí)頭痛加重可能為腦膜炎刺激征的一種表現(xiàn)，該測(cè)試的綜合敏感性和特異性分別為65.3%和70.4%[3]。但該項(xiàng)檢查主要來(lái)源于患者的癥狀描述，受患者主觀疼痛耐受能力等因素干擾較多，因此震動(dòng)時(shí)頭痛這一主訴癥狀對(duì)輕癥病毒性腦膜炎患者的輔助診斷證據(jù)有限。我們需要更多客觀的輔助檢查結(jié)果篩查僅有頭痛表現(xiàn)的輕癥病毒性腦膜炎患者的異常，進(jìn)而輔助支持病毒性腦膜炎的臨床診斷。頭顱CT 檢查對(duì)腦出血的鑒別診斷具有優(yōu)勢(shì)，頭顱MRI 檢查可以篩查腦實(shí)質(zhì)的異常信號(hào)改變，但均對(duì)于病毒性腦膜炎的輔助診斷價(jià)值不高。

當(dāng)可疑存在病毒性腦膜炎時(shí)，腰椎穿刺被認(rèn)為是常規(guī)的輔助檢查操作[4]。病毒性腦膜炎患者的腦脊液壓力正常或輕度升高，常規(guī)化驗(yàn)多顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高，多在 100 個(gè)細(xì)胞/μL 之內(nèi)，淋巴細(xì)胞比例多大于80%[5]。腦脊液生化葡萄糖和蛋白質(zhì)通常處于正常水平[6]。腦脊液細(xì)胞學(xué)多表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞增多為主，早期可合并中性粒細(xì)胞及激活的單核細(xì)胞增多[7]。腰椎穿刺輔助診斷病毒性腦膜炎的診斷價(jià)值較高，但該項(xiàng)檢查系有創(chuàng)操作，患者接受度較低，很難廣泛開(kāi)展。并且在輕癥病毒性腦膜炎患者起病初期該項(xiàng)檢查結(jié)果常不典型，可僅出現(xiàn)其中一項(xiàng)結(jié)果異常，甚至無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。紀(jì)冰等[8]研究指出腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查在疾病識(shí)別能力、特異性發(fā)現(xiàn)和誤判方面明顯優(yōu)于腦脊液常規(guī)檢查，而腦脊液常規(guī)檢查在檢驗(yàn)速度和成本方面也有著自己獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)。本研究回顧性分析了53 例輕癥病毒性腦膜炎患者的腰椎穿刺結(jié)果，腦脊液常規(guī)及細(xì)胞學(xué)異常檢出率大致相似，分別為30.2%和32.1%，腦脊液生化異常的檢出率相對(duì)較低，多數(shù)患者大致正常。約有34.0%的患者存在腦脊液壓力升高。在腰椎穿刺術(shù)相關(guān)的各項(xiàng)檢查中，輕癥病毒性腦膜炎患者所表現(xiàn)的異常不盡相同，可表現(xiàn)為單一一項(xiàng)或多項(xiàng)異常，單項(xiàng)腦脊液檢查指標(biāo)的異常率明顯低于綜合分析結(jié)果，總體異常檢出率為56.6%，與劉娟[9]研究結(jié)果相近。腦脊液壓力檢測(cè)、腦脊液常規(guī)、生化及細(xì)胞學(xué)形態(tài)鏡下檢查在腰椎穿刺分析中缺一不可。

相較于有創(chuàng)的腰椎穿刺術(shù)檢查，患者更希望先進(jìn)行無(wú)創(chuàng)的檢查進(jìn)行輔助診斷，頭顱影像學(xué)檢查對(duì)病毒性腦膜炎患者的輔助診斷價(jià)值較低。本研究中頭顱CT 均未發(fā)現(xiàn)異常，頭顱MRI 僅有16.9%的患者發(fā)現(xiàn)異常，但表現(xiàn)為缺血性病灶，無(wú)法解釋與頭痛表現(xiàn)的相關(guān)性。當(dāng)存在腦膜炎時(shí)，腦組織皮層電活動(dòng)會(huì)受到影響。腦電圖可以記錄大腦皮層神經(jīng)元電活動(dòng)，反映大腦功能狀態(tài)，敏感性較高。如臨床病史采集及輔助檢查已排除缺氧、嚴(yán)重代謝性疾病及其它器質(zhì)性腦損傷病變，腦電圖異?？勺鳛椴《拘阅X炎早期診斷的一個(gè)重要指標(biāo)[10]。

既往研究報(bào)道病毒性腦膜炎患者可存在大腦皮層受累，合并出現(xiàn)輕度腦電圖異常，損害程度較輕且為一過(guò)性，2 周后恢復(fù)正常[11]。王瑞金等[12]分析了62 例病毒性腦膜炎患者的腦電圖結(jié)果，提示52%的患者存在腦電圖異常，主要表現(xiàn)為局部或散在慢波增多。本研究均為輕癥患者，以頭痛為主要表現(xiàn)，僅有1 例患者合并存在短暫的精神行為異常，所有患者均無(wú)抽搐發(fā)作及意識(shí)障礙等嚴(yán)重表現(xiàn)。研究顯示與常規(guī)腦電圖比較，較長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)態(tài)腦電圖可提高病毒性腦炎的診斷率[13]。本研究患者進(jìn)行的2 小時(shí)腦電圖監(jiān)測(cè)，腦電圖異常檢出率為52.8%，多為輕度異常，主要表現(xiàn)為前頭部為著的θ 慢波增多，少部分患者表現(xiàn)為枕區(qū)α 節(jié)律減慢。

與腰穿結(jié)果比較，雖然腦電圖異常檢出率略低，但二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于病毒性腦膜炎患者的輔助檢查，臨床工作中多關(guān)注于腦脊液常規(guī)化驗(yàn)及細(xì)胞學(xué)檢查，單獨(dú)與這兩項(xiàng)化驗(yàn)比較，其異常檢出率均顯著低于2 小時(shí)腦電圖異常率。2 小時(shí)腦電圖檢查在捕捉病毒性腦膜炎患者的皮層腦功能異常方面具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)異常患者的檢出能力不低于腰椎穿刺術(shù)檢查，這為通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的腦電圖監(jiān)測(cè)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)篩查病毒性腦膜炎患者提供了有力的證據(jù)支持。但臨床工作中仍需要通過(guò)詳細(xì)病史詢問(wèn)及多項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合輔助診斷，降低漏診率，提高診療效率。