鞏維同

肝病于犬貓屬于常見疾病，種類多樣，病因復(fù)雜，有感染因素、寄生蟲因素、創(chuàng)傷因素、腫瘤因素等，患肝病的犬貓經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)食欲不振、嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀。其中，肝臟腫瘤是這些臨床癥狀的鑒別診斷之一。

一、基本資料

（一）病例信息

標(biāo)準(zhǔn)貴賓犬，名字“Wendy”，母犬（已絕育），年齡8 歲，體重6.2kg，驅(qū)蟲全，疫苗全。

（二）病史

來我院初診1周前因?yàn)閲I吐、食欲變差、消瘦，在其他醫(yī)院就診，按照胰腺炎治療，輸液3 天后，食欲恢復(fù)一些，嘔吐減輕但癥狀沒有消失，遂轉(zhuǎn)至我所在的醫(yī)院。

二、臨床檢查

精神狀況尚好，BCS：3（9），黏膜顏色 粉 色，CRT：＜2s，P：126 次/min，T：39.1℃，R：24 次/min，腹部觸診：前腹部輕度不適（有反抗行為），左腎形狀不規(guī)則，其他未見明顯異常。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）血常規(guī)（見表1）

表1

（二）血液生化（見表2）

表2

（三）尿檢

1. 尿常規(guī)（見表3）

表3

2. 尿沉渣

鏡下見：移行上皮細(xì)胞++，小圓上皮細(xì)胞+，紅細(xì)胞+，白細(xì)胞+，球菌+。

（四）影像學(xué)檢查

1. 超聲檢查（影像資料略）

超聲下見右腎長徑約4.5cm，被膜較光滑，皮質(zhì)髓質(zhì)界限清晰，回聲正常，腎盂輪廓清晰；左腎長徑約5.4cm，在腎門的位置與一腫塊相連，腫塊與腎臟的分界欠清晰，腫塊的大小約為7.2cm×4.5cm，回聲不均，但是總體回聲強(qiáng)于腎臟皮質(zhì)。

肝臟左葉回聲正常，邊緣稍有鈍圓。膽囊壁厚度正常，內(nèi)部無回聲。肝臟右葉明顯增大，回聲不均質(zhì)，失去正常肝臟內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)，但是未見明顯團(tuán)塊。

胰腺回聲正常，胰管及胰十二指腸靜脈回聲正常。胰腺周圍脂肪回聲正常。

其他器官未見異常。

2. X 光檢查

拍攝X 光的目的主要在于篩查胸腔是否存在團(tuán)塊效應(yīng)（考慮可能的腫瘤轉(zhuǎn)移），結(jié)果：X 光胸片未見明顯異常。

3. 初步診斷

左腎大腫塊，肝臟（尤其是右葉）明顯腫大，疑似腫塊，懷疑肝臟腫瘤以及腎臟腫瘤。經(jīng)與主人商議，主人拒絕了FNA、內(nèi)鏡活檢等方式，選擇直接開腹探查。

四、處置

（一）開腹探查

以平衡復(fù)合麻醉方式麻醉，從劍狀軟骨后開始切開皮膚至臍孔下4cm，腹中線打開腹腔，用腹腔擴(kuò)創(chuàng)器結(jié)合大的無菌紗布牽開創(chuàng)口并隔開大網(wǎng)膜和腸道，暴露術(shù)野，術(shù)中見到肝臟右葉有一大一小兩個(gè)團(tuán)塊，大的直徑約5cm，小的直徑約2cm，與正常肝葉的界限欠清晰，其他肝葉暫時(shí)未見異常；左腎腎盂與一個(gè)大的腫塊連接，質(zhì)硬，與周圍結(jié)締組織以及腸系膜均有粘連。經(jīng)與主人溝通，主人同意直接摘除左腎并左腎腫塊，摘除肝臟右葉并兩個(gè)腫塊。術(shù)中做好無菌，做好止血，盡力切除干凈。手術(shù)順利，常規(guī)閉合腹腔。切除的腫塊送檢做組織病理學(xué)診斷。

（二）術(shù)后輸液

由于每日血常規(guī)監(jiān)測未見異常，生化監(jiān)測未見腎功能惡化跡象，故而輸液目的以補(bǔ)充體液和電解質(zhì)、輸入術(shù)后預(yù)防性抗生素以及對癥支持治療為主，并開始使用金盾的苷樂寧，1 片/次，BID，PO。經(jīng)過7 天的治療，該犬精神狀態(tài)和食欲均恢復(fù)正常且良好。經(jīng)復(fù)查，生化結(jié)果顯示為正常（見表4）。出院，繼續(xù)服用苷樂寧。

表4

（三）病理報(bào)告結(jié)果

肝臟和腎臟的結(jié)果相同，病理學(xué)家給出的結(jié)果是“梭形細(xì)胞腫瘤”，考慮炎性肌纖維母細(xì)胞瘤。

五、最終診斷

肝臟以及腎臟的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，肝細(xì)胞損傷。

六、后續(xù)治療

（一）維持

根據(jù)病理報(bào)告結(jié)果，建議主人考慮結(jié)合化療、口服保肝藥等綜合治療方式，主人與家人商議后，決定不化療，只使用保守的方式吃藥維持治療。但是該腫瘤屬于惡性腫瘤，有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能。

（二）復(fù)診

1. 基本情況

4 個(gè)月后（初診后的3 個(gè)半月主訴一直狀態(tài)較好，一直口服苷樂寧沒有停藥）來醫(yī)院復(fù)診，主訴10天前開始感覺肚子慢慢變大，但是精神和食欲都是正常的，這幾天偶爾咳嗽。臨床檢查：聽診心音未見明顯異常，肺部呼吸音輕度增粗，T：38.6，P：120 次/min，R：30 次/min。腹部較脹滿，叩診有濁音。

2. 實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血常規(guī)（見表5）

表5

（2）血液生化（見表6）

表6

（3）影像學(xué)檢查

超聲顯示腹腔內(nèi)DH、CC 位置均有無回聲至低回聲液體，CC 位置較多；右側(cè)腎臟回聲以及大小未見異常，摘除的左腎部位以及周圍軟組織均未見明顯異常；肝臟在膽囊右側(cè)有新的近似圓形病灶，混合回聲，大小約為3cm×3cm 左右，膽囊結(jié)構(gòu)以及胰腺未見異常。

（4）X 光檢查

右側(cè)位以及腹背位投照，尤其是腹背位可見，在左右兩側(cè)肺野均有明顯的不透明度升高的間質(zhì)型病灶。在右側(cè)肺后葉前部以及中間葉外側(cè)靠近胸壁，均有邊緣偏模糊的圓形不透明度較高的病灶，疑似腫瘤轉(zhuǎn)移。

3. 初步診斷

疑似腫瘤復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移至胸腔，告知主人后主人決定不再做進(jìn)一步確診，直接放棄治療。

七、討論

這是一例貴賓犬肝臟和腎臟炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的病例，肝臟的腫瘤導(dǎo)致了肝細(xì)胞的損傷，患犬表現(xiàn)出相應(yīng)的消化道癥狀包括嘔吐、食欲減退、消瘦等。對于這樣的病例，我們一定要謹(jǐn)慎處理，很容易在初診時(shí)錯(cuò)誤的按照胃腸炎等常見問題處置，因此容易導(dǎo)致誤診、漏診和耽誤治療。該犬從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診過來，對于嘔吐和食欲減退等消化道癥狀治療后只有減輕沒有消失，并且該犬在一段時(shí)間內(nèi)變得越來越瘦，這些都說明我們需要進(jìn)一步探究出現(xiàn)這些臨床癥狀是否有其他的原因，從生化的檢查指標(biāo)上看，肝臟的指標(biāo)升高，結(jié)合消瘦，我們有如下鑒別診斷列表：肝細(xì)胞損傷、肝炎、腫瘤、膽囊炎、膽囊黏液囊腫等，提示我們需要進(jìn)一步結(jié)合其他檢查比如影像檢查來排除相應(yīng)的疾病，該病例的影像結(jié)果尤其是超聲結(jié)果可以明顯提示我們其肝臟和腎臟有腫塊發(fā)生，這里還需要說明的是，臨床檢查也很重要，腹部的觸診發(fā)現(xiàn)前腹部有痛感，腎臟外形輪廓異常均為超聲檢查做了指導(dǎo)。另外由于生化中腎臟指標(biāo)未見異常，如果腎臟的腫瘤比較小，就更容易被忽略，所以提示我們給這樣的病例做超聲檢查時(shí)要更仔細(xì)。

肝臟和腎臟的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤比較罕見。該病例中，腫瘤組織學(xué)形態(tài)為梭形細(xì)胞并呈束狀排列，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)比較豐富，細(xì)胞核呈短梭形，細(xì)胞間可以見到散在的或聚集成巢的淋巴細(xì)胞浸潤。炎性肌纖維母細(xì)胞瘤是一種間質(zhì)性軟組織腫瘤，屬于低度惡性腫瘤，可能復(fù)發(fā)，極少數(shù)會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。臨床上主要采用手術(shù)切除，可以考慮輔助化療。不過該腫瘤在犬身上比較罕見。在人類，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤也屬于罕見腫瘤，而且人類對于該腫瘤的治療，尤其是化療方面，也還處在研究階段。對于犬貓，也可能會(huì)發(fā)生炎性肌纖維母細(xì)胞瘤。但是對于肝臟腫瘤，最常發(fā)生的不是間質(zhì)性的腫瘤，而是肝細(xì)胞瘤，這個(gè)比例占到了肝臟腫瘤犬的50%以上。該病例在肝臟和腎臟均發(fā)生了該類腫瘤，但是不能確定原發(fā)位置。同時(shí)猜測該犬可能在剖腹探查時(shí)已經(jīng)有腫瘤的胸腔轉(zhuǎn)移，因?yàn)樾厍粁 光片并不能百分百的排除有轉(zhuǎn)移病灶，一般當(dāng)結(jié)節(jié)小于1cm 時(shí)，可能就不會(huì)被發(fā)覺，而且該病例于治療后近4 個(gè)月便發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，屬于復(fù)發(fā)較快的情況。

資料顯示：肝臟腫瘤總體來講對全身化療的反應(yīng)很差，而放射治療很少用于肝臟腫瘤的治療。炎性肌纖維母細(xì)胞瘤在人類建議首選手術(shù)切除的方式，該病例在剖腹探查之后直接行手術(shù)切除腫瘤，當(dāng)時(shí)已經(jīng)將肉眼可見的腫瘤全部摘除，但是近4 個(gè)月后，肝臟腫瘤復(fù)發(fā)，所以該類腫瘤預(yù)計(jì)切除的范圍和切除的方式仍然有待進(jìn)一步研究。該病例為“炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的手術(shù)切除治療”提供了一部分有價(jià)值的信息。