黃靈芝

（浙江特殊教育職業(yè)學(xué)院 康復(fù)技術(shù)系，浙江 杭州 310000）

引言

推拿學(xué)是一門側(cè)重臨床經(jīng)驗(yàn)、實(shí)用性很強(qiáng)的學(xué)科，理、法、方、技四個(gè)方面相輔相成，尤其注重實(shí)踐技能［1］。而臨床思維和應(yīng)用能力的培養(yǎng)只有在實(shí)踐中才能得以充分鍛煉，學(xué)生若不參與疾病診療的全過程，則不能得其精妙。本文探討了推拿臨床實(shí)踐教學(xué)中視障生臨床思維和應(yīng)用能力培養(yǎng)的構(gòu)建途徑，以期為視障推拿人才培養(yǎng)質(zhì)量的提升提供參考。

一、視障生推拿臨床思維和應(yīng)用能力培養(yǎng)的意義

臨床思維和應(yīng)用能力的培養(yǎng)是提升推拿專業(yè)能力的關(guān)鍵。臨床思維是利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識對臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程［2］。推拿臨床病癥復(fù)雜多樣、病程多變，良好的臨床思維既是疾病診治的基礎(chǔ)，也是培養(yǎng)推拿師分析問題、解決問題及獨(dú)立工作能力的關(guān)鍵。應(yīng)用能力是指掌握中西醫(yī)理論知識和診療技能，并應(yīng)用推拿方法處理臨床常見疾病的基本能力。推拿治療過程的可變通性大，操作部位、手法及腧穴的選擇全依推拿師而定，但推拿操作需要基于合理的臨床思維，并最終落實(shí)到推拿治療上來。因此，具備臨床思維和應(yīng)用能力是合格推拿師的必備條件。

成為合格的推拿師是視障生提升自身專業(yè)能力的迫切需求。視障群體是我國推拿行業(yè)的重要從業(yè)人員，推拿是視障群體的主要從業(yè)途徑，高等教育中90%以上的視障生均從事推拿行業(yè)。如今由于生活及工作方式導(dǎo)致身體不適的人群日趨增多，使推拿得以廣泛普及?！懊と送颇谩鄙钍艽蟊姷南矏?，同時(shí)大眾對推拿師的素質(zhì)也有了更高的要求。目前，大眾對視障推拿的印象多為常規(guī)保健，對視障推拿師的印象為不太專業(yè)，因不當(dāng)推拿而出現(xiàn)的醫(yī)療事故也常有耳聞。部分視障推拿師僅是按部就班、一成不變的推拿操作，不分析、不思考、不提升是其工作常態(tài)。因此，提升專業(yè)技能，成為合格的推拿師，改變大眾的刻板印象，是視障生職業(yè)發(fā)展的迫切需求。對“會(huì)思考的推拿師”的培養(yǎng)應(yīng)從學(xué)校教育階段開始，抓住關(guān)鍵的臨床實(shí)踐教學(xué)契機(jī)，進(jìn)行科學(xué)的臨床思維訓(xùn)練，提升視障生的推拿臨床應(yīng)用能力。

二、視障生臨床思維和應(yīng)用能力培養(yǎng)面臨的困境

（一）學(xué)生層面

思想懈怠僵化，主動(dòng)思考及運(yùn)用知識的能力偏弱。視力障礙殘疾人在意志特征方面常表現(xiàn)為依賴性和不果斷性［3］，且大部分視障生自小在盲校學(xué)習(xí)和生活，便利的無障礙環(huán)境、教師慢節(jié)奏的教學(xué)使學(xué)生養(yǎng)成了被動(dòng)接受的學(xué)習(xí)方式，主動(dòng)思考和求知意識淡薄，因而出現(xiàn)了思考問題簡單化、思維片面化和處理問題印象化的現(xiàn)象。對于臨床上出現(xiàn)的問題，無法靈活運(yùn)用所學(xué)知識進(jìn)行分析，無法對臨床資料進(jìn)行綜合且有邏輯的分析、歸納、總結(jié)，難以綜合判斷。若無帶教教師合理引導(dǎo)，學(xué)生在思想上會(huì)進(jìn)一步懈怠，僅把實(shí)踐活動(dòng)當(dāng)作基本任務(wù)，不主動(dòng)求知，刻板地完成臨床工作，泛泛進(jìn)行推拿手法操作。偶爾受到督促主動(dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)生也是更傾向于學(xué)習(xí)教師有效的“絕招”，指望學(xué)會(huì)后能“一招鮮，吃遍天”，達(dá)到立竿見影的治療效果。

臨床技能訓(xùn)練不足，診療思路不清晰。病歷書寫和體格檢查是推拿科關(guān)鍵的臨床技能，但視障生在這方面的訓(xùn)練顯然不足。一些學(xué)?；蜥t(yī)院因?qū)W生存在視力障礙，難以及時(shí)跟進(jìn)診療流程，就不進(jìn)行病歷書寫的鍛煉，這極大地影響了視障生思維的建立。加之學(xué)生對體格檢查一知半解、基本操作不規(guī)范等，無法按照醫(yī)學(xué)邏輯跟進(jìn)疾病的發(fā)生發(fā)展，從而無法作出診斷和鑒別診斷。此外，視障生接觸社會(huì)的機(jī)會(huì)相對較少，在人際交往及溝通方面尚有不足。在臨床實(shí)踐中，因自卑等原因與患者溝通不到位，導(dǎo)致患者不信任，學(xué)生自信心也受挫，這也不利于病史采集和建立完善的診療思路。

（二）帶教層面

教學(xué)方法保守，教學(xué)效果不佳。臨床帶教教師多是“一帶多”對學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)還承擔(dān)科研、醫(yī)療等重任，三重任務(wù)工作繁忙，導(dǎo)致在臨床中出現(xiàn)了帶教教師少而學(xué)生多、備課時(shí)間少而臨床工作多等情況。在此種情況下，教師沒有多余的時(shí)間和精力進(jìn)行教學(xué)研究，一般采用傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)，如講授法、PBL教學(xué)法、示范法等，表現(xiàn)為在臨床上結(jié)合理論知識講解病例表現(xiàn)，以及側(cè)重推拿手法的演示及指導(dǎo)。而更深層次的探究，如如何正確進(jìn)行相似疾病的診斷與鑒別診斷、如何靈活運(yùn)用手法進(jìn)行有效治療、如何進(jìn)行醫(yī)患溝通等則較少提及，提到的內(nèi)容也多為零散、未成體系的知識點(diǎn)，學(xué)生難以有效記憶和掌握。這種教學(xué)方法容易導(dǎo)致學(xué)生思維模式固化，對疾病的診療形成思維定式，不利于臨床思維的養(yǎng)成。

教學(xué)設(shè)計(jì)單薄，針對性不強(qiáng)。部分帶教教師的臨床實(shí)踐教學(xué)停留在即興的“床邊現(xiàn)場指導(dǎo)”上，未根據(jù)學(xué)生的需求進(jìn)行系統(tǒng)的教學(xué)設(shè)計(jì)，教學(xué)過程也未能形成閉環(huán)，不利于學(xué)生能力的培養(yǎng)。如針對視障生易依賴、主動(dòng)思考偏弱、強(qiáng)觸聽弱視力、理論薄弱手法扎實(shí)等學(xué)情特點(diǎn)，大部分帶教教師未對其進(jìn)行有效分析后再進(jìn)行針對性教學(xué)，這不利于視障生臨床思維和應(yīng)用能力的培養(yǎng)。此外，推拿臨床思維和應(yīng)用能力的培養(yǎng)是長期累積的過程，而教師的教學(xué)計(jì)劃大多沒有按照其規(guī)律進(jìn)行有層次的設(shè)計(jì)，做好科學(xué)的教學(xué)計(jì)劃，組織合適的教學(xué)流程，導(dǎo)致學(xué)生難以建立邏輯體系。門診帶教的規(guī)范及質(zhì)量也是當(dāng)前臨床實(shí)踐教育不可回避的問題。

三、視障生推拿臨床思維應(yīng)用能力及培養(yǎng)途徑構(gòu)建

（一）打破僵化思想，樹立正確思維，指導(dǎo)手法應(yīng)用

《醫(yī)宗金鑒》有云：“一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。這些說明手法的操作要基于患者和疾病的特點(diǎn)進(jìn)行，即要基于正確的臨床思維。如前所述，視障生主動(dòng)思考能力偏弱，思想易僵化懈怠。在進(jìn)行了一段時(shí)間的臨床實(shí)踐后，學(xué)生具備了一定的基本功，診療了諸多常見病患者，這時(shí)思想往往會(huì)松懈，臨床診斷多有慣性思維，也習(xí)慣用同樣的推拿套路治療同一類病人。這與中醫(yī)推按“辨證論治”的思想相悖：同一種疾病，根據(jù)患者的年齡、性別、病史等，手法輕重、時(shí)長等均有所不同，這點(diǎn)易被學(xué)生所忽略。這就要求帶教教師時(shí)刻提醒學(xué)生，多結(jié)合臨床病例，打破固化觀念，讓學(xué)生謹(jǐn)記先認(rèn)清疾病本質(zhì)后再進(jìn)行推拿治療的道理。

在掌握了推拿基本功后，部分學(xué)生的實(shí)踐目的變成了從帶教教師處學(xué)習(xí)到高難度的操作技巧和立竿見影的操作方法，以達(dá)到炫技的目的。在推拿手法中，扳法最受學(xué)生的追捧，但扳法有其嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證，操作前提是須對疾病做出嚴(yán)謹(jǐn)診斷，同時(shí)對施術(shù)者的要求也較高。如胸椎小關(guān)節(jié)紊亂，明確定位后施以胸椎定位扳法則癥狀即刻消失，施術(shù)過程中的彈響也常被當(dāng)作復(fù)位象征。因此，部分學(xué)生熱衷盲目嘗試，刻意追求彈響，卻因難以精準(zhǔn)定位或扳法施術(shù)錯(cuò)誤而引起不良后果。所以在指導(dǎo)學(xué)生臨床實(shí)踐時(shí)，要注重糾正學(xué)生的觀念，強(qiáng)調(diào)手法合理有效，疾病的治療要基于正確的臨床思維。

（二）訓(xùn)練臨床技能，建立醫(yī)學(xué)邏輯，明晰診療思路

臨床思維與其他科學(xué)活動(dòng)一樣，為了保證思維的正確性和有效性，醫(yī)生的診療決策和臨床思維不能違反邏輯規(guī)律［4］。而遵循基本的醫(yī)學(xué)邏輯，應(yīng)從門診病歷采集開始，這也是診治疾病的前提?？紤]視障生的實(shí)際情況，在門診完成初診病人的病歷書寫有一定的困難，但不能因此放松對學(xué)生病史采集的要求，這不僅是簡單地記錄病歷，還是建立學(xué)生臨床思維的關(guān)鍵?？梢砸髮W(xué)生在推拿治療過程中與患者進(jìn)行溝通及互動(dòng)，完善病史采集。同時(shí)，在病史采集中可以充分進(jìn)行缺陷補(bǔ)償教學(xué)。視障生的聽覺及觸覺敏銳，因此可強(qiáng)化學(xué)生以問代答的能力，發(fā)揮學(xué)生觸覺敏銳的特長進(jìn)行體格檢查。在問診中，要依據(jù)主訴和現(xiàn)病史的內(nèi)容要求，沿著醫(yī)者的思維進(jìn)行有效提問。在體格檢查中，注重辨別壓痛點(diǎn)、條索狀物、活動(dòng)度等，配合輔助檢查，做出診斷和相關(guān)疾病的鑒別診斷。

為了保證學(xué)生通過病史采集建立臨床思維，帶教教師在臨床實(shí)踐指導(dǎo)中，應(yīng)以臨床癥狀為基礎(chǔ)，按照臨床癥狀—問診—體格檢查—輔助檢查—病史小結(jié)—初步診斷—鑒別診斷—診療計(jì)劃—小結(jié)及評語的基本流程，為學(xué)生構(gòu)建基于臨床癥狀的、系統(tǒng)化的診療邏輯［5］。學(xué)生的病史采集及推拿治療以此為指導(dǎo)進(jìn)行，得以鍛煉其臨床思維及應(yīng)用能力。

（三）創(chuàng)新教學(xué)方法，實(shí)施三維教學(xué)模式

目前，CBL—PBL—SP三維教學(xué)模式是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育較為常用的新型教學(xué)模式［6］。這種教學(xué)模式可以較好地解決學(xué)生理論與實(shí)踐脫節(jié)、在臨床上無法靈活運(yùn)用知識解決問題、缺少創(chuàng)新等問題，尤其適合視障生的學(xué)情特點(diǎn)。具體的CBL—PBL—SP三維教學(xué)模式實(shí)施如下：按4～6人一組的標(biāo)準(zhǔn)對學(xué)生進(jìn)行分組，分組時(shí)注意視障生視弱與全盲的合理搭配（視弱和全盲學(xué)生的比例3∶1 為宜），學(xué)生以小組為單位完成任務(wù)。（1）CBL創(chuàng)設(shè)情境。帶教教師在病人中選取典型病例，如頸椎病、腰椎間盤突出、肩周炎等。每組學(xué)生對本組病人進(jìn)行問診、查體，并討論診斷及鑒別診斷結(jié)果、診斷依據(jù)、治療方案、醫(yī)囑，后由小組進(jìn)行匯報(bào)。所有小組匯報(bào)完成后，帶教教師依次給予引導(dǎo)、示范、糾正和點(diǎn)評，協(xié)助學(xué)生整理診療思路。（2）PBL問題啟發(fā)。帶教教師根據(jù)CBL的病例精心設(shè)計(jì)問題（以開放性問題為宜），讓學(xué)生通過文獻(xiàn)檢索、書籍查閱等多種途徑尋求資料，并通過討論給出解答，討論順序需遵循臨床思維邏輯，后由小組進(jìn)行匯報(bào)。帶教教師進(jìn)行補(bǔ)充、總結(jié)及答疑。由此，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和思考的能力，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。（3）SP模擬考核。為了鞏固學(xué)習(xí)效果，在完成上述教學(xué)后，進(jìn)行SP模擬訓(xùn)練及考核。帶教教師提供病例，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生志愿者及教師扮演SP角色。以學(xué)生為主導(dǎo)完成對SP的診療全過程，通過自評、組內(nèi)互評、SP評價(jià)、教師評價(jià)等對學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行綜合評價(jià)，最后由帶教教師進(jìn)行總結(jié)。通過SP模式，以真實(shí)病例為基礎(chǔ)進(jìn)行思維訓(xùn)練，可以培養(yǎng)學(xué)生自主解決和處理臨床問題的能力，還可以提升學(xué)生的溝通能力和職業(yè)素養(yǎng)。

（四）做好教學(xué)設(shè)計(jì)，有效進(jìn)行針對性教學(xué)

1.拓寬認(rèn)知邊界，開展特色病例討論。定期開展特色病例討論可以拓展學(xué)生對專業(yè)的認(rèn)知邊界，這是培養(yǎng)臨床思維能力的關(guān)鍵。特色病例包括典型病例、疑難病例和罕見病例。此外，討論內(nèi)容還包含誤診病例、醫(yī)療差錯(cuò)等，組織學(xué)生進(jìn)行匯報(bào)討論，可以鞏固理論知識，拓展知識面，增加臨床經(jīng)驗(yàn)，并吸取教訓(xùn)，提升臨床應(yīng)用能力。特色病例討論開展如下：每4～6人為一組，根據(jù)學(xué)生臨床實(shí)踐參與診治的病例，每組準(zhǔn)備一個(gè)特色病例。病例的選擇由教師予以指導(dǎo)和把控，確保包含特色病例的不同種類，使討論內(nèi)容立體、有層次。為使病例討論更為高效規(guī)范，各組應(yīng)按照問診、查體、診斷、施術(shù)四個(gè)部分逐一進(jìn)行匯報(bào)。帶教教師對每一階段進(jìn)行分析，對錯(cuò)誤的產(chǎn)生原因進(jìn)行剖析并總結(jié)。這種模式能讓學(xué)生充分體會(huì)醫(yī)生的角色，從醫(yī)者的角度思考問題。通過對特色病例的分析思考，幫助學(xué)生構(gòu)建全面、系統(tǒng)的臨床思辨能力，有助于學(xué)生從錯(cuò)綜復(fù)雜的信息中提煉出反應(yīng)疾病本質(zhì)的關(guān)鍵，作出正確的診斷，并選擇合理的手法進(jìn)行治療。同時(shí)，能從前輩和同學(xué)身上了解到不同的思維方式與臨床經(jīng)驗(yàn)，開闊學(xué)生的眼界，提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。

2.擺脫知識約束，進(jìn)行批判性思維訓(xùn)練。國際醫(yī)學(xué)教育組織將批判性思維定為全球醫(yī)學(xué)教育的七個(gè)基本要求之一，批判性思維越強(qiáng)，對臨床信息的評估、搜集和分析能力就越強(qiáng)。在推拿臨床實(shí)踐中，學(xué)生更多的是模仿和繼承帶教教師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與技能，順著教師的思路進(jìn)行病情分析，幾乎不會(huì)對疾病診斷及推拿操作方法提出質(zhì)疑，這不利于學(xué)生臨床思維的建立，更不利于學(xué)生進(jìn)行獨(dú)立的臨床診療。批判性思維訓(xùn)練的目的在于使學(xué)生建立獨(dú)立的思維和技能。

批判性思維的訓(xùn)練可以通過循環(huán)式步驟來實(shí)現(xiàn)［7］。首先，創(chuàng)設(shè)思考情境，引導(dǎo)學(xué)生思考。在臨床實(shí)踐中，帶教教師可以根據(jù)實(shí)際病例進(jìn)行提問，如疾病的歷史沿革、診斷依據(jù)、治療方案等，讓學(xué)生自主思考，發(fā)現(xiàn)問題，鼓勵(lì)學(xué)生查閱資料、搜集信息，活用中醫(yī)推拿知識和技能。其次，設(shè)置思考角度，引出不同的觀點(diǎn)。如針對疾病推拿手法的選擇、治療穴位的選擇等，鼓勵(lì)學(xué)生提出自己的見解，相互之間進(jìn)行修正與補(bǔ)充。教師在此過程中應(yīng)注意不要簡單地以對和錯(cuò)來評價(jià)學(xué)生，關(guān)鍵在于證據(jù)。最后，引出證據(jù)。教師鼓勵(lì)學(xué)生說明治療方案的原因，并給出相應(yīng)證據(jù)，共同探討方案的合理性。上述步驟循環(huán)實(shí)施，鼓勵(lì)學(xué)生試錯(cuò)，引導(dǎo)學(xué)生反思，不斷探索真理，以此形成可貴的批判品質(zhì)。此外，帶教教師可以通過分享一些誤診的案例，由學(xué)生發(fā)現(xiàn)、批判和修正，激發(fā)學(xué)生的質(zhì)疑精神，形成質(zhì)疑習(xí)慣，養(yǎng)成批判性思維。